小脑脓肿误诊为化脓性脑膜炎（基层医院误诊病例临床分析）

病历摘要：

患者男,21岁,1988年6月5日入院.患者于3个月前出现头痛,恶心,呕吐,当时曾就医二次,均被诊断为化脓性脑膜炎,共经25天的治疗,症状消失出院,二次治疗之间曾有6天间隔未用任何药物,该次为第三次入院.入院前一天又出现头痛,呕吐,站立不稳,曾跌倒二次.无神志不清及抽搐,无四肢活动不灵及二便障碍.既往史:十年前曾患中耳炎,治愈.查体合作,轻度构音障碍,颅神经检查未见异常.双上、下肢肌力正常，张力略低，反射稍减弱，双babinskis征阴性，指鼻及跟膝胫试验良好，轮替试验正常，星迹试验可疑，感觉系统正常，颈强阳性克氏征阳性。眼底：乳头无水肿。

分析：

根据病史与体征，诊断为复发性化脓性脑膜炎，于入院当天下午3时行腰穿，压力正常，细胞数6*10/L，蛋白0.4g/L，糖3.0mmol/L，氯化物130mmol/L，鉴于上述腰穿结果,诊断未最后确立。于次日凌晨2时，患者在昏睡中尿床，家人呼之不应，随即呼吸心跳停止，根据腰穿后出现上述过程，诊断为脑疝，又根据患者呼吸心跳同时停止，诊断为小脑扁桃体疝。脑疝之原因，可能是小脑脓肿引起颅内压增高，因腰穿而致椎管内压力骤降所致。

经验教训：

本例误诊主要的原因是：

1、通过本例看，颅内占位性病变其颅内压力不一定增高。可能是颅内压力确实不高，也可能是颅内压力虽高而腰穿时表现不高。前者决定于病变部位及大小，凡颅内占位病变位于不易使脑脊液循环梗阻者，如占位容积未超过颅内容积的10%，便不至于引起颅内压力增高，而其定位体征却足以迫使患者在颅内压力增高之前就诊。而对于后者，即使压力虽高但腰穿时表现不高，例如本例在3个月之前就曾因头痛，呕吐而诊断为化脓性脑膜炎，而该次就诊时腰穿压力却正常，这表明在腰穿之前已有慢性脑疝，或腰穿当时发生了脑疝，使脑脊液通路受阻，因而压力不高，即腰穿时的压力并未真正反映颅内压力实况。无论是因腰穿而使原有慢性脑疝加重；还是腰穿诱发了脑疝，都是由于缺乏这方面的知识，腰穿前未采取预防措施，腰穿后也未应用相应办法，因而导致患者突然死亡。

2、单纯强调了眼底无视乳头水肿而否定了颅内压力增高存在的可能。颅内压力增高是否必定产生视乳头水肿，与压力增高之程度和时间有关。本例病情时好时坏，最后一次发病仅一天，此时尚未出现视乳头水肿，原因可能即在于此。

3、该患者由化脓性脑膜炎引起的小脑脓肿，尽管未出现典型的小脑症状与体征，但病史中曾有跌倒二次的记载，可能是共济失调引起或肌张力低引起，当时并未引起医生的注意。另外，神经系统检查中已发现轻微的肌张力低及共济失调（星迹试验可疑阴性），这时本应高度怀疑有小脑脓肿存在的可能，却仍然用化脓性脑膜炎解释，实在不应该。在后颅窝出现病灶时，腰穿检查本应慎重进行，此时宜用细针穿刺，缓慢放脑脊液，甚至不应测脑压，以免诱发脑疝。术前术后也应采取相应措施。本例在这方面都不够谨慎，造成严重失误，教训是深刻的。