（一）特点

1．休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。

2．休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为2－3天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。

3．有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。

（二）主要表现

1．脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次／分以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第一音减弱。

2．尿量减少（一般指成人尿量每小时在20毫升以下）：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10．7kPa以下。

3．口渴：为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后，轻度伤员多可解除，而严重伤员则难以消失、可持续到回收期以后。

4．烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。

5．恶心呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。

6．末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。严重时，可出现发绀和毛细血管充盈不良。

7．血压和脉压的变化：烧伤早期，由于代偿的缘故，血管收缩，周围阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全，毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环血量明显减少，则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测中心静脉压。

8．化验检查：一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考。

（三）防治

烧伤休克的防治原则基本上同一般休克（见第五章）。补液疗法为当前防治休克的主要措施。

1．输液治疗：主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时，输进去的液体不能过多，也不能过少。过多则造成组织肿胀，增加机体负担，增加以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的，甚至出现急性肾功能衰竭。因此需要正确掌握输液治疗，力求平稳过渡休克，同时扶持机体抵抗力，为伤员以后的治疗打下良好的基础。

（1）输液计算法：

①全国公式（1970年全国烧伤会议推荐）烧伤后第1个24小时输液量，为每1％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液1．5ml，另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例，一般为0．5：1．0（2：1），伤情严重者为0．75：0．75（1：1）。

输液速度液量的1／2在伤后6～8小时内输入，另1／2在后16小时均匀输入。

烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。

胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液（1．25％碳酸氢钠液，1．86％乳酸钠溶液），电解质液与硷性溶液之比一般为2：1，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，增加硷性溶液输入量，其比例可达1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如因暴露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量50－60ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。

举例　烧伤面积50％（Ⅱ0＋Ⅲ0）。体重60kg，第1个24小时输入量：

电解质溶液　50×60×1．0＝3000ml（其中等渗盐溶液2000ml，等渗硷性溶液1000ml）

胶体液　50×60×0．5＝1500ml

基础水份2000ml

输入总量6500ml

伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。

第2个24小时输入量电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。

②简化公式系上述公式的基础上加以简化，计算较方便而省略体重，运用于青壮年，第1个24小时输入量＝烧伤面积（Ⅱ0＋Ⅲ0）×100＋1000

总量中：电解质液（总量－2000）×2／3

胶体液（总量－2000）×1／3

基础水份2000ml

输液速度及尿量要求同前一公式。

第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半，水份仍为2000ml。

③小儿输液公式烧伤后第1个24小时输液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面积，婴幼儿为2ml，胶体与电解质液比例以1：1较妥（小儿体重小，要尽量满足其余血或血浆用量）。基础水份，婴儿100－140ml／kg／d，儿童以70－100ml／kg／d较合适，维持尿量1ml／kg小时。

Ⅱ度烧伤面积成人15～20％以下，小儿5～10％以下，无严重恶心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严重，尤其是小儿要警惕发生休克，故小儿头面颈部烧伤面积超过5％时，应予输液等抗休克处理，切勿麻痹大意。

烧伤总面积在30％以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐。烧伤面积大Ⅲ度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。

成批收容或在战时，如不能获得胶体液，可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液，伤后第1个24小时，每1％烧伤面积，每公斤体重补4ml。

（2）调节输液的临床的指标：按输液公式计算的液体量与成分，仅提供一个近似值供实施输液时有所遵循，但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱，开始输液治疗的早晚等，作适当的调整，达到下列临床监测指标。①尿量保持50－60ml／小时，70％以上烧伤患者，尿量应维持在80－100ml／小时；②脉搏120次／分以下；③血压：收缩压在12kPa以上，脉压差在2．67kPa以上；④红细胞5×1012／L以下，血细胞压积50％以下；⑤血清钠不高于160mmol／L；⑥病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。

在肾功能正常时，尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血压、脉压差正常，应先输入晶体液或水份。如尿少，血压低、脉压差小，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。

（3）休克期可能遇到一些问题

①烧伤后已处于休克状态者怎么办？输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的，治疗较晚开始输液时的速度应快一些，但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体（可致肺水肿），应观察尿量、脉搏、血压等临床指标，每小时调整输液量；第二个24小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时，应迅速开始静脉输液，特别是胶体液，速度应快一些，同时严密观察尿量、血压、脉搏和呼吸等变化。

