鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）是我国常见的恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中占首位。发病率有明显的地区分布，据估计，世界上80%的鼻咽癌病例发生在我国南方各省。其病变首发于鼻咽粘膜上皮，向上可侵及颅底，向下可转移到颈部淋巴结，临床表现复杂多变，起病隐蔽，早期不易发现，自然生存时间平均为18．7个月。

鼻咽癌发病有明显的种族易感性、地区性和种族家族聚集性，世界大部分地区发病率较低，一般在1／10万以下，白种人少见，好发于黄种人，我国发病呈南高北低趋势，尤以中国南方五省份（广东、广西、福建、湖南、江西）发病率较高。年发病率达10～25／10万，男女之比为2～3：1，儿童期少见，随着年龄的增长，发病率增高，30～60岁为发病高峰期。鼻咽癌死亡率也以南方五省最高，其中广东排在第一位，12．46／10万。20世纪90年代与70年代两次全国性死亡调查资料对比发现，中国调整率下降34．62％，而世界调整率下降33．7％。女性比男性明显；女性最大值下降36．77％，男性下降5．21％。全国男性鼻咽癌患者的死亡率占全部恶性肿瘤的第7位，女性则排在第9位。鼻咽癌发病有明显人种差异，在世界四大人种中蒙古人种高发。广东、香港、海南、台湾等地流行病学调查显示有鼻咽癌高发家族存在。

鼻咽癌的病因尚未十分明确，流行病学调查提示鼻咽癌的发生与多种因素有关，可能的相关因素有：eb病毒感染，化学致癌因素，遗传因素，癌基因与抑癌基因失控等。

（一）临床检查

凡有五官症状或有头痛、颈部肿块或普查eb病毒抗体效价，尤其是ea－iga效价明显增高者，均应作鼻咽镜、影像学等一系列临床检查以能确诊。

1.后鼻镜检查 是诊断鼻咽癌必不可少的最基本的检查，经口腔后鼻镜检查，一般可观察到鼻咽腔内有无肿块及鼻咽粘膜有无糜烂溃疡、出血、坏死等异常改变，并可在后鼻镜明示下钳取病变处组织送病理检查。

2.前鼻镜检查 有鼻堵、涕血等均应行前鼻镜检查，以观察鼻道有无肿块、出血、坏死物等，并要排除下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲引起的鼻堵。有时仅通过鼻部前鼻镜即可行鼻腔鼻咽肿物活检。

3.光导纤维镜检查 经鼻腔表面麻醉及收缩鼻腔粘膜血管后由鼻腔进路置入光导纤维鼻咽镜，可以清楚观察到鼻腔及鼻咽腔的病变。光导纤维镜检察的优点有：

（1）不受患者张口大小及咽反射制约。

（2）能更好地发现粘膜表面细微病变，尤其是深藏于隐窝顶、咽鼓管咽口处的小病灶都可以查出并可直接钳取活检。

（3）与前后鼻镜相比，侵犯后鼻孔、鼻腔的检出率高，与ct比检出率也高而且准确。

（4）在光导纤维镜直视下，令病人作吞咽动作时动态检查，易鉴别疗中或疗毕粘膜下有无残存肿

瘤。在双侧鼻道狭窄或堵塞时，可于口腔、口咽部表面麻醉后，经软腭缘置入鼻咽腔同样能取得上述效果。

（二）影像诊断

1.x线平片检查 鼻咽侧位片、颅底片、颈静脉孔片、舌下神经孔片、蝶窦侧位体层片及鼻咽钡胶浆造影片等是过去诊断鼻咽癌常规影像检查，目前已常被ct和mri取代，但临床采用上述部分x线片，作为ct和mri的互补还是有其长处。

2.ct／mri检查 可清楚显示鼻咽腔内病变，更可清楚显示病变腔外侵犯的部位、范围大小、深在的转移淋巴结及骨、肺、肝的转移情况，对病变分期、治疗方案及放疗计划的设定、预后估计、随诊等都大有帮助，这是常规x线平片检查难以达到的，现在已成为放疗前必不可少的检查。文献报道利用ct／mri显示病变设计放射治疗计划可使5年局部控制率有所提高。

ct与mri检查两种方法比较，ct显示颅底骨破坏较直观清晰，而mri有横断面、冠状面、矢状面等三维显示，可更清楚检查咽旁侵犯的软组织肿物、淋巴结肿大、颅底各天然孔道肿瘤侵犯情况、颅神经受侵的增粗、脑膜受侵的不规则增厚、椎体转移脊神经受压的改变等。此外，脑实质的病变（如腔隙性脑梗死、放射性脑坏死等）、放射治疗后咽旁间隙改变的定性（放射性纤维变抑或肿瘤残存与复发）mri显示比ct更清晰。建议作鼻咽ct扫描时，应同时作冠状面扫描，并作注射对比剂增强扫描及调节窗位显露骨窗，观察颅底骨的改变。mri检查时，同样应作增强扫描才能正确评价。

