改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折(上海市第六人民医院骨科)
胫骨平台骨折，特别是高能量引起的复杂胫骨平台骨折一直是创伤骨科治疗的难题。其难点不仅在于复位及固定的复杂性，而且极易引起软组织并发症及感染。传统广泛暴露，双侧坚强钢板固定因过高的皮肤感染、坏死率而被淘汰[1-5]。单侧钢板固定减少了软组织并发症，但其对严重粉碎的胫骨平台骨折的固定往往不够稳定[2]。改良双钢板法从切口设计上力图减小软组织剥离、保护骨折端血运；同时通过双柱固定增加了固定的稳固性。本文介绍了运用这一方法治疗复杂胫骨平台骨折的前瞻性临床研究结果。

研究方法
研究设计：用前瞻性研究方法评估改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折临床效果。病例选择：所有患者年龄均在18周岁以上。骨折时间少于三周。骨折均为不稳定、粉碎性骨折，按AO分型为41-B和41-C；按Schazker分型为Schazker IV型，V型和VI型。伴神经、血管损伤及开放性骨折病例不选入本研究。
患者资料：从2001年4月至2001年12月共有21例（21膝）胫骨平台骨折采用改良双钢板固定。患者平均年龄45.2岁 (20-66岁)，其中左膝15例，右膝6例；男性12例，女性9例。按AO分型，41B型为7例，41C为14例 （具体见图2）；按Schazker分型IV型为7例，V型为6例，VI型为8例。
患者术前、术后、术后一月、三月、六月、一年行包括胫骨中上段的膝关节正侧位摄片。术前常规行膝关节CT检查。骨折分型均在手术后最终确定。手术由两位有经验的创伤骨科医师完成，手术时间及术中输血量均予以记录。术后一月、三月、六月、一年随访患者，行摄片及关节活动度检查，术后一年行膝关节HSS评分。通过X线、临床检查确定骨折愈合时间，同时记录患者完全负重行走时间。在术后、术后三月、六月、一年的X片上测定胫骨平台内翻角（膝关节正位片上，胫骨平台切线与胫骨解剖轴的内侧夹角，图1）及胫骨平台后倾角（膝关节正位片上，胫骨平台切线与胫骨解剖轴垂线的夹角，图1）[6]，了解膝关节力线维持情况。
手术方法：患者采用硬膜外麻醉或全麻。平卧位，大腿根部安放空气止血带。常规使用膝枕，保持患肢屈膝为45º。手术切口：Schazker IV型采用膝前正中切口联合后内侧切口；Schazker V型和VI型采用膝前外侧切口联合后内侧切口；应注意两切口间皮桥宽度不小于7cm。通过前正中切口/前外侧切口半月板下入路暴露关节面，通过“骨折窗”清理关节，恢复关节面解剖，必要时采用人工骨或自体骨植骨。同时检查交叉韧带，如发现止点撕脱，用拉出钢丝固定；韧带体部断裂情况较少见，如发现则留待二期处理，。对破裂的半月板尽量修复，避免切除，这对关节面修复相当重要[7]。固定方法：首先通过后内侧切口恢复内侧柱力线，用1/2管形钢板或有限接触加压钢板（LC-DCP）固定骨折。用C臂机确认关节面恢复良好后行前内侧（Schazker IV型）/前外侧钢板固定（Schazker V型、VI型）。避免剥离血供较差的胫前区域，以减少软组织并发症。如伴有胫骨结节骨折可通过穿皮空心螺钉由前向后予以固定。术后处理：内外侧切口常规放置负压引流。术后常规使用弹力绷带1-2周减少积血及伤口肿胀，同时抬高患肢。术后3天行CPM操练。
统计方法：所有数据均输入电脑数据库（Statview 5.0, Abacus Concepts, Berkeley, CA,USA）处理；用配对t 检验检定二组数据差异的显著性，p<0.05被认为具有显著性差异。

研究结果
患者从受伤到手术时间平均为12.9天（5-18天），平均住院时间22天（14-31天）。平均手术时间173分钟（135-190分钟），平均输血量225ml（0-500ml）。21例患者中19例术中行植骨，其中13例用人工骨，3例用羟基磷灰石，3例用自体骨。术中检查，21例患者中伴半月板损伤4例，伴前交叉韧带止点撕脱6例，前交叉韧带断裂吸收1例。
术后随访：术后一月患者膝关节屈曲平均100.0º（80º-135º），伸膝平均为-2.7º（-15º-5º）；术后三月平均屈曲117.1º（90º-135º），伸膝平均为1.8º（-5º-5º）,至术后六月屈曲122.4º（90º-135º），伸膝平均为2.1º（-5º-5º），术后一年屈曲124.0º（120º-135º），伸膝平均为2.7º（0º-5º），其中术后一月患者膝关节屈曲度与术后三月有显著性差异（t = -6.606, P < 0.0001）（见表1）。术后一年膝关节HSS评分平均为89.6分（75-98分）。骨折X线愈合时间平均为14.6周(12-18周),完全负重时间为12.7周(12-16周)。X线力线测量及膝关节活动度随访结果见表1, 双钢板固定有很好的即时稳定性：患者术后胫骨平台内翻角（TPA）及胫骨平台后倾角（PA）的平均值与术后三月无显著性差异（TPA：t = -1.98, P =0.613；PA: t = -1.14, P =0.267）。这一稳定性在患者负重行走后仍得到很好的保持：患者术后三月与术后一年TPA及PA平均值的差异无显著性（TPA：t = -1.60, P =0.126；PA：t = -2.00, P =0.052）。21例中2例术后伤口渗出，但菌培养阴性，4周后自愈，考虑为人工骨反应。无切口皮肤坏死、深部感染；无内固定松动及断裂。
典型病例1：图3 – 图8(略)