②少尿与无尿：按前述方法进行输液治疗，在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时，首先应考虑血容量不足，可加快输液速度。一般在补足血容量后再给以利尿剂（如甘露醇、山梨醇）或解痉剂后，大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时，即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制，同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。

③血红蛋白尿：大面积三度烧伤，尤其是肌肉烧伤多者，由于红血球大量破坏，常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管，应适当增加输液量，维持尿量80－100ml／小时，输碱性溶液硷化尿液，并应用甘露醇，使尿量增加，血红蛋白及排出，对肾脏也可起保护作用。

④烦躁不安：往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安，则勿误认为是疼痛所致，应加速输液，尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀，有呼吸困难伴烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。

2．其他综合治疗：输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施，但同时还应重视其他抗休克综合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小时肌肉或静脉滴注一次），减少不必要的搬运，注意保暖，必要时间歇给氧，预防感染等，这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。

病例讨论　伤员×××男45岁烧伤二、三度面积70％，分布于头颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次／分，呼吸24次／分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。会诊要求：（1）如何输液以增加尿量；（2）躁动怎样解决；（3）四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办。

（一）现场急救：

1．灭“火”：要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤原因。热力致伤者，可行“创面冷却疗法”。用清洁水（如自来水、河水、井水等），水温5－200C，冷敷或浸泡创面，需持续1／2－1小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。

（1）一般火焰的灭火：保持镇静，忌奔跑，跑则风大加重燃烧。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救时，将伤员按倒，同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭火焰。

（2）凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油弹爆炸时，即用雨衣或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。灭火时忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。

（3）磷烧伤：磷的特点是在空气中自然，在皮肤上越烧越深。磷可经创面吸收，造成肝、肾损害及中枢神经系统中毒症状。磷及磷的氧化物接触皮肤粘膜，均可造成烧伤。处理磷烧伤的创面宜用湿布复盖浸入水中，用1％硫酸铜溶液浸洗后移除黑色磷化铜颗粒，并用2－3％碳酸氢钠液中和磷酸。切忌将创面暴露于空气中，并忌用油膏包扎（磷溶于油脂类，溶解后被吸收）。用湿布掩盖口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用过锰酸钾液浸湿的布效果好。

（4）化学烧伤的急救：各种强酸硷烧及皮肤，应立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间。沥青烧及皮肤时，亦迅速用水冲洗冷却，然后结合清创术用甘油或汽油洗去沥青。

2．保护创面：灭火后除必要时脱去衣服（或顺衣缝剪开）外，将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要去作其他创面处理。

3．止痛：烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。

4．补充液体：口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料。如病情严重，有条件时应及早静脉输液（如生理盐水、右旋醣酐、血浆等）。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5％葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。

烧伤饮料片：每片含食盐0．3克，小苏打0．15克，鲁米那0．005，糖适量。溶于100毫升水中即为烧伤饮料。

5．其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并伤的处理。眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素1500单位。天冷时注意保暖。

（二）伤员的后送与住院处理：

当从现场抢救出大批烧伤伤员时，对中小面积烧伤原则上应就近组织抢救，以便及时治疗，减轻痛苦。对于大面积烧伤伤员，也应就地抢救，有时需考虑转送到条件较好的医疗单位。转送伤员时，最好在伤后4小时内送达目的地。如不能此时间送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送。转送途中必要时应设法输液，给镇静剂，尽量减少颠簸。战时如不能就地救治休克，必须在休克期转送时，则应在中途设立中转站，进行分段输液。

伤员送到医院后处理：面积20％以下者，可口服烧伤饮料，创面清创后包扎或暴露。烧伤面积21－40％者，可口服补液加静脉输液，其静脉补液中以晶体为主，胶体可用右旋醣酐。面积在40％以上者，进行静脉输液，并应考虑输血，适量口服液体。

对于严重大面积烧伤伤员的接诊处理：

1．了解伤员一般情况，有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。估计烧伤面积与深度。

2．进行输液配血。有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。同时制订初步输液计划。

3．酌情给止痛剂。休克严重病员止痛剂应自静脉注射。

4．放留置导尿管，记录每小时尿量，必要时测尿比重。

5．中重度呼吸道烧伤，或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难，应作气管切开。给氧。

6．选用抗菌药物。如未注射过破伤风毒素时应予注射。

7．病情稳定或休克好转后，及早施行肢体环状焦痂切开减压，取暴露或包扎疗法。

8．做好各项病情观察（如脉搏、呼吸、血压、液体出入量等）与详细记录。

烧伤不仅造成局部组织的损伤，而且引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化（如体液渗出、感染和组>修复等）贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为休克期、急性感染期、修复期。各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。



