病程演变和预后 根据一般统计，风湿热多发生于8～12岁的小儿，在10-24岁期间侵袭心脏而引起病变，平均年龄在17.6岁左右。心脏受累后，除少数病例急性心肌炎早年死亡外，多数经过内科治疗后病情趋于稳定。但有瓣膜炎症者，特别是二尖瓣则可引起瓣膜病变的后遗症. 二尖瓣狭窄的早期症状并不显著，患者都能应付日常工作。就诊年龄一般为20～35岁之间，平均27岁。即在心脏病发觉后10年内的症状并不显著。此后，随着瓣孔逐渐缩小，病程渐趋恶化，症状也随之渐渐显著。内科的对症治疗虽能暂时缓解痛苦，但大多数不能幸免肺动脉高压、淤血性右心衰竭(50％)、心房颤动(20％)和栓塞等并发症。 1960年，Rowe 二尖瓣狭窄者在症状出现后随访20年，观察到自然发展规律随着病变程度不同，而有图53—10的曲线趋势。 临床上出现并发症表示预后不佳。一般在初次发生严重肺淤血或心房颤动后，17％的患者于6个月内死亡，50％在5年内死亡；有淤血性右心衰竭者，预后更差，25％的患者在6个月内死亡，60％在5年内死亡。二尖瓣狭窄的患者，多于40～45岁死亡，只有20％～25％能活到50岁以上。鉴于内科疗法不能令人满意，目前公认手术疗法不但能消除一匹肺的血液滞留，而且能防止并发症，终止病程进一步恶化；从而达到延长生命的目的。如1975年Munoz报告，采用内科疗法治疗单纯性二尖瓣狭窄58例中， 5年生存率为45％，而使用分离术治疗118例中，5年生存率高达85％。 治疗 对二尖瓣狭窄患者施行手术的目的，是解除瓣孔狭窄所产生的机械性梗阻，从而改善心脏和肺血循环。要达此目的，就必须扩大狭窄的瓣孔和恢复瓣膜的活动力。 (一)手术发展史 早在1902年，Laude Brunton首先发表二尖瓣膜病变的外科治疗。随后，Culter在Boston对二尖瓣狭窄进行了手术。1923年，Culter和Levine经胸正中切口，用刀经心尖切开，分离瓣膜粘连。1925年，Souttar首先采用切开左心耳。右示指插人心房内分离狭窄瓣孔获得成功，而且疗效良好。但是由于当时条件的限制，而未能推广。 1946年，Bailey重新应用Souttar的方法。进行了动物实验。他认为此法操作比较简便，出血容易控制，手术时并不引起心律失常。遂于1948年在I陆床土重新应用Souttar分离法，获得成功。与此同时，Harken、Brock等先后采用同样方法治疗二尖瓣狭窄，一疗效相当满意。这种方法0简称为左侧粒耳法，在世界各国逐渐推行，奠定了二尖瓣狭窄手术治疗的基础。1954年，Bailey和Neptune还介绍了经右胸切歼房间沟进入左心房的方法，简称右侧经房间沟法。这种手术不仅能减少栓塞并发率，而且对后内交界的分离比较满意，疗效尚好。同年,Logan介绍了一种新的方法，经左心室心尖区插入扩张器，在左心房示指引导下，分离瓣膜粘连，更为完满j效果良好，这是治疗二尖瓣狭窄的闭式分离术中最常规采用的方法。1957年LiUehei、959年Bailey先后采用了在体外循环下进行二尖瓣狭窄的心内直视修复术，能彻底分离瓣膜和腱索粘连，扩大瓣孔口径，并能除去钙化沉积和心房内血栓，改善瓣膜活动力和预防术后并发栓塞。治疗效果比闭式分离术为佳，但手术操作比较复杂。在70年代以后随着瓣膜替换技术的发展，对严重毁损二尖瓣病变如漏斗型狭窄施行瓣膜替换术，收到良好效果。 二尖瓣手术是我国心内手术的开端。1954年，兰锡纯等首先在国内开展二尖瓣分离术，获得成功。随后，这种手术在全国各地迅速发展，收到一定效果。1957年，石美鑫等应用右侧经房间沟法分离狭窄瓣孔。1960年王一山堋哥恺时等使用自制扩张器经左心室分离瓣膜粘连。1962年；侯幼临等开展了在体外循环下二尖瓣狭窄的心内直视修复术疗法。 (二)病例选择 风湿性心脏病引起的瓣膜病变在每个病例有所不同，所以手术治疗或。