据1993年中华肾脏病学会急肾衰专题学术会议统计我国急肾衰6669例患者发病概况，其中男性4492例，女性2177例；年龄中儿童占0．8％，成人小于40岁占50．3％，41～60岁占33．6％，大于60岁占15．3％，平均年龄为33．7岁。按科别分组，内科组4281例占64．2％，外科组2125例占31．9％，妇产科210例占3．1％，儿科组53例占0．8％。内科病因最为常见，其中流行性出血热居占首位，分别占总发病率的18．8％和内科组的29％；药物中毒分别占11％和17．1％；生物毒（青鱼胆中毒、蛇咬伤和毒覃中毒等）分别占9．7％和15．1％；感染分别占7．1％和11％；肾小球疾病分别占10．8％和16．8％。值得指出的是内科病因中发展为多脏器衰竭可高达57％。外科组中，挤压伤、灼伤和其他创伤占急肾衰和外科病因的9．6％和30．2％；胸腹脑外科手术后分别占8％和25％；胆道疾患与胰腺炎分别占3．1％和9．6％。产科组，妊娠子痫分别占1．4％和44．8％；产后急肾衰分别占0．7％和21．4％；流产分别占0．6％和19％；小儿科组中，药物中毒占53．7％，流行性出血热占16．7％，肾小球肾炎占11．1％。6669例急肾衰的死亡率为30．3％，年龄大于60岁死亡率为35．6％。病因与死亡率关系分析，外科组死亡率为53．6％，其中严重创伤、挤压伤、灼伤死亡率为80．5％；内科组死亡率为28．8％，死因以感染为最高；多脏器衰竭占总死亡率21．7％，其中伴有肺衰的死亡率高达91．3％，心衰为67．6％，肝衰46．2％和胃肠道衰竭为44．4％。从并发症与死亡率分析中感染占首位为25．6％，弥漫性血管内凝血和腔道出血占10．3％，电解质紊乱占2．5％，后者以高钾血症和严重酸中毒为常见死因。在2021例死亡病例中因无透析条件或未及时透析而死亡者占10％，一老年组资料，透析组死亡率为33．3％，未能透析组死亡率81．1％。上述资料说明死亡率与年龄、急肾衰病因、脏器衰竭数目、并发症和透析与否等因素密切有关。



　　

　　传统的病因分类将急肾衰分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类。这一分类一直沿用迄今，是由于它对临床的诊断思维有益。



　　（一）肾前性衰竭 肾前性衰竭系指循环血容量真正减少，使肾血流量急骤下降，或心排血量降低导致肾循环不良。临床上，对每一例急肾衰患者都要判断有无肾前性因素，因为肾前性因素可发展为缺血性急性肾小管坏死，亦可加重任何类型实质性急肾衰的程度。在已有实质性急肾衰基础上，若有轻微血容量不足或心排血量降低，可使血肌酐成倍升高。故判断肾前性因素及其程度对实质性急肾衰的治疗及预后估计十分重要。常见病因见表19-3。



　　（二）肾后性衰竭 肾后性衰竭系指各种原因尿路梗阻引起急性梗阻性肾病。约占急肾衰病因的



表19-3　肾前性肾功能衰竭病因



一、急性血容量不足

1．胃肠道丢失体液，如呕吐、腹泻等

2．皮肤失液，如灼伤、大量出汗

3．肾性多尿，如过度利尿、糖尿病、失盐肾病等

4．大量出血

5．体液转移到第三间隙，如胰腺炎、腹膜炎等

二、心排量减少

1．充血性心力衰竭

2．急性心肌梗塞

3．严重快速性心律失常

4．心包填塞

5．手术后低心排量综合征，如心瓣膜换瓣术后

6．急性肺栓塞

三、周围血管扩张

1．感染性休克和过敏性休克

2．麻醉或降压药使用

四、肾血管阻力增加

1．前列腺素抑制剂，如消炎痛等

2．血管收缩药，如去甲肾上腺素等



　　3．5％～8％，其中以输尿管结石梗阻引起者最为常见。由于肾后性衰竭部分病因是可以手术纠治，因此，在诊断急肾衰时必须先排除肾后性因素。常见病因见表19-4。



表19-4　肾后性衰竭常见病因



一、尿路梗阻

1．尿道损伤及炎症水肿、狭窄

2．膀胱肿瘤

3．前列腺肿大

4．功能性神经源性膀胱

二、双侧输尿管梗阻

1．结石

2．血块阻塞

3．肿大淋巴结压迫

4．腹膜后纤维化



　　（三）肾实质性衰竭 实质性急肾衰系指各种肾实质疾病发生不同病理改变的急肾衰。它是急肾衰中最常见的类型。一般分为急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾小球和／或肾小血管病变以及急性肾血管病变等急肾衰四类。确立肾实质性急肾衰诊断后，必须对上述四类不同性质病变进行鉴别诊断，因为不同部位病变、不同病因和不同病理改变，其治疗方法有异。