（一）休克期（体液渗出期）：烧伤后迅速发生体液渗出，可分为两个时期。①立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、5－羟色胺、激肽及前列腺素有关。在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。40－60分钟后消失。②延迟时相：烧伤1－2小时以后出现，持续时间长。此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50－80％，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，而且身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大（成人10％或小儿5％以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积），人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2－4小时，重度烧伤在4－8小时即可陷入严重休克状态。



与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因组织缺氧，细胞膜功能改变（水、钠向细胞内转移，钾释出）与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调，（低血钠和代谢性酸中毒）。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因此，防治低血容量休克（包括预防肾功衰竭）是休克期的主要矛盾。



防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的能透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度一般以伤后6－8小时为最快。（但渗出持续的时间一般36－48小时严重烧伤甚至可达72小时），烧伤后24－36小时后水肿开始回收，皮肤发皱，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。



（二）急性感染期：烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。



创面感染的主要来源为伤后的污染（包括环境、接触）及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主，其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3－5天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，内脏和防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，更易发生全身性感染。



除了上述起源于创面感染发展成全身性感染――败血症以外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系。



急性感染在水肿回收期为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后3－4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。



（三）修复期



伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。没有明显感染的浅Ⅱ度烧伤可在8～14天愈合。深Ⅱ度17～21天痂下愈合。Ⅲ度烧伤，面积很小的（直径在3～5cm以内者）可由四周的上皮长入而愈合，面积较大的需要经过植皮方可愈合。明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染或重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此，积极主动地清除坏死组织，及早植皮覆盖创面，才能从根本上控制感染加速愈合。



深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待3－6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。

烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的3－5％。在现代战争条件下，随着燃烧武器的发展和广泛应用，烧伤的发生率越来越高。在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧伤的发生率一般在3～16％。如果发生核武器战争，烧伤的发生率不但大大增加，而且会在短时间内成批发生。根据第二次世界大战期间的统计，美国在日本广岛，长崎投下的两颗原子弹，每颗原子弹爆炸烧伤约5万人，烧伤发和率约60～80％。因此，做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。



烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。为了提高严重烧伤的防治效果，目前国内外对此进行了广泛的研究，应用现代科学技术，如引进细胞生物学，分子生物学的理论和实践技术，从细胞和分子水平研究烧伤的创面覆盖和感染防治问题，已取得了一些可喜成果。



我国的烧伤防治工作，实行预防为主的方针，采用中西医结合的方法进行治疗，积累了丰富的经验，取得了显著的成绩。已有烧伤总面积100％，Ⅱ度达96％的烧伤伤员抢救成功的报道，不少基层单位在简陋条件下也成功地治愈了烧伤面积90％以上的伤员，使我国的烧伤治疗效果达到国际先进水平。



烧伤的治疗，不仅仅是为了挽救病员生命，还要尽可能减轻或避免畸形，恢复功能和劳动能力。烧伤早期的治疗，就应考虑到晚期外形容貌和功能恢复问题，以满足病人生理、心理、社会的需要。

（一）特点

1．休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。

2．休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为2－3天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。

3．有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。

（二）主要表现

1．脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次／分以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第一音减弱。

2．尿量减少（一般指成人尿量每小时在20毫升以下）：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10．7kPa以下。

3．口渴：为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后，轻度伤员多可解除，而严重伤员则难以消失、可持续>回收期以后。

4．烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。

5．恶心呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。

6．末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。严重时，可出现发绀和毛细血管充盈不良。

7．血压和脉压的变化：烧伤早期，由于代偿的缘故，血管收缩，周围阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全，毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环血量明显减少，则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测中心静脉压。

8．化验检查：一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考。

（三）防治

烧伤休克的防治原则基本上同一般休克（见第五章）。补液疗法为当前防治休克的主要措施。

1．输液治疗：主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时，输进去的液体不能过多，也不能过少。过多则造成组织肿胀，增加机体负担，增加以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的，甚至出现急性肾功能衰竭。因此需要正确掌握输液治疗，力求平稳过渡休克，同时扶持机体抵抗力，为伤员以后的治疗打下良好的基础。

