髌骨软化症的诊治
贵阳市华烽医院主治医师 张少武

“医师，我的左膝盖这几天痛，不能蹲下来，尤其在上下楼梯的时候更不舒服，是不是人们说的缺钙或者骨质疏松症啊？”一位年轻女子紧张问道。

　　“走平路的时候不痛，下楼梯或坐久站起来时会痛，是这样吗？”医生问道。

　　“对。”她肯定地答道。

　　医生听了她的回答后，给她做了一些必要的检查后，发现她的左大腿的直径似乎比右大腿要细一些。“你这是髌骨软化症。”医生告诉她。

　　“什么是髌骨软化症？是不是像六十多岁的老人那样骨头老化？”她不解地问。

　　解疑答惑：
1．髌骨——就是我们常说的膝盖骨，它在下肢活动中起的作用很大，可以使我们的活动有较大的灵活性，而且还能使膝关节在半蹲位时处于稳定，从而防止膝关节异常的活动。
2．髌骨软化症——就是髌骨的软骨由损伤引起的退行性变，包括软骨的肿胀、碎裂、脱落和腐蚀等病变而产生的一系列症状。最后股骨与髌骨相对应的关节面也发生同样的变化，并且逐渐形成髌股关节的反应性增生，后期将形成骨性关节炎。

　　偏爱运动的女性

　　医生听了她的话笑了起来说：“没那么严重的。不过，我们遇见的病人里面，有一部分是喜欢运动的女性。有一位二十多岁的女性，在电视综艺节目中担任舞群配舞工作，因为她喜欢跳舞，所以每天都是一再的赶场，结果发现膝盖出现逐渐酸痛的症状，有时痛到无法跳舞，以至于后来都跟不上了音乐节拍被迫离开了舞群。她来到我们这里通过检查，被诊断膝盖髌骨软化症。 还有一个在校的女生，因膝盖疼痛而无法上体育课，老师以为她装病，她一直认为是韧带拉伤的原因，结果吃中药、拔火罐都未能改善病情，最后到医院求诊，才发现也是膝盖髌骨软化症。很多人开始的时候都以为患了骨质增生、风湿性关节炎等疾病，其实不是，而且，通过调查，发现髌骨软化症患病率达36.2%，尤以30~40岁的女性最为常见，发病率高达50%。”

　　软化出现在活动时

　　发生髌骨软化自觉膝痛或膝疲软无力，特别是上下楼梯最为明显，尤以下楼最困难。休息则症状消失，活动则加重。运动员于半蹲位起跳过猛时有膝痛或膝软，在完全屈伸时可以无症状，主要出现于半蹲位，这是本病的重要症状。

　　由于髌骨面出现高低不平，在髌骨下可发生摩擦音或捻发音，或出现膝关节突然不能屈伸，即所谓的交锁。稍加活动在髌骨下发出清脆响声后又能活动，故又称为“假交锁”症状。反复损伤后髌下脂肪垫出现反应性炎性增厚，故在过伸时也可引起疼痛，同时还反复出现关节积液。

　　疼痛有理 症状有因

　　“那是什么原因造成的啊？真的和运动过度有关吗？”

　　“也不全是，”医生告诉她。

　　有理有因之一：

　　造成髌骨软化的原因，是由于膝关节反复屈伸、扭转，使关节面不断相互撞击、捻错、摩擦，时间长了就引起了磨损性损伤，出现活动不便、退变、跛行、残疾等，如果用手按压膝关节前方的髌骨，常有特殊的钝痛和磨擦感。

　　“你说的对，有时候痛的时候想按摩一下，结果越来越疼。”那位女士应和道。

　　有理有因之二：

　　这是因为膝关节的过度疲劳或反复的膝半蹲位出现了扭伤，导致膝关节周围肌力减弱失去了平衡，产生了互不协调的摩擦，致使软骨面磨损，营养欠佳，出现了退行性的改变。这时候的软骨表面已经没有了光泽，而且弹性也如同橡皮筋一样逐渐减弱，甚至出现了裂纹、缺损，软骨原纤维化变性，髌骨关节面软骨有局限性软骨软化纤维形成，引起膝关节慢性疼痛，后期可形成骨性关节炎。

