患者,女性,65岁,因查体发现 右肾囊肿入院.

2007-9-5,在全麻下行腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术,术中于肾下极见9*7cm大小囊肿,剪破囊肿,吸尽囊液,沿囊壁周边剪除囊壁.囊壁予以电凝止血,囊肿与集合系统不想通.检查术野无出血后,置入负压引流一根,中止手术.手术顺利,术中出血少.术后留置导尿,病人安返.

2007-9-6,早查房,负压引流量可,48ml 暗红色液体.患者述腹胀,无其他不适主诉.考虑患者术后第一天胃肠功能恢复不良所致,嘱患者下床活动,可使胃肠功能加快恢复,并予以拔出导尿管.(查房未注意尿量,诉腹胀想当然未查体)

2007-9-6下午3:00,患者起床自解小便,晕倒,测血压90/60mmhg,后诉腹胀,腹痛,小便少.查:患者一般可,血压90/60mmhg,四肢皮温尚可,面色略苍白,腹部膨隆,右侧腰腹部触痛明显,余部无压痛,反跳痛,肌紧张,叩诊呈鼓音,肠鸣音活跃.负压引流自早查房后未见增多.处理:1.患者腹胀,无小便,考虑术后第一天,患者胃肠功能仍为恢复,膀胱排尿功能尚未恢复,遂嘱留置导尿.2.留置导尿后,仍未见小便流出,复测血压85/56mmhg,再查体:患者尤为右侧腰腹部触痛明显.(考虑患者可能存在内出血征象,形成腹膜后血肿,刺激腹膜导致腹胀及右侧腰腹部疼痛.且患者处于休克代偿期,小便少应为肾前性少尿.) 3.立即予以吸氧,心电监护,平衡液500ml静滴,急查血常规肝肾功能电解质.并备800ml少浆血.通知上级医生.4.教授查房,嘱小便少,予速尿20mg静推(认为不妥,少尿为血容量不足所致,不应用速尿),并于腹腔穿刺,腹腔穿刺未抽出液体,气体(更证明可能为后腹膜血肿并未破入腹腔,而且疼痛部位局限,腹膜炎体征不明显).5.万汶500ml扩容处理,止血.6.血常规:血色素78g/l,RBC:2.8*109,少浆血输注.经上述处理后患者病情缓解.

2007-9-6,3:00---11:30PM,密切观测病人生命体征,腹部肿块有无增大等,积极跟家属交代并解释病情:目前症状主要为后腹膜血肿引起.包括尿少,腹胀,经过处理后病人病情平稳,暂无继续出血征象,因为腹膜后间隙较小,形成血肿对局限性出血可形成压迫,嘱患者不要随便活动,卧床休息,可防止血肿破裂,病情加重.目前赞予保守治疗,密切观察生命体征,检测血常规,肝肾功,电解质,凝血功能.

2007-9-7全天,病人病情平稳,一般尚可,血压正常,血常规示:血色素70g/l,余指标基本正常.在家属要求下行B超检查,B超示:腹膜后血肿形成可能约7.8cm*4.8cm大小.

2007-9-8值班,全天候检测病人一般情况并同家属不停交待患者病情(家属交代患者既往凝血功能不j佳,有血小板低的病史).患者偶有胸闷,气急.PE:腹膨隆,右腰腹部触诊疼痛明显减轻,听诊心肺无殊,肠鸣音亢进.心电图未见明显异常.考虑患者腹胀,膈肌上抬影响呼吸所致,嘱患者半坐位.并请内科会诊,内科意见:考虑补液量多,患者可能承受不了,嘱控制补液量及补液速度<80ml/h.经处理后症状缓解.

2007-9-9早查房,患者一般可,病情平稳.

2007-9-10,患者一般可,双上肢浮肿明显,仍有气急不适感,查血常规,肝肾功能,电解质,血常规指标无明显改善,肝功能示白蛋白21g/l,肾功能及电解质指标尚可.浮肿为补液以晶体为主,缺少胶体,白蛋白低,浮肿为营养不良性浮肿,故给与白蛋白输注,为控制补液量,选择25%的白蛋白50ml两瓶输注.再次少浆血800ml输注.输注中有发热不适感.