（1）输液计算法：

①全国公式（1970年全国烧伤会议推荐）烧伤后第1个24小时输液量，为每1％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液1．5ml，另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例，一般为0．5：1．0（2：1），伤情严重者为0．75：0．75（1：1）。

输液速度液量的1／2在伤后6～8小时内输入，另1／2在后16小时均匀输入。

烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。

胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液（1．25％碳酸氢钠液，1．86％乳酸钠溶液），电解质液与硷性溶液之比一般为2：1，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，增加硷性溶液输入量，其比例可达1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如因暴露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量50－60ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。

举例　烧伤面积50％（Ⅱ0＋Ⅲ0）。体重60kg，第1个24小时输入量：

电解质溶液　50×60×1．0＝3000ml（其中等渗盐溶液2000ml，等渗硷性溶液1000ml）

胶体液　50×60×0．5＝1500ml

基础水份2000ml

输入总量6500ml

伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。

第2个24小时输入量电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。

②简化公式系上述公式的基础上加以简化，计算较方便而省略体重，运用于青壮年，第1个24小时输入量＝烧伤面积（Ⅱ0＋Ⅲ0）×100＋1000

总量中：电解质液（总量－2000）×2／3

胶体液（总量－2000）×1／3

基础水份2000ml

输液速度及尿量要求同前一公式。

第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半，水份仍为2000ml。

③小儿输液公式烧伤后第1个24小时输液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面积，婴幼儿为2ml，胶体与电解质液比例以1：1较妥（小儿体重小，要尽量满足其余血或血浆用量）。基础水份，婴儿100－140ml／kg／d，儿童以70－100ml／kg／d较合适，维持尿量1ml／kg小时。

Ⅱ度烧伤面积成人15～20％以下，小儿5～10％以下，无严重恶心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严重，尤其是小儿要警惕发生休克，故小儿头面颈部烧伤面积超过5％时，应予输液等抗休克处理，切勿麻痹大意。

烧伤总面积在30％以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐。烧伤面积大Ⅲ度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。

成批收容或在战时，如不能获得胶体液，可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液，伤后第1个24小时，每1％烧伤面积，每公斤体重补4ml。

（2）调节输液的临床的指标：按输液公式计算的液体量与成分，仅提供一个近似值，供实施输液时有所遵循，但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱，开始输液治疗的早晚等，作适当的调整，达到下列临床监测指标。①尿量保持50－60ml／小时，70％以上烧伤患者，尿量应维持在80－100ml／小时；②脉搏120次／分以下；③血压：收缩压在12kPa以上，脉压差在2．67kPa以上；④红细胞5×1012／L以下，血细胞压积50％以下；⑤血清钠不高于160mmol／L；⑥病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。

在肾功能正常时，尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血压、脉压差正常，应先输入晶体液或水份。如尿少，血压低、脉压差小，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。

（3）休克期可能遇到一些问题

①烧伤后已处于休克状态者怎么办？输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的，治疗较晚开始输液时的速度应快一些，但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体（可致肺水肿），应观察尿量、脉搏、血压等临床指标，每小时调整输液量；第二个24小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时，应迅速开始静脉输液，特别是胶体液，速度应快一些，同时严密观察尿量、血压、脉搏和呼吸等变化。

②少尿与无尿：按前述方法进行输液治疗，在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时，首先应考虑血容量不足，可加快输液速度。>般在补足血容量后再给以利尿剂（如甘露醇、山梨醇）或解痉剂后，大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时，即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制，同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。

③血红蛋白尿：大面积三度烧伤，尤其是肌肉烧伤多者，由于红血球大量破坏，常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管，应适当增加输液量，维持尿量80－100ml／小时，输碱性溶液硷化尿液，并应用甘露醇，使尿量增加，血红蛋白及排出，对肾脏也可起保护作用。

④烦躁不安：往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安，则勿误认为是疼痛所致，应加速输液，尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀，有呼吸困难伴烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。

2．其他综合治疗：输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施，但同时还应重视其他抗休克综合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小时肌肉或静脉滴注一次），减少不必要的搬运，注意保暖，必要时间歇给氧，预防感染等，这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。

病例讨论　伤员×××男45岁烧伤二、三度面积70％，分布于头颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次／分，呼吸24次／分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。会诊要求：（1）如何输液以增加尿量；（2）躁动怎样解决；（3）四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办。

