在分娩过程中，骨盆是个不变的因素。狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转，也影响宫缩。在估计分娩难易时，骨盆是考虑的一个重要因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式。

1.病史询问孕妇幼年有无佝偻病、脊随灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。

2.一般检查测量身高，若孕妇身高在145cm以下，应警惕均小骨盆。注意观察孕妇的体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。

3.腹部检查

（1）腹部形态：注意观察腹型，尺测耻上子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。

（2）胎位异常：骨盆入口狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等。

（3）估计头盆关系：正常情况下，部分初孕妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应入盆。若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性（图1）。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。
（1）头盆相称（2）头盆可能不称（3）头盆不称
图1检查头盆相称程度

4.骨盆测量

（1）骨盆外测量：骨盆外测量各径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆；骶耻外径＜18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离），两者相差＞1cm为偏斜骨盆。

（2）骨盆内测量：骨盆外侧量发现异常，应进行骨盆内测量。对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在。应测量骶骨前面弯度（图2）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（即骶棘韧带宽度）（图3）。若坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指，为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径＜8cm，应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度（图4），估计骨盆出口平面的狭窄程度。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，为骨盆出口平面狭窄。

图2检查骶骨前面弯度

图3检查坐骨切迹宽度

图4检查骶尾关节活动度

狭窄骨盆分娩时的处理原则是：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。

1.一般处理在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。

2.骨盆入口平面狭窄，主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于入口横径上。胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆均倾不均，若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均倾；若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均倾（图5）。当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩。

图5胎头嵌入骨盆姿势——后不均倾

3.中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。

骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，不应进行试产。若发现出口横径狭窄，耻骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出（图6）。临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和＞15cm时，多数可经阴道分娩；两者之和在13～15cm时，多数需用胎头吸引术或产钳术助产；两者之和小于13cm，足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。
（1）正常（2）横径虽小，后矢状径长胎头可利用后三角区娩出（3）横径及后矢状径均小胎头不能娩出
图6出口横径与后矢状径的关系

4.骨盆三个平面均狭窄的处理主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。

5.畸形骨盆的处理根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。

骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时，要观察同一个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆的大小与形态进行综合分析，作出正确判断。

（一）骨盆入口狭窄　视入口前后径的狭窄程度和胎儿的大小而定。

1．选择性剖宫产　在临产前或在分娩发动时剖宫取胎，适用于下列情况：

⑴骨盆显著狭窄、入口前后径

因头盆不称，胎头入盆多有困难或不能入盆，常出现胎位不正，使产程延长，最后可引起宫缩乏力，产妇衰竭。少数可因梗阻而出现强直性宫缩，如不处理或处理不及时，可造成子宫破裂、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内窒息、产后出血、感染及瘘管形成等，皆为常见并发症。轻度头盆不称，胎儿多能自产，经过如下：



（一）扁平骨盆　因骨盆入口前后径小，儿头入盆不易，但在强有力的阵缩下，儿头在颅顶骨重叠、各径线缩短及儿头变形的情况下，可逐渐下降进入盆腔。胎头一旦入盆，因盆腔及出口大小多正常，即可顺利娩出。



（二）均小骨盆　因各径线均小，儿头入盆困难，经过盆腔及出口亦不易。若胎儿小，胎头可极度变形，缓慢下降。胎儿娩出时，因耻骨弓也多狭小，骨盆出口平面的前半部不能很好被利用，儿头只好向后移，因而可能造成深度会阴撕裂。若胎儿较大、胎位不正或产力差，经阴道分娩将发生困难。



（三）漏斗型骨盆　骨盆中段狭窄时，将妨碍胎头旋转，致产程延长。狭窄显著或胎儿较大者，可引起宫缩乏力或造成胎头的“深横阻滞”。骨盆出口狭窄时，儿头入盆问题不大，出盆时方遇困难。单纯性出口狭窄很少见，多与中段狭窄同时存在。



（四）畸形骨盆　轻者可能不影响分娩，重者可出现头盆不称或伴有胎位不正等而致难产。

（一）病史　应详询儿童时期是否患过佝偻病、脊髓灰质炎、结核病等，以及过去分娩情况。

（二）一般检查　注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。

（三）骨盆测量　骶耻外径

骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。骨盆结构形态异常，或径线较正常为短，称为骨盆狭窄。骨盆狭窄以骨盆入口前后径较多见。盆腔（中段）及骨盆出口狭窄较少见。产道正常而胎儿过大，因相对头盆不称而引起的难产，其临床表现及处理与骨盆狭窄相同。

（一）病史　应详询儿童时期是否患过佝偻病、脊髓灰质炎、结核病等，以及过去分娩情况。



（二）一般检查　注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。



（三）骨盆测量　骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量：



1．测量“对角径”　以食、中指伸入阴道，测量骶岬与耻骨联合下缘间的距离，检查时应同时了解骶骨弯度、坐骨棘的突出程度及耻骨弓的宽度等，骶骨较直或坐骨棘突入盆腔较显著，都说明有骨盆中段狭窄的可能。



2．X线骨盆测量　摄骨盆前后位及侧位片各一张，可更准确地测量骨盆各平面径线，并可观察骨盆形状、胎方位及头盆间关系等。目前已很少采用此法。



（四）头盆关系检查（跨耻征）　产妇平卧，检查胎头与耻骨联合间的关系。头低于耻骨联合水平者，称跨耻征（一），表明无头盆不称；两者在同一水平线，为跨耻征可疑，可能有轻度头盆不称；头高于耻骨联合水平者，为跨耻征阳性，说明有明显头盆不称。



（五）超声检查　可测量儿头双顶径及估计胎儿大小，阴道超声可作骨盆内径测量，可取代X线摄片。

（一）骨盆入口狭窄　视入口前后径的狭窄程度和胎儿的大小而定。



1．选择性剖宫产　在临产前或在分娩发动时剖宫取胎，适用于下列情况：



⑴骨盆显著狭窄、入口前后径<9cm者，足月胎儿一般不能从阴道娩出，前后径<6.5cm时，虽碎胎也不能娩出，必须剖宫；



⑵轻度狭窄，同时具有下列情况者：胎儿大、胎位异常、高龄初产妇、重度妊高征及胎儿珍贵患者：



⑶屡有难产史且无一存活者。



2．试产　骶耻外径在17cm左右，或入口前后径不小于9cm及胎儿不过大者，可试从阴道分娩。试产时应密切观察宫缩、胎心音及胎头下降情况，并注意产妇的营养和休息。如宫渐开大，儿头渐下降入盆，即为试产成功，多能自产，必要时可用负压吸引或产钳助产。若宫缩良好，经6～8小时（视头盆不称的程度而定）胎头仍不下降、宫口扩张迟缓或停止扩张者，表明试产失败，应及时剖宫。若试产时出现子宫破裂先兆或胎心音有改变，应从速剖宫，并发宫缩乏力、胎膜早破及持续性枕后位者，也以剖宫为宜。如胎儿已死，则以穿颅为宜。



（二）骨盆中段狭窄



有高度狭窄者宜剖宫。头已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深横阻滞或枕后位娩出有困难时，需手术助产。



（三）骨盆出口狭窄



出口横径<7cm时，应测后矢状径，即自出口横径的中心点至尾骨尖的距离。如横径与后矢状径之和>15cm，儿头可通过，大都须作较大的会阴切开，以免发生深度会阴撕裂。如二者之和<15cm，则胎头不能通过，需剖宫或穿颅