2007-9-10,血常规显示:血色素有改善,血小板76*109,肝肾功能,电解质指标仍未见明显异常, 继续抗炎,止血,补液,输注白蛋白处理. 患者仍有气急,胸闷,能耐受.考虑气急,胸闷为浮肿,及腹胀所致,耐心解释病情.并请血液科会诊.

2007-9-11,患者病情一般状况突然较差,胸闷,气急感加重,并出现腰肋部瘀斑--Grey Turner征 密切观察病人病情变化,下午3:00患者突然出现右腰腹部剧烈疼痛,负压引流量突然增多,色鲜红.PE:血压150/90mmhg右腰腹部触痛明显,负压引流骤增,约200ml色鲜红液体.嘱:吸氧,心电监护,度冷丁50mg肌注,并通知上级医师,已有手术探查指征.上级医生看过病人后即通知病人家属准备再次手术.并备血1200ml.经处理后患者疼痛略缓解.

2007-9-11-(7pm--12:30),急诊行后腹膜探查及血肿清除术:手术取左侧卧位,取右肋缘下,沿原切口延长作斜行切口长约10cm,术中依次切开皮肤,皮下组织,肌层,不断吸出淤血.发现止血纱数块填塞于肾周,予以清除.清除后见肾脏及残留囊壁周边肾实质渗血,未见明显活动出血点,渗血周边3-0薇乔线缝合,止血纱填塞.胸腰筋膜与Gerota筋膜间及各层肌肉肌肉间淤血予以清除,渗血予电凝止血,处理完毕后,干净纱布填塞压迫数分钟,检查术野无明显渗血后,负压引流置入.术中共吸出淤血及渗出血液2100ml,输少浆血2400ml,血浆400ml,术后病人呼吸较差,送ICU呼吸机维持,血压200/90mmhg,给与亚宁定维持.

2007-9-12--2007-9-13,患者转入我科病房,病情平稳,生命体征平稳,四肢轻度浮肿,血压偏高,静滴亚宁定维持控制血压效果差改用佩尔地平静滴维持.引流量75ml暗红色液体,差各项生化指标,血色素:106g/l,血小板:43*109,钾,钙偏低,给与补钾,补钙等,并调整液体量.检测各项指标.

2007-9-14-(1:30pm-9:00pm),患者突发胸闷,气急(家属急躁,要求给出具体处理措施,并给予患者病情解释),PE:心肺听诊尚可,未及明显异常.患者既往也曾出现此种状况,床旁胸片示:右下肺肺炎可能,但肺炎不应出现突发气急表现,请内科,呼吸科,心内科会诊后,认为:患者目前出现此种状况可能与补液量及补液速度过快有关,心肺尚可.处理:建议调整补液量及补液速度,并用速尿脱水,而患者存在低钾,故先于补钾,口服枸缘酸钾后,应用速尿.经处理后患者症状缓解.

2007-9-15,患者病情平稳,生命体征平稳,液体量约2000ml,补液速度控制在<80ml/h,血压正常,四肢仍浮肿,见于患者凝血不佳及血小板低并且四肢浮肿明显,给与冷沉淀10u,血小板1u,25%白蛋白50ml输注.检测各项指标.血色素115,血小板:105,血钾正常.

2007-9-16,患者明显感到较前病情明显改善,各项指标回示基本正常,再次调整补液,减500ml.嘱患者可进食正常饮食.

2007-9-17,患者病情明显改善,血压正常,负压引流110ml,色淡红,浮肿明显减轻,因患者可正常饮食停静脉补钾及口服补钾, 并停佩尔地平,嘱口服拜心同+卡托普利+珍菊降压片控制血压.更换伤口敷料,伤口愈合可.目前患者恢复顺利.