种方法不能适用于所有的病例，必须慎重选择病例，才能获得良好效果，并降低死亡率。 施行手术治疗的准则，主要有两点：①患者必须诊断明确而且出现临床症状，即心脏功能受到一定损害；②必须确定所有的临床症状一定都是由于二尖瓣狭窄所引起，并非由于心肌或其他病变所引起。现将手术适应证和禁忌证讨论于下 1.临床分级、在症状中已提到我国心脏功能分为五级，对选择手术病例具有重大意义。 0级患者虽有二尖瓣狭窄病变和体征，但没有症状，也不妨碍劳动和工作。这类病例不必考虑手术治疗，但需定期复查。 I级患者一般亦不需要手术治疗。若放射线检查显示肺淤血或心脏扩大较明显，或心电图示有较明显的右心室肥大者，始考虑手术治疗。 Ⅱ级和Ⅲ级患者都有明显的二尖瓣狭窄的症状，如果没有手术禁忌证，适应于手术疗法，效果也相当满意。事实上，施行手术的绝大多数患者是属于这两级，尤其是Ⅲ级。 IV级患者有明显的淤血性心力衰竭，完全丧失劳动力，迫切需要手术治疗，但必须先采用内科疗法，控制心力衰竭后，才考虑手术疗法，因为这类患者心、肺功能太差，手术危险性较大。如果手术获得成功，疗效特别显著 值得提述的是，在Ⅲ级和Ⅳ级患者中，有一部分病例心脏显示巨大，心胸比率超过60％，有的达到80％以上。这类患者的二尖瓣孔多为重度狭窄(0.8cm以下)，一旦狭窄获得解除；心脏可立见缩小，效果非常满意。尽管病变严重，心、肺功能较差，但手术死亡率并非想象的那样大。我们曾总结81次巨大心脏手术，死亡率为4．1％，，术后疗效属于优良和进步组者占到75．5％。 2．多瓣膜病变多瓣膜病变，如伴有轻度二尖瓣关闭不全、轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全者，都非手术禁忌证。如果这些病变已使左心室扩大肥厚者，就应列为闭式分离术禁忌证。轻度二尖瓣关闭不全经过二尖瓣分离后j有时由。于增进瓣膜活动力而有所改善，但大多数病例术后均无改进葛至于中度以上的关闭不全，手术只能加重关闭不全的程度，应施行瓣膜替换术。伴有轻度主动脉瓣狭窄者，可只进行二尖瓣闭式分离术，主动脉瓣狭窄不予处理。对伴有轻度主动脉瓣关闭不全者，可根据舒张期血压的下降程度来考虑手术，如果收缩压无明显增高，舒张压不低于收缩压的一半时，可列为轻度病变，可考虑二尖瓣闭式分离术。 病例：男性，43岁，干部，因重度二尖瓣狭窄和轻度主动脉瓣狭窄，于1965年5月29日住院。住院前7年，患者有心悸、呼吸困难、咳嗽，有时咳出粉红色泡沫痰等症状，并逐渐加重。近2年内劳动力明显减退，只能步行O.5～1 km路，经常卧床，不能工作。先后发作肺水肿、咳出粉红色泡沫痰20余次。经过检查，明确诊断为重度二尖瓣狭窄和轻度主动脉瓣狭窄.手术发现二尖瓣孔长度仅为0.5cm，瓣环直径3cm,遂逐步扩大到2.8cm。手术期间，从心尖区插人9号心导管，测得分离前主动脉和左心室的收缩压分别为82、132mmHg。，二者阶差为50mmHg；分离后，分别上升为127、172mmHg,，阶差为45mmHg；左心室舒张早期压由-lO mmHg改变为0 mmHg 。这都说明左心室在二尖瓣分离后的负荷未增加，未予作主动脉瓣狭窄的分离术后心尖区舒张期杂音由Ⅲ级降低为Ⅰ级，主动脉瓣区收缩期杂音没有改变。术后一月自觉症状和体征都有改善而出院。 3.心房颤动和栓塞病史。心房颤动多发生于年龄较大而病程较长的病例，其中约有40％的患者在左心耳或左心房内有血栓形成，血栓可随时脱落发生栓塞。大型栓塞如在脑部可引起偏瘫或立刻死亡，在肢体则引起肢体麻痹。因；此，一心房颤动和栓塞病史不但不是手术的禁忌证，而且应该尽早手术。早期手术有利于心房颤动的转变j恢复窦性心律，也有利于血流的畅通，防止血栓形成。．