　　“医生，那我的膝盖为什么会疼呢？特别是在走路的时候。”

　　有理有因之三：

　　髌骨软化症的主要表现就是膝关节疼痛无力，半蹲位时疼痛加剧，如果进行活动后，会觉得遇发地疲惫不堪，休息后症状会减轻或者消失，当然，气候的变化可以加重病情。一般出现上述症状，说明患者多有外伤史或劳损史。

　　不需要特殊的检查

　　“那我该怎么检查？需不需要做一些特殊的检查？”

　　一般情况下，通过X射线基本就可以做检查了。医生告诉她说，还有，医生可以根据自己的临床经验，用手掌按压髌骨的同时，可以感到掌下有磨擦音，有时会有积液存在，这是病人能感觉到疼痛感。

　　如果把膝伸直时往下压髌骨并使其上下或内外移动，你可以感觉到压痛，甚至能听见粗糙的声响，膝盖屈曲45°时更为明显。单腿半蹲试验阳性。髌骨软化症的发病原因除直接外伤引起外，也有人认为随年龄的不同与内分泌有关，老年动脉硬化，局部血供不足，也是引起此病的原因。

　　多种方法的治疗

　　“医生，那我该怎么办？要动手术吗？”她担心地问到。

　　保守一点

　　如果是早期的话，运用非手术疗法，就是我们常说的保守治疗就可以了。初期出现膝痛或伴有膝关节的肿大，应该注意休息，比如进行一些适当的锻炼，以静力收缩或抗重物直腿上抬操练为主。尽量避免进行负重时的膝关节屈伸活动，以免髌骨关节过度摩擦而加重症状。如果出现脂肪垫或髌骨周围的软组织反应性的炎性增厚或痉挛，可行理疗、中药热敷或按摩治疗，都可以起到很好的治疗作用。

　　“我听他们说可以局部打封闭，效果怎么样？”

　　封闭一点

　　如果以疼痛为主或痛点较局限，可以做局部封闭、中药局部注射治疗，或关节腔注射治疗。也可用透明酯酸纳关节腔内注射，每周1次，5次为一疗程。据说有修复关节软骨的作用。

　　传统一点

　　“那中药呢？”

　　关于内服中药，在病变早期，或伴有关节积液可服用滑膜炎冲剂。到了中晚期可服用壮骨关节丸，骨质增生丸等。对于内服中药，每个人的情况或体质不完全相同，应该在医生指导下用药。.

　　现实一点

　　“医生，这种病真的不需要用手术治疗吗？”

　　也不是。如果保守治疗没有效，而且症状还在不断加重，影响了行走和工作，就必须考虑进行手术治疗了。不过，你不用担心，单纯的髌骨软化症，绝大多数病人经保守治疗可以缓解。手术方法根据每个人不同的病情，有软骨病灶切除、髌骨成形，胫骨结节和移位或抬高，甚至半髌骨或全髌骨切除的方法，因为髌骨全部切除术后多少会影响伸膝功能及肌力，所以选择手术必须慎重的。

　　运动还是静止？这是个问题

　　“既然这样，医生，那你说我是该运动还是每天处于休息状态呢？”那位女士不解地问。

　　还是应该进行适当的活动。对于髌骨面过度的挤压、摩擦是应避免的，尤其是伴有关节积液者，更应以休息为主。但绝对的静止也是不行的。这是因为关节软骨是靠关节软骨受到一定的应力挤压产生的作用来获取营养的。如果不受到应力挤压，它便会被“饿死”，并且由于关节面的磨损，也需要一定的运动来获得新的适应和吻合。不过这个度需要靠你自己来摸索掌握。

　　让软化的坚强起来

　　“那我以后该怎么办？特别是以后年纪大了，会不会出现瘫痪啊什么的？”

