弱视

弱视(amblyopia)是较为常见的儿童眼病，患病率约为学龄前儿童及学龄儿童的1杄3％～3％。通常为单侧，也有双侧。

【定义】弱视的传统的定义(Bangerter定义)即为眼本身无器质性改变，但视力减退与病变不相适应，屈光异常并不能矫正，远视力在0杄8以下者，统称为弱视。中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组(1996年)通过的对弱视的定义为：眼部无明显器质性病变，以功能性为主所引起的远视力?0杄8且不能矫正者均列为弱视。弱视按程度分为：

1杄轻度弱视：视力为0杄8～0杄6。

2杄中度弱视：视力为0杄5～0杄2。

3杄重度弱视：视力为?0杄1。

随著人们对弱视防治的研究的深入，对弱视也提出了不同的理解：

1杄弱视是一种与双眼有关的疾病，是在视觉发育早期，竞争著的双眼视刺激的输入失去平衡的结果，占优势的就成为主眼，劣势者成为弱视眼，故诊断弱视不是单纯的视力减退，而是两眼矫正视力的差异，双眼矫正视力相差两行者可为弱视。

2杄弱视眼本身并非完全无器质性改变，在屈光不正性弱视中屈光不正本身就有眼轴过长过短，角膜曲率改变、晶状体折光率及形态改变等，在形觉剥夺性弱视，许多形觉阻断因素本身也是器质性改变。

3杄弱视不仅仅表现在中心视力低下，更重要的功能障碍便是双眼视功能的障碍，同时知觉、融像与立体视的障碍。

4杄婴幼儿的视觉生长发育有一过程，故不能将发育中的视力当成弱视。

对弱视的定义尚不完全一致。可以认为弱视是视觉系统发育过程中，受到某些因素的干扰、障碍与抑制，使视觉细胞的有效刺激不足，视功能发育障碍与剥夺，包括形觉、色觉、光觉及空间立体觉。

【分类】

1杄斜视性弱视(strabismus amblyopia)患有斜视时，两眼视线不能同时注视目标，同一物体的物像不能落在双眼视网膜的对应点，因而产生视觉混淆、复视，为了减轻不适症状，大脑就主动产生抑制，传导给斜视眼的神经活动出现了抑制，该眼的黄斑部功能长期处于抑制状态，则形成斜视性弱视。

2杄屈光性弱视(ametropic amblyopia)比较多见的是先天性远视或生后早期的远视或散光，由于度数较高，于发育期间未能矫正，使所成的像不能清晰聚焦于黄斑中心凹，造成视觉发育的抑制。近视性屈光不正弱视较少，因为近视对眼前有限距离的物体可于黄斑中心凹处形成清晰的像，但高度数近视，有认为在-7杄0D以上，特别可能伴有眼底的病变，如在儿童发育期未进行矫正，也可能形成弱视。

3杄屈光参差性弱视(anisometropic amblyopia)双眼屈光参差较容易引起弱视，特别在未矫正眼，双眼的视觉刺激不均衡，特别在远视性屈光参差，屈光不正程度较低的眼提供相对清晰的视网膜像，大脑选择该眼的像，而抑制另一屈光不正程度高的眼的模糊像，造成该眼的弱视。

4杄形觉剥夺性弱视(visual deprivation amblyopia)在婴幼儿期由于眼屈光介质混浊、如白内障、角膜疤痕等、完全性眼睑下垂、不恰当的遮盖眼等，限制了充分的视觉感知输入，干扰了视觉正常发育，均会产生弱视。

5杄其它无屈光异常、斜视以及形觉剥夺性等因素，也无其它器质性病变，而表现为视力低下。在幼儿期，经积极的弱视治疗疗效很快。过了儿童敏感期，则疗效很差。也有人认为这可能是视觉的延迟发育而不是弱视。

【临床体征】视力低下，并且不能被矫正：由于弱视的患者大多是儿童，所以选择合适的评估视力的手段十分重要。

1杄光觉在弱视眼前放置中密度滤光片视力不降低，而器质性弱视视力降低。在暗淡和微弱的光线下，弱视眼的视力改变不大。

2杄拥挤现象对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高的多。

3杄眼外偏斜、眼球震颤。

4杄对比敏感度功能弱视眼的对比敏感度功能在中高空间频率下降并伴峰值左移。

5杄注视性质弱视眼中存在两种注视性质，即中心注视和旁中心注视，用中心凹以外的某点注视为旁中心注视，分中心凹旁、黄斑旁及周边注视等。

6杄视觉皮层诱发电位(VEP)弱视患儿表现为VEP振幅的降低和峰时的延长。弱视眼的这种改变在中高频率中更为明显。

【检查与诊断】

弱视患儿没有主诉，而是在视力检查中发现有异常，所以早期的筛查对于弱视的发现十分重要。

1杄视力测定

(1)对于婴幼儿，可以用视动性眼震和选择性观看的方法来测量其视功能。

1）视动性眼震颤方法(optokinetic nystagmus, OKM)：使用能旋转的黑色条纹的眼震鼓，观察幼儿眼动状态，以其能引起眼球震颤的最细条纹来计算其视力。

