寻找不孕病因应在男女双方同时进行。

一、病史

1. 一般情况：应注意双方年龄和职业，结婚与不孕年限、是否分居、性生活情况、有无避孕及采用过什么方法、体重及其增长情况。

2. 过去疾病史：有无结核及其接触史；有无其他内分泌疾病和治疗情况。

3. 月经与妊娠分娩史：初潮年龄、月经周期、月经量和颜色、有无痛经、末次月经日期；若有过妊娠，了解每次妊娠、流产和分娩情况。

二、一般体格检查

一般发育、营养状况、第二性征、毛发分布、体重及有无溢乳。必要时作相应检查，除外其他系统疾病。

三、妇科检查

内外生殖器发育状况，有无畸形、肿瘤、卵巢是否增大、有无严重慢性宫颈炎，后穹窿有无可触及的痛性结节等。

四、特殊检查

（一）卵巢功能检查

1.基础体温测定:每日晨起舌下测温5～10分钟，黄体期上升0.3～0.5℃，持续不少于12天。

2.宫颈黏液检查:排卵期宫颈黏液清亮、透明，拉丝可达l 0cm，羊齿状结晶十十十．

3.子宫内膜活检:经前1～3天或来月经12小时内取内膜，了解有无分泌期变化并除外结核。

4.激素测定:月经规律者于经前1周取血测孕酮水平，一般应>l0mg/ml;闭经、稀发及不规律者还应测血促黄体素(lh),促卵泡素(fsh)、泌乳素(prl)、雌二醇(e2)及睾酮(t)水平。应避免在排卵期取血。

（二）输卵管通畅检查

于月经干净3～7天内行通气、通液或子宫输卵管碘油造影。造影应包括即时片和延迟片。

(三)性交后试验

禁欲3～4天后，于排卵期性交，至少卧床半小时，于性交后2～8小时检查，观察宫颈黏液性状及每高倍视野中活动精子的数量，以10个以上活动精子为正常。反复性交试验差者应行免疫学检查。

（四）腹腔镜检查

用于其他检查正常或输卵管通畅不明，或疑有子宫内膜异位症的患者。术中同时行输卵管美蓝通液。

（五）宫腔镜检查

用于可疑子宫黏膜下肌瘤、息肉、宫腔粘连、子宫畸形及反复自然流产者，可同时进行相应手术治疗。

（六）免疫学检查

方法很多，可选用精子制动试验（sit）及凝集试验（tat），以夫妇双方血清与精液混合，了解精子活动与凝集状况。目前缺乏统一的标准，可以正常生育力的他人血清作对照进行比较。

一、一般处理

避免过胖或过瘦；讲解必要的性生理知识；嘱排卵期性交；消除紧张、焦虑和精神压力；生活规律和烟酒适当。

二、病因治疗

（一）生殖器先天异常

无孔处女膜、处女膜肥厚、阴道横隔及瘢痕狭窄应手术治疗。

（二）生殖道局部疾病治疗

1. 严重宫颈糜烂而致分泌物过多可局部上药或微波、冷冻等治疗。

2. 宫颈及子宫粘膜下肌痛、息肉及子宫纵隔可作相应的切除手术。

3. 输卵管阻塞或通畅不好者，可以抗生素、肾上腺皮质激素、糜蛋白酶和透明质酸酶等通液治疗。每周期排卵前2~3次，连续数个周期；也可手术行输卵管造口，成形术及周围粘连分离术等。

（三）促排卵与健全黄体功能

1.克罗米芬:临床宜选促排卵药，适于体内有一定雌激素水平者。从月经周期第5天起，每日服50mg，连续5天;若无排卵，剂量增至100mg/d×5天;仍无排卵增至150mg/d，治疗6个周期仍无排卵或不孕应进一步查不孕原因。也可以100 mg/d ×8～10天，或加用小量雌激素，改善宫颈黏液及提高对克罗米芬的反应。

