刚做体外麻醉，太多不懂的地方要请教各位前辈。今天一台二尖瓣置换的手术女，49岁，体重45KG,主诉活动后咳嗽，气促四年，加重一年入院。入院后检查心脏彩超示重度MS（0。98),左房大，右房室大。心电图示房颤，心率120。体查肺部慢肺罗音，心脏听诊符合房颤。余检查无特殊，既往无其他特殊病史。入院后地高辛控制心室率，强心利尿。术前东莨菪硷0.3MG，鲁米那0。1MG。择期行MVR术，第一台手术。入室时心律140～150,BP110/60左右，慢肺中湿罗音。遂行麻醉诱导力月西5MG，芬太尼0.3mg,仙林8MG，患者心率无明显下降，一直在140～160波动，血亚下降至40～50/20~30,虽静推多巴2MG，，4MG，反应不明显，并持续泵入15微克每公斤体重多巴，五分钟后气管插管，顺利，患者心率仍快，最快达180，血压低40～50/20~30,上级医生指示去甲30微克，患者血压升高至80～90/40~50，心率此时120次左右，外科医生迅速手术，20分钟左右建立体外循环。转流前，麻醉用药芬太尼共0。5MG，力月西7MG，持续泵入得普利麻10～15ML/H,并持续泵入10～15微克每公斤体重多巴，患者血亚维持在70～90／40～50，心率100～130左右，手术顺利，转流约35分钟，电击一次复跳窦行心率，用多巴，负肾和硝普纳泵入控制，心率维持在80～100，血压100~120／50～60，患者情况平稳，挺体外循环机后约40分钟回胸外监护室。手术结束麻醉用药芬太尼共1.2mg,力月西14mg,仙林22MG，得普利马约450mg持续泵入，术中未用过吸入麻醉药物。对于此中重度二尖瓣狭窄得患者麻醉前和麻醉诱导后得快速心室率，低血压应如何处理？本例麻醉有那些不足指出，请各位前辈明示，多谢！ 转自丁香园 二尖瓣置换术，应该是二尖瓣狭窄吧（猜测），对于这类病人，因为左室充盈不足、左房超负荷、肺动脉高压、房颤等病理生理特点，麻醉应做到： １、术前准备：房颤病人应尽可能把室率控制在１００次／分以下，洋地黄可以用至手术当日，该患者肺部罗音，可能存在感染，应该控制，减少术后的并发症。 ２、麻醉前用药应使病人不紧张：可考虑用咪哒唑轮及麻醉性镇痛药。 ３、该患者入室心率达到140～150次／分，严重影响血供和回心血量，应加以控制后诱导。 ４、诱导后，交感抑制，外周血管扩张，回心血量进一步减少，恶性循环，心率进一步加快，这种病人心脏应变能力很小，药物作用或液体的量和速度都应谨慎，可以小剂量、缓慢的诱导，同时可以考虑放置漂浮导管。对于重度MS病人，病理生理特点为左室充盈严重不足、左房超负荷、肺动脉高压、及易肺水肿和房颤等。 血流动力学管理的重点：适当的容量负荷、控制心室率（低于100 dpm）、维持正常的左室后负荷、降低肺动脉压等。 麻醉应注意到：１，术前应尽可能把室率控制在１００次／分以下，调整洋地黄剂量， 应用至术晨。２，术前用药：充分镇静，避免心动过速。但也应避免过度至低氧血症、高碳酸血症而加重肺动脉高压。３，麻醉诱导和维持以麻醉性镇痛药为主，可以降低室率，抑制心肌收缩力和扩血管作用轻。楼主提供的病例 １，术前准备不充分，首先应排除肺水肿的可能。２，术前用药是否充分（洋地黄和镇静药）？可给予一些镇静剂或西地兰，看心室率是否能下降３，诱导方法不妥，咪达唑伦有明显的扩血管作用，力月西5MG剂量太大，至血压严重下降。应减少力月西剂量，加大芬太尼剂量，静注小量新福林或去甲肾防治血压明显下降。女，49岁，体重45KG,主诉活动后咳嗽，气促四年，加重一年重度MS（0。98)病程不太长，术前心功能评价资料不全，比如平卧问题，劳力问题，强心利尿剂情况，有无浮肿，有无咳喘。这些资料是很重要的。对于这个病人，尤为重要的是术前β受体阻滞剂服用情况。