2）选择观察法(preferential looking, PL)：根据婴儿生后喜欢看图象画面的特点，利用各种不同宽度的黑白条纹或棋盘方格作刺激源，显示于婴儿前，医师站在选择性观看视表后面，通过小孔观察婴儿的反应，以此测量其视力情况。

(2)2～4岁的儿童，一般在家长和老师的指导下会用E字视力表，如不会，可选用图形视力表。检测时，应完全遮盖一眼。每半年检测一次视力。该年龄期儿童的视力可能达不到1杄0，但只要达到0杄5以上，并且双眼视力均等，视力以后每半年检测一次视力，视力呈逐渐上升趋势，视力发育仍是正常的。

(3)5岁以上儿童，可以和成人一样用E字视力表。

2杄斜视检查见本章第二节斜视检查。

3杄裂隙灯与眼底检查排除眼部器质性病变，如先天性白内障引起的弱视，裂隙灯检查会发现白内障。

4杄注视性质检查让患儿注视眼底镜中心的视标，根据黄斑中心凹反光和投射镜中心视标的关系可分为：?中心注视：黄斑中心凹在中心视标内；?中心凹旁注视：中心凹在中心视标外但在3°环内；?黄斑旁注视：中心凹在3°环和5°环之间；?周边注视：中心凹在5°环之外。检查注视性质对于估计预后和指导治疗有重要的意义。

5杄屈光状态检查验光对于弱视的患儿十分重要，可以判断屈光不正的性质和程度。对于弱视患儿一般采用睫状肌麻痹下的检影结合主观插片的方法，对于配合的儿童，也可在检影或计算机验光的基础上，采用综合验光仪进行主观验光。睫状肌麻痹所用的药物是1％阿托品滴眼液或油膏在验光前用3天，每天3次，每次1～2滴，务必指压泪囊部，以防阿托品的不良反应，对于阿托品过敏者可选用后马托品，3周瞳孔恢复正常后再复查一下。对正上学期间儿童或近视患者，也可选用0杄5％的托品卡胺，每5分钟一次，连续5次，休息半小时，然后验光。由于儿童的视觉处于不断的发育过程中，屈光状态不断变化，一般3～6个月定期随访，6～12个月要重新验光，如有较大变化，重新处方眼镜。

6杄 VEP检查一般用图形VEP，部分弱视眼的VEP振幅明显下降，而且各峰的潜伏期明显延长。VEP为弱视的临床诊断提供了一种新型的、客观的、无损伤性的检查方法，对小儿弱视的早期诊断具有参考意义，而且对弱视的鉴别诊断和治疗预后，都具有一定参考价值。

【治疗】弱视治疗的关键及疗效取决于开始治疗的时间，治疗的效果取决于年龄、弱视程度和对治疗的依从性。

1杄原发疾病的治疗如先天性白内障，需尽早行白内障摘除手术，上睑下垂的矫治，斜视性弱视的斜视矫正等的治疗。

2杄屈光矫正由于多数弱视患儿存在屈光不正，首先进行屈光矫正，配戴适合的眼镜或隐形眼镜。这是弱视治疗中很重要的部分。

3杄中心注视性弱视常采用的治疗

(1)遮盖法：目前还是治疗弱视的主要和最有效的方法。遮盖法主要遮盖视力较好一眼，即优势眼，这样可消除双眼相互竞争中优势眼对弱视眼的抑制作用，强迫弱视眼注视，强迫大脑使用被抑制的眼，提高弱视眼的固视能力和提高视力。遮盖时间及程度根据双眼视力相差情况、幼儿年龄大小而定。Von Noorden(1985)主张1岁儿童采用3?1规律，即遮盖优势眼3天，再遮盖弱视眼1天，如此反复多次，2岁儿童可采用4?1，3～4岁儿童遮盖优势眼时间可适当延长。也有根据两眼视力的差异为根据，选择遮盖的比例。也有主张仅遮盖优势眼，5岁以内遮7天放1天，5岁以上遮14天放1天。从遮盖程度上可分成完全性遮盖法和不完全性遮盖法。完全性遮盖法是将优势眼一直完全遮盖到弱视眼视力正常为止。不完全遮盖法一般是在弱视眼视力接近正常时，或双眼视力接近时，将被遮盖眼每天放开1小时，以后逐渐增加放开时间，直至弱视眼视力恢复和得到巩固。除常规遮盖外，可根据年龄及弱视眼视力，令患者用弱视眼做些用精细目力的工作。

但在进行遮盖治疗时，必须嘱患者定期密切随访，对于年幼儿尤要注意，随访时除了解弱视眼的视力情况，还须注意被遮盖眼的情况，特别要注意优势眼的视力，防止剥夺性弱视的产生。

(2)压抑疗法：利用过矫或欠矫镜片以及每日点滴阿托品以压抑主眼功能，弱视眼则戴正常矫正镜片看远或戴过矫镜片以利看近。主要用于延误了治疗时机的学龄儿童，以及不能坚持遮盖或遮盖失败的，适合中度弱视。由于不用遮眼，较易为儿童接受，但疗程长，费用高，且疗效没有