　　本章重点讨论急肾衰最常见的类型急性肾小管坏死。



　　肾实质性衰竭的常见病因见表19-5。



表19-5　急性肾实质性肾衰竭的常见病因



一、急性肾小球肾炎及小血管炎

1．急性感染后肾小球肾炎

2．急性快速进展性肾小球肾炎

3．肺出血肾炎综合征

4．狼疮性肾炎

5．紫癜性肾炎

6．iga肾炎

7．硬皮病

8．结节性多动脉炎

9．坏死性肉芽肿

10．溶血性尿毒症综合征

11．亚急性细菌性心内膜炎

二、肾血管病变

1．恶性或急进性高血压

2．肾动脉栓塞或血栓形成

3．肾静脉血栓形成

三、急性间质性肾炎

1．药物性

2．感染性

3．代谢性

四、急性肾小管坏死

1．缺血性

2．肾毒性

（1）药物

（2）重金属

（3）生物毒

3．急性溶血

急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。根据发病原因的不同和各自的病理生理特点，病因可分肾前性如失血、休克、严重失水、电解质平衡紊乱，急性循环衰竭等，肾性如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、大面积挤压伤等；肾后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性肾小管坏死最为常见，也最具特征性，而且肾前性衰竭持续发展也会转化为急性肾小管坏死。

一、积极治疗原发病、去除病因。

二、少尿期的治疗①早期可试用血管扩张药物如罂粟碱30－40mg，2次／d，肌注：或酚妥拉明10－20mg，如无效，可用速尿800－1000mg加入5％葡萄糖250ml内静滴，有时可达到增加尿量的目的。在血容量不足情况下，该法慎用。②保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml；具体每日进水量计算式为：不可见失水量（981±141ml）－内生水（303±30ml）－细胞释放水（124±75ml）＋可见的失水量（尿、呕吐物、创面分泌物、胃肠或胆道引流量等）体温每升高1摄氏度，成人酌加入水量60－80ml/d。③饮食与营养：每日热量应＞6277焦耳，其中蛋白质为20－40g/d，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡萄糖不应＜150g/d，据病情给予适量脂肪，防止酮症发生，重症可给全静脉营养疗法。④注意钾平衡；重在防止钾过多，要严格限制食物及药品中钾的摄入，彻底清创，防止感染，如已出现高钾血症应及时处理；可用10％葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用，25％葡萄糖液300ml加普通胰岛素15IU，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内；钠型离子交换树脂20－30g加入25％山梨醇100－200ml作高位保留灌肠，1g钠型树脂约可交换钾0.85mmol；纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转移。重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。⑤纠正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。⑥积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素，如羧苄青霉素、氨苄青霉素、红霉素、林可霉素等。⑦中药；大黄10g、牡蛎30g，蒲公英20g，水煎至200－300ml，高位保留灌肠，每日1－2次，保持患者每日腹泻3次左右，促进粪便排出增加，有助于度过少尿期，应用该法须注意水、电解质平衡及营养问题。⑧血液净化疗法：是救治急性肾衰的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。血液净化法指征：为急性肺水肿；高钾血症，血钾达6.5mmol/L以上；无尿或少尿达4天以上；二氧化碳结合力在15mmol/L以下，血尿素氯、28.56mmol/L(80mg/dl），或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；烦燥或嗜睡；血肌酐＞707.2umol(8mg/dl）及心电图提示高钾图形者。

三、多尿期的治疗　头1－2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/3－2/3，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。

四、恢复期的治疗　除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养，避免使用损害肾脏的药物。

近年来对肾衰的治疗着重于防治肾小管细胞损伤及促进其细胞的修复，如应用腺嘌呤核苷酸（ATP－MgCI2），可使肾小管细胞内ATP含量增加，减轻肾小管细胞肿胀与坏死；谷胱甘肽、过氧化物歧化酶及别嘌呤醇可消除机体内活性氧（O－2、H2O2、OH－），防止因脂肪过氧化损伤肾小管细胞膜；钙离子阻滞剂（异搏定、心痛定）、可阻止Ca＋＋向细胞内转移，防止Ca＋＋在细胞线粒体内堆积，使细胞内ATP含量增多，有助于损伤细胞的修复，但这些防治措施尚处于探索阶段，仍需进一步在临床初践中加予总结。