讨论
复杂胫骨平台骨折手术不仅需要良好地暴露，而且在复位和固定上都具有相当的难度。同时由于受伤时能量较高，极易出现切口皮肤坏死、感染[1-3，8，9]。对于Schazker V、VI型骨折，由于需要暴露内、外侧胫骨平台，采用传统的前正中切口皮瓣剥离范围必然很大。而胫前区在解剖上是一个相对缺血区[10]，这样的剥离加上创伤本身的影响势必会增加切口的并发症。广泛的剥离也破坏了骨折端的血运，影响了骨折愈合的生物学环境。本组病例中采用的联合切口，避开了胫前缺血区。前外侧切口可以很好地暴露外侧胫骨平台，同时可通过外侧骨折窗复位内侧胫骨平台的关节面；切口下丰富的肌肉组织可以很好地覆盖外侧较大的内植物。内后侧切口比较浅表，容易暴露，可以在直视下恢复内侧柱的解剖；偏后的切口保证了与外侧切口间足够宽的皮桥，也有利于后侧肌群对内植物的覆盖。对于不稳定型的Schazker IV型，只有通过后内侧切口才能将复位骨块的支撑钢板置于最佳位置[10]。本组病例能有效地减少伤口并发症的另一重要原因是手术时机的掌握，所有患者均等待肿胀充分减退后才进行手术（平均等待时间12.9天）。
对于复杂胫骨平台骨折，手术成功的关键之一是恢复膝关节的力线。Honkonen[12]通过131例胫骨平台骨折随访研究发现：残留内翻将严重影响膝关节术后功能。在高能量损伤中，内侧柱往往比较粉碎，外侧钢板难以达到稳定固定，同时容易导致二期内翻移位[11]。生物力学研究表明，胫骨外侧角钢板加内侧小钢板固定后的最大载荷是单纯外侧角钢板固定后的4倍[13]。由此可见，内侧小支撑钢板可以大大增加涉及双髁的胫骨平台骨折的即时稳定性。本研究的随访结果也证实了这一点，患者术后胫骨平台内翻角（TPA）平均值与术后三月的差异无显著性（t = -1.98, P =0.613）。这一稳定性在患者负重行走后仍得到很好的保持：患者术后三月TPA与术后一年平均值的差异无显著性（t = -1.60, P =0.126）。
另一方面, 内后侧小钢板对于胫骨平台骨折中的内后侧 “关键骨块” 的复位与固定有至关重要的作用。胫骨平台骨折伴有后内侧劈裂往往很不稳定（如不稳定的Schazker IV 型骨折），被称为“骨折脱位”[11，14] 。如果对这类骨折没有充分认识往往会误认为半脱位为韧带结构损伤引起。这种类型骨折单纯从前方用拉力螺钉很难固定稳定。从后内侧用3.5 LC-DCP 或1/2 管形钢板可以有力抵抗骨块向后内侧脱位趋势（支撑钢板），同时可以帮助骨块复位。本组研究结果充分证明了其固定的有效性：患者术后胫骨平台后倾角（PA）平均值与术后三月的差异无显著性（t = -1.14, P =0.267）。这一稳定性在患者负重行走后仍得到很好的保持：患者术后三月PA与术后一年平均值的差异无显著性（t = -2.00, P =0.052）。
前瞻、对照、双盲、多中心是临床研究的“黄金标准”，在药物临床研究中已被广泛采用[14-15]。近年国际上逐渐在骨科临床研究中引入“黄金标准”方法[14-16]。国内目前骨科临床治疗效果的判定，还是以回顾性研究为主。本研究参照国际内固定研究学会（AO/ASIF）临床研究标准，在AOCID指导下进行了前瞻性研究的设计，旨在吸收国外先进的临床研究机制，提高国内骨科临床研究水准。同时为今后在临床中开展前瞻、对照、双盲、多中心研究作一些探索。

结论
改良双钢板法为复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折二期移位及膝关节力线改变，同时有效地减少切口并发症；临床功能随访效果满意，是治疗复杂胫骨平台安全、有效的方法。

注：希望能对你有所帮助，祝你的母亲早日康复！！