2.人绝经期促性腺激素(hmg)及纯促卵泡素fsh:用于对克罗米芬反应差，或雌激素水平过低者。一般从月经第3～5日开始，每日75～150u肌注;视卵泡发育情况增减用量。阴道b超检查是最好的监测卵泡发育的方法，决定卵泡成熟及hcg注射的时间，并防止卵巢过度刺激发生。hmg及fsh用量个体差异大，不同周期也不一样。一般当卵泡达直径161 mm时肌注hcg 5000～100001u促进排卵，36小时左右排卵，此间安排性生活。

3.克罗米芬与hmg及fsh联合使用:周期第3日起先用克罗米芬50～100mg/d×5天，从周期第7天加用hmg或fsh，仿效上法，可能降低hmg及fsh用量，减少花费与降低过度刺激的发生。

4.溴隐亭:用于泌乳素水平异常增高或垂体泌乳素腺瘤者。初剂量从1.25mg/d开始，每2～3天增加1.25～2.5 mg，至5.0～7 . 5mg/d维持量，以减少头晕、心、无力等副反应。同时测基础体温，发现妊娠随即停药。

5.促性腺激素释放激素(lhrh)及其激动剂，用自动调节泵脉冲式给药法，每90分钟左右静脉给药1次。此法昂贵并有引起静脉炎或菌血症的危险，较少用。

6.黄体功能不良者，于基础体温上升后，肌注hcg 1000～2000iu/次，每周2～3次及肌注黄体酮20mg/d×10天。三、医疗辅助受孕

（一）人工受精

此法用于丈夫性功能或射精异常，或女方阴道狭窄，性交困难者。若丈夫患无精症、少精症、弱精症或有遗传病，可选用赠精者的精液人工受精;也可用ham f一10培养液将精液洗涤1～3次，以上游法，于含5%co2的37℃培养箱孵育1小时，然后将含有高活力精子的上层液吸出，注入子宫腔，这种方法称为宫腔内人工受精。

（二）体外受精与胚胎移植（ivf/et）适用于双侧输卵管不通，或经其他方法治疗无效的子宫内膜异位症、性交试验异常、免疫不育、男方因素、不明原因等的不育患者。方法复杂，需相应设备和器械、试剂等。主要步骤为：

1.促超排卵与监测

(1)一般检查:先行一般的原因检查如子宫内膜活检、输卵管通畅试验及精液分析等。

(2)试验移植:在行经前一周试行子宫腔内移植，以了解宫颈松弛度及弯曲情况。

(3)促超排卵:如前述服用克罗米芬及肌注hmg或fsh.

(4) b超监测:周期第8天起阴道b超监测卵泡发育，适时肌注hcg.

(5)尿lh测定:周期第10天起监测尿lh，出现峰值提前肌注hcg.

(6)配偶准备:周期第8天排精1次，以后禁房事，等待取精液。

2.取卵术:阴道b超引导下取卵是目前最先进和常用的方法。也有在腹腔镜下或开腹取卵的。若至少有一侧输卵管是通畅的，也可以同时行配子输卵管内移植(giff )，即将取出的卵子及上游法优选的精子共同注入输卵管壶腹部。无论哪种取卵方法，均在hcg注射后32~34小时左右进行。

3.体外授精与培养:选择接近成熟的卵子体外培养6~8小时，加入优选的精子，以1个卵细胞与5~10万个精子的比例混合在ham f一10培养液中，于5 %co2, 37℃温箱中培养。大约10余小时后，若观察有原核，表示已受精，移至生长液中，待受精卵分裂至2～8个细胞时即可移植。

4. 胚胎移植：用特制双腔管将胚胎注入子宫腔，液体总量一般不超过30m1。

5.随访:移植后每日肌注黄体酮20～30mg，第14天左右查尿hcg，如阳性可同时加用hcg肌注，每次2000iu，每周2～3次。孕8周左右b超应见胎芽及胎心;如未见则待月经来潮。