但对已有血栓形成的病例，欲借闭式手术去除血栓和预防栓塞，是难以办到的。因此，对近期有栓塞史尤其反复发作者，宜采用心内直视手术，清除血栓，防止栓塞的再发生。 4．急性肺水肿和大量咯血单纯性二尖瓣狭窄如果突发急性肺水肿，经过使用足量洋地黄而未奏效时，应施行紧急手术疗法，解除狭窄。这类病例多属于重度狭窄，如不及时处理；{艮快出现循环衰竭，导致死亡。大咯血患者，经积极的内科疗法，如仍有继续反复咯血不止，亦应及早施行手术击我们曾对急性肺水肿和大量咯血病例进行紧急二尖瓣分离术。获得满意效果。 病例：女性，45岁，工人，因二尖瓣狭窄于1961年12月16日入院，准备施行手术疗法。在住院前两年，体格检查时发现有风湿性二尖瓣狭窄。此后，常有心悸、呼吸困难等症状。住院后1周突然发生急性肺水肿，经注射西地茎和氨茶碱等药物，未见改善，遂决定进行二尖瓣分离术d瓣孔长度由0。5era扩张到3．5cm，手术经过尚顺利≯手术后3。小时肺水肿症状消失。于手术后3周痊愈出院。 病例：男性，29岁，职员，因大量咯血2天，于1963年2月24日入院。患者有风湿性心脏病已5年，近两年内反复发作心力衰竭多次。入院前2天突然发生大量咯血，每隔2～3小时咯血一次，每次约为300～500ml。呼吸困难，不能平卧。体格检查有典型二尖瓣狭窄的体征。人院后，经注射西地兰、止血剂和输血等疗法后，病情略有好转，但仍继续咯血。遂在紧急情况下，施行二尖瓣扩张术。瓣孔长度由0．8cm护张到3.2cm，手术经过顺利。术后咯血停止，杂音消失。术后2周痊愈出院。 5．妊娠妊娠期施行二尖瓣分离术，各学者的意见尚不一致。有的学者认为妊娠期内血循环量增加25％～40％，相应地加重了心脏负担，故主张手术疗法，改善血液循环；保障分娩安全。部分学者认为二尖瓣分离术后，需经3～6个月的时间，才能发挥显著效果，因此提出在妊娠的后半阶段不适于行分离术，而分娩期或前期施行剖腹产。我们曾对16例妊娠妇女施行手术，除1例术后并发脓胸和妊娠毒血症，于第4周心力衰竭死亡外，其余病例都安全渡过分娩。因此，我们认为妊娠并非手术的禁忌证，但必须慎重考虑，如果在妊娠期间。症状无明显加重，或能维持在临床分级的Ⅰ级或Ⅱ级者，可延迟到分娩后再考虑手术疗法。如果在妊娠期间，症状有所加重，内科积极疗法不能控制，或者在1～2个月内症状加晋一级以上者，无论妊娠在何时期，都应施行手术疗法。 6.年龄 一般认为适合于手术的年龄为20～50岁。因为20岁以下的患者，风湿热容易复发，手术后瓣膜可能再度粘连，重新形成狭窄；年龄在50岁以上，体质较差，施行手术的危险性较大，，如果病情稳定，临床分级多年来并未晋级，宜观察。我们施行手术的病例中，年龄在20—50岁之间者，占98％，最小的11岁，最大的54岁。我们认为如症状的发展，足以威胁生命时，施行手术就不应当受到年龄的限制。对年轻患者在手术前后要加强抗风湿热的措施，以防术后早期风湿热活动的发生。 7．风湿热活动和细菌性心内膜炎 这都是手术的绝对禁忌证。风湿热活动患者，一般公认在活动完全停止6个且以后进行手术疗法最为适宜。但对潜伏期风湿热，是否列为手术禁忌证，各学者的意见不一致。有的学者认为，在潜伏期内风湿病变尚在继续发展，如果施行手术，不仅分离的瓣膜很有可能再度粘连狭窄，且容易促使风湿热活动，诱荔若刮叽炎≯故应列为手术的绝对禁忌证蕊一另有学者认为在潜伏期内手术并不是绝对禁忌，只要二尖瓣狭窄症状明显，病程进展迅速，就应手术。我们同意这部分学者的见解。还有二部分学者认为，外科手术解除瓣孔狭窄，改善血液循环，且能抑制风湿性病变，促使病变迅速消退，故潜伏期风湿性活动不应列为手术的禁忌证；但指出手术前后必须给予抗风湿热的综合疗法。 在细菌性心内膜炎时期进行手术疗法，将使病情恶化和扩散带菌血栓，对患者不利。，凡有此种并发症的病例，一般应先给抗生素疗法。