进入术室后心率140～150,BP110/60左右，满肺中湿罗音说明出现急性心力衰竭表现，证明术前外科维护心功能的药物治疗不理想，还有一个必须要考虑的问题是术前针是否合理，应当考虑吗啡8-10mg。入室后的处理比较象非心脏手术，不太专业，提示心血管专业基础薄弱，理解不透彻。MS病人关键是左房向左室充盈受阻，随之导致左房压、肺静脉压高，肺淤血，既而肺循环高压，右心衰；左室充盈不够，废用性萎缩，外周循环充盈差，外周血管紧张度高。很重要的指标是心率，快的心率恶化左室充盈，导致心排量低，外周血管紧张度增加代偿，儿茶酚安增多出现心率更快，导致恶性循环。诱导中力月西5MG，在安静患者的同时导致外周血管紧张度急剧降低，血压下降，芬太尼0.3mg充其量理解为不损坏循环代偿，但不提供有益的帮助，因为不可能使代偿性的心率增快改善。适当的处理原则：1 有效的安静患者，但不显著降低外周血管阻力，不导致交感兴奋而进一步增加心率。依托咪酯符合；小剂量咪唑，1-1.5mg似乎也可，2 在不影响心肌收缩力的情况下降心率。首选西地兰，也可泵多巴后给可达龙。艾司洛尔似乎不妥，但强心后可以考虑。3 维持合适的有效循环血量，呵呵，这个于布为老师有精彩解说经过处理，心功能改善，患者安静无紧张，循环指标良好，后续应不会如此被动。重复的就不说了，补充几点个人看法：１．＂术前东莨菪硷0.3MG，鲁米那0。1MG＂个人体会：此种病例术前药以东莨菪硷＋吗啡（此例以5MG左右为宜）比较好：镇静作用强，可明显减轻病人紧张焦虑，且无扩外周血管作用，不会诱发低血压，但剂量不能太大，以免抑制呼吸．鲁米那钠镇静作用很有限，已经很少用于心脏手术病人的术前用药了．咪唑安定镇静作用好，但对药物的反应个体差异大，剂量不易掌握，剂量大了可能诱发低血压．２．此病人的心室率过速属于应激诱发，西地兰并不是很好的选择，因为：洋地黄类增强右心室心肌收缩力，可使右心排血量增加，而因为MS又无法进入左心室，从而使肺动脉压力进一步增高，有加重肺水肿的危险；西地兰等的降低心室率作用主要通过兴奋迷走神经，但在应激状态下交感过度兴奋，故此时迷走兴奋的作用很难体现出来．3．重症MS病人入手术室后出现的心室率过速，常伴有肺动脉压进一步增高（如表现为肺部罗音增多，呼吸困难加重等），如此时血压没有明显降低时，可考虑用硝甘（舌下，滴鼻或微泵静脉），目的是降低肺动脉高压．4．慢性心脏病患者常因限制盐和水的摄入，长期用利尿，以及术前禁食等，可合并不同程度血容量不足．从本例诱导后心率进一步增快并血压下降和用去甲肾以后心率回降，血压回升情况看，存在低血容量可能性很大．可以参考CVP和血压心率给予适当扩容．5．＂患者心率仍快，最快达180，血压低40～50/20~30,上级医生指示去甲30微克，患者血压升高至80～90/40~50，心率此时120次左右......＂这是插管后的处理，显示用去甲肾后病情改善．其原因可能是去甲肾收缩外周血管，提高血压，改善冠状动脉灌注所致．但如改用苯肾上腺素或许更合理些，因为后者无增快心率作用，而去甲肾还有增快心率作用．6．理论上讲，应激诱发的心室率过速是艾司洛尔的适应症，但由于伴有严重低血压，用起来还是有顾虑．就本例而言，同意楼上站友意见，以不用更稳妥些．一.对于二尖瓣狭窄患者麻醉前快速心室率，低血压的处理:1.避免心动过速:(1).患者入手术事时常有心率增快，可用小量咪唑安定或吗啡，同时要注意吸氧。(2).窦性心动过速可用艾司洛尔或美托洛尔以小剂量逐渐增加的方式处理。(3).如果患者有房颤，应使用药物控制心室率和(或)考虑电复律。(4).围术期持续服用地高辛，必要时应用β受体阻滞剂。2.低血压可能因低血容量引起，但必须考虑是否存在左心衰竭。应用正性肌力药和或降低肺动脉压是有益的(如多巴胺、氨力农、米力农、多巴酚丁胺、硝酸脂和吸入一氧化氮)。