（三）赠卵、赠胚及其他移植技术因卵巢早衰、遗传病或染色体异常，可通过赠卵、赠胚胎实现生育；子宫切除者可寻找代孕者生育；多余的胚胎可经冷冻保存待以后使用，或赠送他人；配子或合子经子宫腔输卵管移植；将精子直接注入卵细胞浆内，治疗严重少精、弱精或生精障碍者，都获得了正常胎儿。

应根据检查中发现的原因进行治疗。

（一）积极治疗生殖道急、慢性炎症。
（二）输卵管不通畅者，可行组织疗法，或反复通液，有时可将轻微粘连分开，但必须严格无菌操作。也可宫腔注射抗生素、激素、654-2注射液，效果更好。少数可考虑手术纠正。
（三）子宫发育不良者，可用雌激素及甲状腺素等以促进发育；子宫颈管狭窄者，可试宫颈扩张术。
（四）月经失调者，可用中西医结合治疗，以调整周期，促进排卵。
（五）基础代谢率低者，给甲状腺素。
（六）有先天性畸形者，尽量纠正，有肿瘤者切除之。
（七）忌性交过频，可根据基础体温，于排卵期性交。
（八）对较重的结核病、心脏病及肾炎等患者，应积极治疗，暂不考虑生育。
（九）人工授精、试管婴儿，对丈夫无精子者可利用精子库的精子注入患者宫腔达到受孕目的，称人工授精；对输卵管不通或无卵巢者可先在体外人工授精，再将胚胎移植到患者宫腔内为试管婴儿。

（一）精液检查　女方的检查较男方复杂。对女方作系统检查前，应先检查男方，主要进行生殖器及精液检查，精液量正常约3～5m1，每一高倍视野下白细胞不超过5个，每ml含精子6000万以上，其中畸形者在10以下，80的精子在2小时内仍应保持正常活动力。

（二）女方检查

1.病史　包括月经史、性生活史及盆腔疾病史。
2.全身检查　注意营养、第二性征的发育及甲状腺情况，必要时测基础代谢率。
3.妇科检查　注意生殖器官发育情况及有炎症、肿瘤等。
4.排卵功能测定。
⑴于月经前1～2天，或经期头12小时内，取子宫内膜，检查有无分泌期变化，决定有否排卵，同时排除内膜病变。
⑵宫颈粘液结晶检查（详见妇科特殊检查）。
⑶基础体温测定（详见妇科特殊检查）。
⑷输卵管通气和通液术用以测定输卵管畅通与否。经通气装置，注入空气，或用注射器缓缓注入空气20～40ml。

如输管通畅，可在下腹两侧用听诊器听到气体通过输卵管的声音，然后让患者或起10～20分钟后，因腹腔的气体上升，刺激横膈膜神经末稍，通过膈神经可引起一侧1或双侧肩痛，如透视，可见隔下有游离气体。输卵管通液术系经通气装置注入与体温相近之生理盐水20ml，缓慢注入，如注入无阻力，无外溢，患者无胀感，回抽注射器内的生理盐水不超过2ml，则为通畅，否则为梗塞。

通气应在月经完毕的4～7天内进行。过早易引起空气栓塞或感染，过晚则内膜增长，可阻塞输卵管内口，影响试验的准确性。注入气体的压力，一般不应超过16KPa(120mmHg)。阴道炎、宫颈炎、附件炎及全身情况不佳者，不宜施行，以防感染。
⑸子宫输卵管碘油造影术　有条件及必要时可采用。在透视下将碘油注入宫腔，通过输卵管而最后进入腹腔。在X线照片上可以观察输卵管通畅程度或阻塞部位，同时可观察子宫腔形状、大小及有无畸形或其它病变等。
⑹交合试验　性交后2小时内检查子宫颈粘液，如每一高倍视野内有10个以上活动正常精子，说明精子有能力穿过宫颈粘液进入宫腔，不孕原因系在宫颈以上。本试验应选择在排卵期进行。

生育年龄的妇女，婚后同居二年以上未采取避孕措施而不育者，称原发不孕。曾经生育或流产后2年以上未再受孕，为继发不孕。

不孕是一症状，应寻找原因，进行治疗。