（一）现场急救：



1．灭“火”：要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤原因。热力致伤者，可行“创面冷却疗法”。用清洁水（如自来水、河水、井水等），水温5－200C，冷敷或浸泡创面，需持续1／2－1小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。



（1）一般火焰的灭火：保持镇静，忌奔跑，跑则风大加重燃烧。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救时，将伤员按倒，同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭火焰。



（2）凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油弹爆炸时，即用雨衣或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。灭火时忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。



（3）磷烧伤：磷的特点是在空气中自然，在皮肤上越烧越深。磷可经创面吸收，造成肝、肾损害及中枢神经系统中毒症状。磷及磷的氧化物接触皮肤粘膜，均可造成烧伤。处理磷烧伤的创面宜用湿布复盖浸入水中，用1％硫酸铜溶液浸洗后移除黑色磷化铜颗粒，并用2－3％碳酸氢钠液中和磷酸。切忌将创面暴露于空气中，并忌用油膏包扎（磷溶于油脂类，溶解后被吸收）。用湿布掩盖口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用过锰酸钾液浸湿的布效果好。



（4）化学烧伤的急救：各种强酸硷烧及皮肤，应立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间。沥青烧及皮肤时，亦迅速用水冲洗冷却，然后结合清创术用甘油或汽油洗去沥青。



2．保护创面：灭火后除必要时脱去衣服（或顺衣缝剪开）外，将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要去作其他创面处理。



3．止痛：烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。



4．补充液体：口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料。如病情严重，有条件时应及早静脉输液（如生理盐水、右旋醣酐、血浆等）。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5％葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。



烧伤饮料片：每片含食盐0．3克，小苏打0．15克，鲁米那0．005，糖适量。溶于100毫升水中即为烧伤饮料。



5．其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并伤的处理。眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素1500单位。天冷时注意保暖。



（二）伤员的后送与住院处理：



当从现场抢救出大批烧伤伤员时，对中小面积烧伤原则上应就近组织抢救，以便及时治疗，减轻痛苦。对于大面积烧伤伤员，也应就地抢救，有时需考虑转送到条件较好的医疗单位。转送伤员时，最好在伤后4小时内送达目的地。如不能此时间送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送。转送途中必要时应设法输液，给镇静剂，尽量减少颠簸。战时如不能就地救治休克，必须在休克期转送时，则应在中途设立中转站，进行分段输液。



伤员送到医院后处理：面积20％以下者，可口服烧伤饮料，创面清创后包扎或暴露。烧伤面积21－40％者，可口服补液加静脉输液，其静脉补液中以晶体为主，胶体可用右旋醣酐。面积在40％以上者，进行静脉输液，并应考虑输血，适量口服液体。



对于严重大面积烧伤伤员的接诊处理：



1．了解伤员一般情况，有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。估计烧伤面积与深度。



2．进行输液配血。有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。同时制订初步输液计划。



3．酌情给止痛剂。休克严重病员止痛剂应自静脉注射。



4．放留置导尿管，记录每小时尿量，必要时测尿比重。



5．中重度呼吸道烧伤，或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难，应作气管切开。给氧。



6．选用抗菌药物。如未注射过破伤风毒素时应予注射。



7．病情稳定或休克好转后，及早施行肢体环状焦痂切开减压，取暴露或包扎疗法。



8．做好各项病情观察（如脉搏、呼吸、血压、液体出入量等）与详细记录。

（一）特点



1．休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。



2．休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为2－3天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。



3．有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。



（二）主要表现



1．脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次／分以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第一音减弱。



2．尿量减少（一般指成人尿量每小时在20毫升以下）：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10．7kPa以下。



3．口渴：为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后，轻度伤员多可解除，而严重伤员则难以消失、可持续>回收期以后。



4．烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。



5．恶心呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。



6．末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。严重时，可出现发绀和毛细血管充盈不良。



7．血压和脉压的变化：烧伤早期，由于代偿的缘故，血管收缩，周围阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全，毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环血量明显减少，则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测中心静脉压。



8．化验检查：一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考。



（三）防治



烧伤休克的防治原则基本上同一般休克（见第五章）。补液疗法为当前防治休克的主要措施。



1．输液治疗：主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时，输进去的液体不能过多，也不能过少。过多则造成组织肿胀，增加机体负担，增加以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的，甚至出现急性肾功能衰竭。因此需要正确掌握输液治疗，力求平稳过渡休克，同时扶持机体抵抗力，为伤员以后的治疗打下良好的基础。