二.对于二尖瓣狭窄患者麻醉诱导后快速心室率，低血压的处理:1.消除可能导致快速心室率，低血压的原因。2.术中新发生的房扑房颤往往心室率很快，可考虑立即电复律。3.房颤的患者如术中心室率突然增快，可静注西地兰要注意血钾水平，无效时可谨慎静注β受体阻滞剂，不提倡电复律。4.处理低血压最好避免使用血管收缩药物，因为升高肺动脉压可导致右心衰竭。应及早使用正性肌力药物以增加心输出量升高血压重复的就不说了，补充几点个人看法：1.术前控制不好，加上术前用药偏少，导致进入手术室后，精神紧张，心律140～150,BP110/60左右，双肺中湿罗音，左心衰竭，此时诱导应很谨慎小心，可以用极小剂量咪唑安定0.5---1.0mg让病人入睡就行，辅以较大剂量芬太尼10---20ug/kg, 加肌松药，如麻醉还欠，可以用点依托咪旨，依据血流动力学变化，并备好苯肾上腺素100ug/ml，钙剂，硝酸甘油50ug/ml，等2。患者心率无明显下降，一直在140～160波动，血亚下降至40～50/20~30,虽静推多巴2MG，，4MG，反应不明显，并持续泵入15微克每公斤体重多巴，二尖瓣狭窄患者在病变未解除前，最好不要用大剂量多巴胺，多巴胺兴奋b受体，心肌收缩力增强，二尖瓣会更狭窄，血流过不去，心输出量反而减少，血亚下降, 此时用苯肾上腺素，纯a受体兴奋剂，提身血压，心率自然会下来，不信下次你试试看。1.术前准备不充分,如果入院时心功能特别差,那就应该经过强心.利尿.扩血管.营养心肌.抗感染等治疗使病人病情改善后再做手术.术前要了解EF值如低于４０％要准备好付肾泵．２.入室时心率快可用可达龙控制心率后再开始诱导．诱导时咪唑２MG,芬太尼０．2mg,加肌松药．如出现低血压可用去氧肾上腺素少量静注（５ＵG).对于LZ的处理还是有几点看法：1：术前用药：重度MS患者，个人认为还是以morphine10mg和Scopolamine0.3mg为合适，Morphine本来就是控制左心衰和肺水肿的一线药物。该患者术前已经有提示左心衰和肺水肿了：临床表现为入室时心律140～150,BP110/60左右，慢肺中湿罗音2：前负荷的调整不够：入室后，诱导前没有适当的扩容是诱导后血流动力学不平稳的一个重要原因，不知道诱导后监测CVP是多少，估计不会大于5mmHg.事实上，对于单纯MS的患者来说，合理的调整前负荷可以比大量的应用血管活性药物更能收到良好的效果。3：心率控制：该病例的心率控制可以说是失败的。首先可以应用更大剂量的芬太尼（20－30ug/kg），可以有效的抑制应激反应从而控制心率。并且在良好的容量负荷的基础上，这种剂量的芬太尼并不会造成明显的血压下降，相反，可以更容易获得气管插管等操作时更平稳的血流动力学。另外重度MS的患者的病理生理要求控制心率，延长舒张期的时间，从而可以有更多的血流从左房进入左室，从而提高SV，并提高BP，这是关键。4：洋地黄药物的应用：为什么没有用西地兰呢？0.4mg I.V对于快速性房颤患者可以收到很好的效果，而不至于这么被动。在较好的控制应激反应的前提下洋地黄药物的应用是合适的。5；可达龙我会在撤除CPB后应用，对于恢复窦性心率有帮助6：撤除CPB后需要大量的血管活性药吗？MS的患者由于长期缺乏容量负荷，左室肯定是小的，而且左室壁薄，所以大量的血管活性药物并无益处，过强的心肌收缩力甚至有可能造成左室破裂（这种病例也是有的）。7：MS患者的肺动脉高压：和先心病的PH不同，一般都是淤血性的，慢性的PH，而不是动力性的，瓣膜置换手术本身已经从根本上解除了梗阻的因素，所以并不需要太多的药物处理。