一、孕期诊断

（ 一）病史：过去曾有输血史或有死产、死胎或早期新生儿黄疸者，应警惕有本病发生的可能。

（ 二）血型检查：如有上述病史者，应检查夫妇血型及rh 因子，如孕妇为o 型或rh 阴性，而丈夫为a、b、ab 型或rh 阳性，孕妇应进行特异性抗体检查。

（ 三）血清效价测定：母儿血型不合时， 存在于血清中的抗体有完全抗体和不完全抗体两种，前者不能通过胎盘，后者可通过胎盘进入胎儿体内，测定孕妇血清中不完全抗体及其效价，可提示胎儿病情严重程度。

测定时间和评定：若孕妇血清学检查为阳性，则于28～32周，每二周测一次；孕32周后，每周测一次，rh 血型不合抗体效价在1：32以上，abo 血型不合抗体效价在1：512以上或效价急剧上升，提示胎儿病情严重， 结合过去有不良分娩史的，应考虑终止妊娠。

（ 四）羊水检查；当血清rh 抗体效价1：32～1：64时，应作羊水检查。在b 超监护下行羊膜腔穿刺，抽羊水行抗体效价及胆红素测定。如羊水rh 抗体效价为1：8或1：16，提示胎儿有溶血。1：32以上为病情严重，羊水中胆红素含量至3.42umol/l以上， 表示胎儿有溶血。

（ 五）b 超检查；如胎儿严重溶血，呈现水肿征，即胸腔、腹腔积液，头颅可见双重光环、心脏扩大、肝肿大、胎盘水肿增厚，同时可在b 超下抽脐带血查胎儿血型。

二、新生儿的诊断

新生儿早发性黄疸，水肿，应立即检查新生儿血型及孕妇血型，同时查新生儿血红蛋白>1408/l，网织红细胞>6%，有核红细胞>2%～5%，脐血胆红素>51umol/l，出生后2h>342umol/l即达危险值，需进一步取血行抗人体球蛋白试验。

母儿血型不合对母体无危害，其主要危险是胎死宫内和新生儿黄疸，特别是核黄疸，孕期处理的目的在于减少死胎，预防胎儿高胆红素血症。

（ 一）孕期处理

1．中药预防治疗：根据渗湿、解毒、利胆原则。如孕妇抗体效价高，可口服茵陈汤（ 茵陈9g，制大黄4.5 g，黄芩9g，甘草6g每日一剂，直到分娩。

2.预防胎儿溶血:于妊娠24、30、33周左右各进行以10天疗法的综合治疗，用25%葡萄糖40m1加维生素c1 g,每日静滴一次，吸氧每日三次，每次20 min加维生素e 50mg，每日三次口服。维生素 4mg口服，每日三次。口服苯巴比妥:于预产期前2周开始口服苯巴比妥30mg，每日三次，可加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素的结合能力，从而减少新生儿核黄疸发生。

3．子宫内输血：胎儿腹腔内输血纠正贫血。疗效不理想，国内极少用。

4． 引产指征：因抗体随妊娠周数而增加， 越近足月，对胎儿影响越大，死胎发生率越高， 早期引产，可抢救胎儿生命。如妊娠在36周以上，有下列情况者，可考虑引产。

(1) rh血型不合抗体效价达1:32以上，abo血型不合1:512以上。

（2）过去有死胎史，尤其有新生儿死于溶血病者，应结合本次抗体效价考虑引产。

（3）羊水胆红素增加。

（4）抗体效价急剧上升，或伴有胎动异常者，虽未足月，亦应结束妊娠。

（ 二）产时处理

争取自然分娩，缩短第二产程，因剖宫产可能增加母血直接进入胎儿的机会而加重溶血。胎儿娩出后立即断脐，保留脐带长

10～15cm以备换血。自胎盘端收集脐血送血型（ 包括rh 因子）检查，抗人体球蛋白直接试验及抗体测定，血红蛋白、网织红细胞计数、有核红细胞计数、胆红素、黄疸指数等检查。胎盘称重后常规送病检。

（ 三）新生儿的治疗

1. 治疗原则

（1）治疗高胆红素血症、预防核黄疸发生。

（2）纠正贫血，防止心衰。

（3）去除免疫抗体，阻止继续发生溶血。

2. 方法

（1）光照疗法：可使间接胆红素氧化分解，而变为水溶性产物双吡咯（digrole）与胆绿素而从胆汁及尿中排泄，因而减低血中间接胆红素（ 脂溶性）的含量，减少核黄疸的发生。