3.b超检查 比较经济，无损伤性，可短期内重复检查，便于密切随诊动态观察，主要用于颈部检查：

（1）有助于检查临床触诊阴性的肿大淋巴结。

（2）可判断颈肿块是实性或是囊性，即转移淋巴结有无液化坏死，有助于临床考虑转移淋巴结放

射治疗效果及进一步处理。

（3）多普勒彩超检查颈部淋巴结，更可依据结内有无血流、高血流还是低血流及其分布部位，来

判断是否属转移淋巴结。目前认为，超声多普勒对颈转移淋巴结的诊断符合率约95%左右，高于mri和ct的结果。此外，超声多普勒检查以观察颈内、外及颈总动脉疗前、后缩窄改变也是一种可信的方法。

4.放射性核素骨显像 这一检查灵敏度高、无损伤性，可能在骨转移症状出现前3个月或x线平片检查出骨破坏前3～6个月内即有放射性浓集表现。在有骨痛或骨叩压痛区放射性核素骨显像阳性符合率一般比x平片高30%左右。当然，放射性核素检查时有假阳性的情况，尤其是曾遭受骨外伤或骨炎症时，故应以临床查体、x线片或ct/mri等作为诊断依据。

（三）血清学检查

鼻咽癌患者常伴有血清eb病毒抗体vcr—iga和ea—iga效价增高。可能在有临床症状前已有eb病毒抗体阳性，其效价水平常随病情的进展而增高，随着病情好转而下降。

（四）病理检查

鼻咽癌的病理分类及其各自生物学特点中，需要强调的是：

1.肿瘤活组织病理检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段，是其它临床检查不能替代的。无论是初诊初治还是疗后复发再治，治疗前都必须取得病理证实。

2.鼻咽颈部都有肿块的活检取材部位应首选鼻咽，因鼻咽活检方便快捷、损伤小、预后影响小，若一次活检阴性，还可重复再取。

3.鼻咽重复活检病理阴性或鼻咽镜未见病变的才做颈部淋巴结的活检。颈淋巴结活检应取单个的、估计能完整切下的行切除活检为好，不宜在一个转移淋巴结上切取一小块标本或反复穿次活检，有报告认为颈淋巴结切取或穿刺活检会增加远转率，最高达20%，明显影响预后。

诊断要点

临床见经常性的回缩性血涕、鼻塞、耳鸣或听力减退、颈部淋巴结肿大、头痛等应考虑到鼻咽癌的可能，尤其在高发区更应引起重视；如同时有iga／vca抗体滴度＞1：80，则诊断基本成立；这时，为明确诊断应行鼻咽镜检查并钳取组织作病理或组织细胞学检查，以明确诊断。ct或x线检查可协助诊断并明确病变范围。

（一）放射击治疗：钴60、电子加速器等。一般未分化癌及低分化癌对放射线较敏感，放射量一般为4～6周内予以5.5～7.0Gy肿瘤量，鳞状上皮癌，量可稍高。

（二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发者可用化学药物治疗，主要有环磷酰胺，量为200毫克，静脉注射每天一次，10～15天为一疗程。也可用氮芥、氯化氮芥、噻替呱、5-氟脲嘧啶等。近年采取联合用药，一般选用环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、争光霉素及环磷酰胺、长春新硷、强的松三联方案，6～7日为一疗程，近年亦有采取体外血液加温（43°C）颈外动脉供血区灌注（热疗）以及热疗联合化疗（热化疗）疗效颇佳，值得试用。

（一）鼻咽镜检查：间接鼻咽镜检查必要时可行纤维鼻咽镜检查，能早期发现癌肿原发部位，可呈结节状，菜花状或溃疡状，表现为粘膜充血、粗糙糜烂，鼻咽侧壁隆起等（图12-4，12-5）。

图12-4　鼻咽癌
　　
图12-5鼻咽癌鼻咽镜下所见　

（二）脱落细胞学检查：由鼻咽部作组织刮片或负压吸引分泌物，涂片检查癌细胞，阳性率可达70～90。

（三）活组织检查：鼻咽部取活体组织病理检查，如活检阴性，临床可疑者，应多次活检。如原发灶不明，颈部有可疑之肿大淋巴结，可行淋巴结穿刺或活检。

（四）X线摄片或CT扫描检查：可见鼻咽部软组织影增厚或骨质破坏。

（五）血清学检查：血清中EB病毒抗体滴度增高或EB病毒免疫荧光抗体测定法诊断鼻咽癌阳性率达84。

（六）鼻咽荧光素染色检查：以吖啶橙染色，在荧光显微镜下观察。

诊断

鼻咽癌早期诊断极为重要，凡原因不明的头痛、颈部肿块、鼻涕带血、一侧外展肌麻痹、一侧鼓室积液者均应检查鼻咽部，以免延误诊断。粘膜下浸润型癌症不易发现，应特别注意，反复进行各种检查。

鼻咽癌颈淋巴结转移者，应与颈淋巴结核、何杰金氏病、腮腺混合瘤相鉴别。

鼻咽癌（carcinomaofnasopharynx）在我国发病率较高，以广东、福建、台湾、广西、湖南等地区更为多见。据国内统计，占全身恶性肿瘤的12.4~27.9，占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的60。发病年龄在30~50岁之间，男性多于女性。以鳞状细胞癌最为多见。