一个良好的大小合适的瓣膜对于血流动力学的帮助远远大于20ug/kg/minDOPA或者0.3ug/kg/min的Adrenaline如果是我做麻醉，患者入室，我会建立大的外周静脉，诱导前补充300ml左右的胶体，5mgmidazolom,或者50mgpropofol，缓慢IV,入睡后给予肌松剂，再I.V20ug/kgfentanyl,所有药物在10min内给完，观察血流动力学变化，如果心率仍快（>90bpm），给予西地兰0.4mg。术后3－5ug/kg/minDOPA,0.5-1.0ug/kg/minNTG,调整CVP在10－12mmHg.我相信不至于需要给那么大量的DOPA和Adrenaline。虽然现在心血管麻醉都强调小剂量芬太尼，但对于重症的患者，并非小剂量芬太尼就一定是好事。同意大家说的术前准备不够。心室率太快。120bpm控制不满意吧，麻醉术前用药可能不够。不知心脏超声左室大小心功能情况。我也遇到过一个二次手术的病人，房颤，心功能不好，麻醉准备间出现了心室率快，150bpm，随后有了室上速，血压低，给了去甲加洋地黄静注。血流动力学稳定了，心室率仍在120bpm左右。当时就是赶紧麻了，建立体外循环。体外循环之前出现两次室颤，术后停机困难，辅助时间大概2小时。所以觉得术前患者心衰控制非常重要，否则停机困难，到时很难处理了。麻醉诱导后的快速心室率我认为影响因素多，有麻醉药物使用，气管插管操作，可是这个病人，感觉还是心功能不好是主要原因。手术风险很大啊！好的是术后瓣膜疾病纠正后，患者心功能明显改善。其实相对于主动脉瓣而言，二尖瓣的病变，不论是狭窄还是返流，均预后较好，因为有比较大的代偿空间，虽然在清醒时患者表现较危重的症状体征，但是处理时候只要了解病理生理和每一种药物的特点，是能够取得比较好的效果的。笔者几天前就看到了本例，大家说的很多了，本不打算多说了，可越看越觉得，还得说几句：大家说了那么多，竟然没人对楼主的DOP应用提出疑义，这里有不少心血管专业的朋友，面对重度MS患者，即便没有心率快血压低的前提，谁敢这麽用DOP，想象会是什麽后果？笔者以为危象发生的关键在诱导，药物和计量都不能认为太错，极可能给药太快了，快了也不要紧，密切关注监护屏，见有变化及时纠正还来的及，DOP的确能升压，也是我们麻醉常用首选应急药，但这么用有极强的提心率作用，别忘了这是重度MS，HR140~160bpm BP40~50/20~30mmHg，所以HR180bpm不足为怪，如果在压力下降初始阶段就选择正肾或苯肾，肯定不需太大剂量便可逆转，那样最大的遗憾是我们看不到这个病例了。关于术前准备：搞专业的都知道，总有那么一些病人，任是外科如何努力，总是不能让人满意，hR120bpm，房颤，室律多少没说，从血压看还算满意；罗音，总有患者术前消不掉，但不能据此妄断心衰，如果心衰，外科不会不知，楼主也不会不直说，从提供的简约病历，术前占了较大篇幅，难免推委误导之嫌。即便真的准备不妥，急诊该怎么办？关于术前药：同意diablo9999意见，既然诱导能导致危象，术前药为何不可？关于心率：入室HR140~150，定是房颤，想版友都遇到过，不必大惊小怪，BP110/60 满意，更无处理必要。事实证明，HR180去甲肾能轻松搞定120，无须奢谈很多。关于容量：由于瓣窄，左右心负荷不匹配，估CVP值帮助不大，补液，怎么补？补多少合适？补液速度如何？瓣口若是0.4，0.5呢？对本例而言，笔者以为并不太缺（1.血压不低，2.去甲有良好反应），用活性药更易调控。况MS补液不能快，诱导前又没太充裕时间。关于其他，不多说了。总之书上原则未必全适合现实病例，要活学活用。
主题关键词标签(点击标签查看相关主题)：处理 二尖瓣 快的 入手 狭窄 心率 重度
发布于 2007-11-23 19:52:35 修改
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