一、临床分类及病理

根据病变性质和程度，可分为粘膜型、骨疡型和胆脂瘤型。

（一）粘膜型（单纯型）：最为常见，病变局限于中耳粘膜，以粘膜增厚、圆细胞浸润为主。如有过敏因素，可有肉芽或息肉形成。

（二）骨疡型：除粘膜、听骨病变外，常侵蚀骨质或鼓环，可发生肉芽或息肉。

（三）胆脂瘤型：此并非真正肿瘤。由于鼓膜及外耳道表皮长入鼓室后，上皮反复脱落并层层堆积而成，称此为继发性胆脂瘤；如因松弛部内陷成袋而形成者为原发性胆脂瘤。胆脂瘤通过对周围骨质的压迫性破坏和蛋白分解酶对骨质溶解的方式逐渐扩展，可引起严重甚至致命的并发症。

二、临床表现

具有耳流脓、听力减退和鼓膜穿孔三大特征，因病变类型不同而异。

（一）粘膜型：间歇流脓，粘性或粘脓性，无臭味，往往因上呼吸道感染而脓量增多。听力减退多为轻度传音性聋。

（二）骨疡型：持续流脓，为脓性，有臭味。听力减退早期为传音性聋，晚期可为混合性聋。

（三）胆脂瘤型：持续流脓，量少而腐臭。听力减退早期为传音性聋，晚期为混合性聋。可有轻度耳鸣及眩晕感。

三、检查要点

（一）外耳道积脓液，性质按不同类型而异。如为骨疡型或胆脂瘤型尚可见肉芽或息肉。

（二）鼓膜穿孔部位、大小，依不同类型而异。粘膜型多为紧张部中央大穿孔，呈圆形或肾形，不累及鼓环；骨疡型为紧张部边缘性或中央性大穿孔，常累及鼓环和骨壁；胆脂瘤型为松弛部或紧张部后上边缘穿孔。切记对松弛部有痂皮覆盖者，应细心清除痂皮后始可见穿孔。

（三）鼓室粘膜改变：通过鼓膜穿孔观察。

1. 粘膜型：鼓室粘膜呈慢性充血（或苍白），肿胀或增厚，但表面光滑。

2. 骨疡型：鼓室内有肉芽或息肉。

3. 胆脂瘤型：鼓室粘膜可呈鳞状上皮化，色灰白，时有肉芽，并有灰白色腐臭胆脂瘤样物，光镜下可见鳞状上皮和胆固醇结晶。

（四）听力检查，一般多呈传音性聋。长期炎症患者伴耳蜗变性者，可为混合性聋。

（五）分泌物细菌培养及药敏试验，有利于正确选择抗炎药物，提高疗效。

（六）乳突x 线检查： （1）粘膜型：乳突为硬化型，无骨质破坏。（2）骨疡型：乳突呈硬化型或板障型，因乳突气房骨隔及骨质破坏，可见骨疡性透光区。（3）胆脂瘤型；乳突内可见边缘整齐的圆形透光区，为胆脂瘤腔。

四、鉴别诊断

（一）三型慢性化脓性中耳炎应认真鉴别，因治疗原则和方法不同。

（二）慢性外耳道炎。

（三）结核性中耳炎：儿童多见，长期耳流脓，听力损失迅速加重，易发生面瘫等并发症，乳突x 线可有死骨形成，可以分泌物涂片，结核杆菌培养或活组织检查确诊。

（四）慢性肉芽性鼓膜炎。

（五）中耳癌。

一、治疗原则：（一）病因处理，通畅引流，以防并发症，清除邻近病灶，对过敏患者予以抗过敏处理；（二）控制感染，停止流脓；（三）彻底清除病变，重建听力。

二、粘膜型：以局部治疗为主。

（一）清除脓液：可采用干拭、湿洗或吸引等法。常用者为3%双氧水清洗，拭干后滴药，或以平压或高负压吸引法吸净分泌物。

（二）局部用药：根据不同情况选用以下药物，必要时根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感药物。

1.水剂:1%新霉素或复方新霉素、0.25%氯霉素、0.5%链霉素或1%硫酸多粘菌素b等。适用于鼓膜穿孔较小者，有过敏者加用可的松液。

2.油剂:2.5%氯霉素甘油、4%硼酸甘油、3%链霉素甘油等。适用于鼓膜穿孔较大或中耳粘膜水肿者。

3.酊剂:4%硼酸酒精。适用于中耳分泌物少，仅鼓室粘膜出现潮湿时。

4.粉剂:1%碘硼粉、氯霉素硼酸粉等。适用于鼓膜穿孔较大，且分泌物极少炎症接近消退的患者。

(三)防复发，恢复听力。粘膜型炎症消退后遗留的鼓膜穿孔，经2～3个月以上不流脓者，可施行鼓膜修补术或鼓室成形术。

(四)鼓室肉芽及息肉的处理。肉芽可用10%～20%硝酸银或铬酸珠烧灼;或以环行刮匙刮除。息肉可在局麻下以耳息肉圈套器摘除，或杯状钳咬除（注意切忌用力牵拉，以免损伤中耳结构），再以药物或电灼根部。

三、骨疡型：在清除中耳肉芽和息肉的基础上，按粘膜型的治疗方法处理。如无效，则需行手术治疗。

四、胆脂瘤型：宜早期施行手术清除病变，以防发生并发症。根据鼓室结构和内耳功能破坏的情况，可行改良乳突根治术或乳突根治加鼓室成形术以增进听力，或行乳突根治术。

治疗原则为消除病因，控制感染，通畅引流，彻底清除病灶，防治并发症；重建听力。

（一）病因治疗：积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。

（二）局部治疗：局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。

1．单纯型：以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修补术或鼓室成形术。

（1）局部用药：按不同病变情况选用药物：①抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如0.25氯霉素液、氯霉素可的松液、3洁霉素液、1黄连素液等，用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓液或粘脓时。②酒精或甘油制剂，如4硼酸酒精、4硼酸甘油，2.5～5氯霉素甘油等，适用于粘膜炎症逐渐消退，脓液极少，中耳粘膜水肿、潮湿者。③粉剂，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，仅用于穿孔大、脓液极少时，有助于干耳。

（2）局部用药注意事项：①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。②抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，应慎用或尽量少用。③粉剂宜少用，粉剂应颗粒细、易溶解，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流。

滴耳法：病人取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～4滴。然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后方可变换体位。注意滴耳药液应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。

（3）为改善听力，可行鼓膜修补术或鼓室成形术，但宜在中耳腔炎症消退、停止流脓2～3月、咽鼓管通畅者施行。对较小穿孔可在门诊行烧灼法。用50三氯醋酸烧灼穿孔边缘，再贴一薄层复盖物（如酚甘油薄棉片、硅胶膜等）起一桥梁作用，促使新生鼓膜上皮沿复盖物生长愈合。有的需数次才能愈合。

2．骨疡型：

（1）引流通畅者，以局部用药为主，但应注意定期复查。

（2）中耳肉芽可用10～20硝酸银烧灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。

（3）引流不畅或疑有并发症者，根据病变范围，行改良乳突根治术或乳突根治术，并酌情同时行鼓室成形术以重建听力。

3．胆脂瘤型：应及早施行改良乳突根治术或乳突根治术，彻底清除病变，预防并发症，以获得一干耳，并酌情行鼓室成形术以提高听力。

慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia）是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。本病极为常见。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。