（2）白蛋白或血浆疗法，白蛋白可结合间接胆红素成复合体使之不能透过血脑屏障而发生核黄疸。

（3）药物治疗

a. 肾上腺皮质激素药物：有活跃肝细胞的酶系统，增加葡萄糖醛酸与胆红素结合，并抑制抗原抗体反应，减少溶血。常用强的松2.5g，每日3次或地塞米松1 mg,稀释于葡萄糖中静滴。

b. 葡萄糖液静滴或口服，可增加葡萄糖醛酸的形成。

c.苯巴比妥（ 鲁米那）能增加肝细胞对胆红素的摄取（ 增加( 蛋白含量）结合排泄， 剂量每日5mg/kg，可与酶诱导剂可拉明每日l00g/kg合用，分三次口服，持续5～7天。用中药三黄汤，有渗湿、解毒、利胆作用。

(4)换血疗法:若脐血血红蛋白<120g/l，血清胆红素>68umol/l或72h内升至>205umol/l应积极处理。如血清胆红素>342umol儿则考虑换血。

（ 四）预防

rh 阴性妇女娩出rh阳性胎儿，产时胎盘剥离，胎儿红细胞抗原可进入母体，对下次妊娠的胎儿有威胁，可应用抗d免疫球蛋白，于产后72h内给母体注射300 ugrh(d)1gg以中和并阻断进入母体内胎儿血红细胞上的d抗原，使母体不致敏，防止下一胎儿溶血。

主要依靠实验室的特异性抗体检查。凡既往有流产、不明原因的死胎、输血史或有新生儿重症黄疸史者，均应除外母儿血型不合可能。



孕妇产前应常规查血型，如为O型，而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查，阴性者提示已被致敏，Rh血型不合抗体效价＞1:32，ABO血型不合抗体效价＞1:512者提示病情严重。



有条件时可行羊水检查，利用分光光度计，作羊水胆红素吸光度分析，于450m%26micro;处吸光度差（△OD450）＞0.06为危险值；0.03～0.06警戒值；＜0.03为安全值。孕36周以后，羊水胆红素含量0.03>0.06mg为正常值；＞0.2mg提示胎儿有溶血损害。

（一）孕期处理



1．综合疗法



为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力，于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗，方法如下：每日静注50％葡萄糖40mg加维生素C100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分钟维生素E30mg，每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性，加强胆红素代谢，以减少核黄疸发生机会。



2．中药



茵陈蒿汤（茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g）每日一剂煎服，至分娩。



3．引产



妊娠36周以后，遇下列情况可考虑引产：①抗体效价：Rh血型不合抗体效价＞1:32，ABO血型不合抗体效价＞1:512；②有过死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。



（二）产时处理



争取自然分娩，避免使用镇静、麻醉剂，以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐，以减少进入儿体内的抗体，并留脐带约10cm长，以备注药或必要时换血用。胎儿出生后，立即从脐静脉注入25％葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及／或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。



（三）新生儿处理



注意三个关键时间：1、初生1～2天，轻症者注意黄疸出现时间，加重速度和程度。若出生时贫血严重，脐血血红蛋白＜12g％者，应考虑输血；2、2～7天，重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸，应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度，勿使超过发生核黄疸的临界浓度(18～20mg％)；3、产后2个月内，注意红细胞再生功能障碍所致的贫血，必要时输血。



预防核黄疸有下列三种方法：⑴药物加速胆红素的正常代谢和排泄；⑵光照疗法变更胆红素排泄途径；⑶换血疗法机械性地去除胆红素；致敏红细胞和抗体。



1．药物疗法



⑴激素、血浆、葡萄糖综合疗法　肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，亦能抑制抗原机体反应，以减少溶血；白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障，故可用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢化考的松10～20mg静滴及25％白蛋白20ml或血浆25～30ml静滴等。

⑵苯巴比妥　5mg/kg，每日3次口服，5－7天。

⑶中药三黄汤　茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服，有解毒利胆作用。



2．光照疗法



光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素，从胆汁和尿中排出。光照波长以425～475m%26micro;兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射，效果稍差。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者，应考虑换血。



3．换疗法



对产前诊断明确，胎儿出生后症状、体征明显者，经治疗胆红素继续上升接近18mg者，考虑换血。