（1）输液计算法：



①全国公式（1970年全国烧伤会议推荐）烧伤后第1个24小时输液量，为每1％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液1．5ml，另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例，一般为0．5：1．0（2：1），伤情严重者为0．75：0．75（1：1）。



输液速度液量的1／2在伤后6～8小时内输入，另1／2在后16小时均匀输入。



烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。



胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液（1．25％碳酸氢钠液，1．86％乳酸钠溶液），电解质液与硷性溶液之比一般为2：1，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，增加硷性溶液输入量，其比例可达1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如因暴露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量50－60ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。



举例　烧伤面积50％（Ⅱ0＋Ⅲ0）。体重60kg，第1个24小时输入量：



电解质溶液　50×60×1．0＝3000ml（其中等渗盐溶液2000ml，等渗硷性溶液1000ml）



胶体液　50×60×0．5＝1500ml



基础水份2000ml



输入总量6500ml



伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。



第2个24小时输入量电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。



②简化公式系上述公式的基础上加以简化，计算较方便而省略体重，运用于青壮年，第1个24小时输入量＝烧伤面积（Ⅱ0＋Ⅲ0）×100＋1000



总量中：电解质液（总量－2000）×2／3



胶体液（总量－2000）×1／3



基础水份2000ml



输液速度及尿量要求同前一公式。



第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半，水份仍为2000ml。



③小儿输液公式烧伤后第1个24小时输液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面积，婴幼儿为2ml，胶体与电解质液比例以1：1较妥（小儿体重小，要尽量满足其余血或血浆用量）。基础水份，婴儿100－140ml／kg／d，儿童以70－100ml／kg／d较合适，维持尿量1ml／kg小时。



Ⅱ度烧伤面积成人15～20％以下，小儿5～10％以下，无严重恶心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严重，尤其是小儿要警惕发生休克，故小儿头面颈部烧伤面积超过5％时，应予输液等抗休克处理，切勿麻痹大意。



烧伤总面积在30％以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐。烧伤面积大Ⅲ度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。



成批收容或在战时，如不能获得胶体液，可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液，伤后第1个24小时，每1％烧伤面积，每公斤体重补4ml。



（2）调节输液的临床的指标：按输液公式计算的液体量与成分，仅提供一个近似值，供实施输液时有所遵循，但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱，开始输液治疗的早晚等，作适当的调整，达到下列临床监测指标。①尿量保持50－60ml／小时，70％以上烧伤患者，尿量应维持在80－100ml／小时；②脉搏120次／分以下；③血压：收缩压在12kPa以上，脉压差在2．67kPa以上；④红细胞5×1012／L以下，血细胞压积50％以下；⑤血清钠不高于160mmol／L；⑥病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。



在肾功能正常时，尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血压、脉压差正常，应先输入晶体液或水份。如尿少，血压低、脉压差小，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。



（3）休克期可能遇到一些问题



①烧伤后已处于休克状态者怎么办？输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的，治疗较晚开始输液时的速度应快一些，但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体（可致肺水肿），应观察尿量、脉搏、血压等临床指标，每小时调整输液量；第二个24小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时，应迅速开始静脉输液，特别是胶体液，速度应快一些，同时严密观察尿量、血压、脉搏和呼吸等变化。



②少尿与无尿：按前述方法进行输液治疗，在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时，首先应考虑血容量不足，可加快输液速度。>般在补足血容量后再给以利尿剂（如甘露醇、山梨醇）或解痉剂后，大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时，即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制，同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。



③血红蛋白尿：大面积三度烧伤，尤其是肌肉烧伤多者，由于红血球大量破坏，常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管，应适当增加输液量，维持尿量80－100ml／小时，输碱性溶液硷化尿液，并应用甘露醇，使尿量增加，血红蛋白及排出，对肾脏也可起保护作用。



④烦躁不安：往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安，则勿误认为是疼痛所致，应加速输液，尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀，有呼吸困难伴烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。



2．其他综合治疗：输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施，但同时还应重视其他抗休克综合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小时肌肉或静脉滴注一次），减少不必要的搬运，注意保暖，必要时间歇给氧，预防感染等，这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。



病例讨论　伤员×××男45岁烧伤二、三度面积70％，分布于头颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次／分，呼吸24次／分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。会诊要求：（1）如何输液以增加尿量；（2）躁动怎样解决；（3）四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办。