　　哦，不用担心太早，再说这不是什么疑难杂症，只要注意保护，好好治疗，你所担心的那些问题都不会出现的。医生安慰说，不过，对于髌骨软化症的预防或已患有髌骨软化症防止其病情发展或恶化也是很重要的。除了防止引起髌骨软骨面的损伤的剧烈运动外，对于年纪较大者，尤其是年龄在50岁以上，身体较肥胖者，更应避免膝关节半屈曲位的反复操练，防止病情的加重。因为年纪较大者由于内分泌或动脉硬化的原因，以及髌骨软面长年的磨损，已发生退变，若再发生强力反复的摩擦，必然会引起损坏。坚持非负重下的膝关节屈伸和股四头肌的操练，要的是贵在坚持，并应积极地治疗。

　　髌骨软骨软化症症(简称髌骨软化症)是膝关节疼痛的常见原因之一,该病约占膝关节疾病的63%.
　　临床症状与体征:膝前痛,且多开始部位不清,疼痛深在而持久;上下楼、爬坡、下跪及下蹲、久坐后起立疼痛加重,务农劳动或剧烈运动后更加严重;有些临床表现膝关节“假交锁”现象; “打软腿”;膝关节有明显弹响及髌股摩擦音;关节周围畏寒及肿胀”学髌试验或下蹲试验阳性;股四头肌肉萎缩.
　　X线站立位、正侧位摄片、表现为髌骨密度减低,骨小梁变细致密或模糊.在骨质疏松基础上如类骨质形成过多,髌骨即发生软化、变形等。屈膝20º进行CT检查,发现有程度不同的髌股排列错乱和股骨我髁发育不全,髌骨软骨面增厚、变薄、表面不规则,甚至缺损、骨质外露、硬化等。
　　治疗方法:以阳和汤为基本方加味；肉桂、麻黄、白芥子、汉防已、鹿角胶各10克,鸡血藤20克,木瓜、炮姜各6克,甘草3克,鹿角胶(另烊),每日1剂,水煎取汁500毫升,分上下午饭后二小时温服,临床根据症状及素体差异辨证分型施治加减如下:
(1) 肝肾两虚型;以膝关节酸痛无力、打软腿为主,治宜补益肝肾,强闰筋骨,上方去汉防已、木瓜,加山茱萸20克、阿胶10克(另烊)。
(2) 寒瘀凝滞型:以膝部疼痛、畏寒、遇冷加重、舌有瘀点为主症,治宜温经散寒,祛瘀止痛,上方去木瓜、汉防已,加附片、甲珠、知母各10克。
(3) 湿痰阻滞型:以膝部肿胀、浮髌试验阳性、肢体沉重、困倦无力为主症，治宜燥湿化痰，通络止痛，上方去鸡血藤、炮姜、肉桂，加黄柏、苍术各10克、苡仁30克，淮山药、竹沥各20克。
髌骨软化症属中医学痹证、鹤膝风等范畴，发病多为创伤，跌打损伤后气血虚弱，瘀血阻滞，风寒湿邪侵龚所致；或为年老体质虚弱，肝肾亏虚，气血不足，卫外不固，不能滋养润滑膝关节，风寒湿邪乘虚而入为病。究其发病机理乃为脾肾亏虚，寒痰凝滞，痹阻经络而成,采用阳和汤加减水煎内服,配合股四头肌肉锻炼,临证时每每见效.方用熟地温补营血,鹿胸胶填精补髓,强筋壮骨;借炮姜、肉桂散寒解凝，麻黄开腠理以达表，白芥子祛皮内膜外之痰，甘草解表调和诸药。组方集温补营血与解散阴凝寒痰为一体，使寒消痰化。药理效应为改善局部的血循环，减少炎性渗出并促进渗出液的吸收，加快病理产物的自我吸收和排泄，从而疏通关节，加强对膝关节的温煦和滋养，促进髌骨和膝关节软骨面修复，改善膝关节功能，正所谓一通则百通，通则不痛矣。极少数、个别1—2年随访复发者，也可采用手术治疗。