产后出血除从面血量进行诊断外，还应对病因作出明确的诊断，始能作出及时和正确的处理。



1.宫缩乏力



应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血仅少量，产妇出现失血过多症状，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意子宫收缩情况。



阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。



2.软产道裂伤



宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。



阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。



按会阴裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此情况虽严重。但出血量不一定很多。



3.胎盘因素



胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收缩，剥离胎盘部位血窦开放出血，全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留，可作出诊断。



4.凝血功能障碍



在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出血凝血功能障碍。

做好产后出血的预防工作，可以大大降低其发病率。预防工作应贯穿在以下各个环节。



1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。



2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；②高龄初产妇或低龄孕妇；③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等。



3.第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。



4.重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注催产素10u，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。



5.正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。



6.胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时，因产后出血约80%发生在产后2小时内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12小时以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。

7.失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。



8.早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。

（一）加强妇女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。

（二）加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。

（三）进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口近开全时，静注10葡萄糖酸钙10ml，可减少产后出血。肌注维生素B1100mg、维生素C500mg、维生素K110mg，对预防产后出血亦有一定的作用。

（四）第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。

对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后（臀位则胎头娩出后），自静脉注射麦角新硷0.2mg，有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔，须待宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。如有高血压和心脏病者，可肌注催产素，继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴。

（五）正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10-20U，或生理盐水200-300ml，前者能通过胎盘直接作用于子宫，强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出；后者可使胎盘绒毛膨胀，从而促使胎盘剥离，二者均可缩短第三产程，显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。

（六）产后在产房观察2小时。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。

（一）胎盘因素出血　胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。重

（二）宫缩乏力性出血　胎盘排出后，阴道仍有阵发暗红色血液流出，检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。

（三）软产道损伤性出血　宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。

（四）凝血功能障碍性出血　宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。

（五）子宫内翻性出血　子宫内翻，宫颈收缩使静脉回流受阻，造成严重失血，创伤与低血容量使产妇很快进入深度休克。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块，而腹部扪不到宫底，但可扪及子宫翻出的凹陷，B超有助于诊断。

（一）止血

1．宫缩乏力性出血
⑴刺激子宫收缩
腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。

⑵应用宫缩剂

麦角新碱0.2～0.4mg静脉推注及催产素10～30U加入5葡萄糖液中滴注。亦可经腹壁直接注入子宫体部肌层，或经阴道注于子宫颈部。前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用，可用PGF2a0.5～1mg，经腹直接注入子宫肌壁。

⑶压迫腹主动脉

出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉（图135），亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。

⑷宫腔填塞

以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。

⑸选择性血管栓塞

局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作稍费时。

⑹结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉

妊娠时90的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。

以上措施均可保留子宫，保留生育机能。

⑺子宫切除

是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。

2．胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血

胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。

如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除术。

植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术。

3．软产道损伤所致出血（详见软产道损伤章节）
4．凝血功能障碍所致出血（详见羊水栓塞章节）
5．子宫内翻

在全麻下试行经阴道子宫内翻复位术。用手伸进阴道，将内翻之宫体置于术者掌中，用力往前上方推出盆腔，如胎盘尚未剥离，则剥离取出，成功后给予宫缩剂，并用纱布条填塞宫腔，以免再度翻出。

（二）防治休克

发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水以暂时维持血容量。

（三）预防感染

由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。

（四）纠正贫血

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。

产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。