待病情稳定超过6个月后，才能考虑手术疗法。 (三)手术方式的选择 手术的主要要求，既要做到狭窄瓣膜比较彻底的分离，又要避免手术带来的后患。手术方式有闭式扩张术、直视成形术和瓣膜替换术三种。要从不同病变和不同病情适当选择，一般来说，单纯性三尖瓣狭窄，瓣膜病变属于隔膜型，估计瓣膜没有或少有钙化，心房颤动时间不到半年，估计没有血栓形成，可选用闭式扩张术。如二尖瓣狭窄合并轻度关闭不全，瓣膜病变属于隔膜漏斗型，估计瓣膜有少许钙化沉积，心房颤动时间超过半年，有栓塞病史或再次手术，可在体外循环下，试行扩张术，倘发现瓣膜钙化沉积较多，并有血栓形成或扩张不满意，尤其造成关闭不全者，则需改行直视成形术，如在心内直视下，发现瓣膜和瓣膜下腱索都有严重病变，大量钙化沉积，瓣膜和腱索等都硬化、缩短、变形，病变属于漏斗型者，则应作瓣膜替换术。 （四)手术方法 1．手术前准备 单纯病例和一般心脏手术者相同。右心衰竭病例，需积极地采用休息、忌盐饮食、洋地黄和利尿剂等疗法，待急性期过后，再进行手术治疗。长期接受饮食控制的病例，手术前3天应取消低盐或忌盐限制，防止术后并发低钠综合征。 凡有心房颤动的病例，应给予洋地黄，洋地黄化有改善心功能的作用，从未服用者在2天内可给予足量的2／3。如已长期服用者，则调整剂量，或增服1～2次。 长期卧床或心功能较差的病例，为了预防手术休克，可于术前给予适量肾上腺皮质激素。一般在术前给予泼尼松5—10mg，每天3次，连续2天。必要时，可在术前早晨肌注可的松100mg，术中静脉注射地塞5～10mg。术后再给予维持量
病程演变和预后
根据一般统计，风湿热多发生于8～12岁的小儿，在10-24岁期间侵袭心脏而引起病变，平均年龄在17.6岁左右。心脏受累后，除少数病例急性心肌炎早年死亡外，多数经过内科治疗后病情趋于稳定。但有瓣膜炎症者，特别是二尖瓣则可引起瓣膜病变的后遗症.
二尖瓣狭窄的早期症状并不显著，患者都能应付日常工作。就诊年龄一般为20～35岁之间，平均27岁。即在心脏病发觉后10年内的症状并不显著。此后，随着瓣孔逐渐缩小，病程渐趋恶化，症状也随之渐渐显著。内科的对症治疗虽能暂时缓解痛苦，但大多数不能幸免肺动脉高压、淤血性右心衰竭(50％)、心房颤动(20％)和栓塞等并发症。
1960年，Rowe 二尖瓣狭窄者在症状出现后随访20年，观察到自然发展规律随着病变程度不同，而有图53—10的曲线趋势。
临床上出现并发症表示预后不佳。一般在初次发生严重肺淤血或心房颤动后，17％的患者于6个月内死亡，50％在5年内死亡；有淤血性右心衰竭者，预后更差，25％的患者在6个月内死亡，60％在5年内死亡。二尖瓣狭窄的患者，多于40～45岁死亡，只有20％～25％能活到50岁以上。鉴于内科疗法不能令人满意，目前公认手术疗法不但能消除一匹肺的血液滞留，而且能防止并发症，终止病程进一步恶化；从而达到延长生命的目的。如1975年Munoz报告，采用内科疗法治疗单纯性二尖瓣狭窄58例中， 5年生存率为45％，而使用分离术治疗118例中，5年生存率高达85％。
治疗
对二尖瓣狭窄患者施行手术的目的，是解除瓣孔狭窄所产生的机械性梗阻，从而改善心脏和肺血循环。要达此目的，就必须扩大狭窄的瓣孔和恢复瓣膜的活动力。
(一)手术发展史
早在1902年，Laude Brunton首先发表二尖瓣膜病变的外科治疗。随后，Culter在Boston对二尖瓣狭窄进行了手术。1923年，Culter和Levine经胸正中切口，用刀经心尖切开，分离瓣膜粘连。1925年，Souttar首先采用切开左心耳。右示指插人心房内分离狭窄瓣孔获得成功，而且疗效良好。但是由于当时条件的限制，而未能推广。
1946年，Bailey重新应用Souttar的方法。进行了动物实验。他认为此法操作比较简便，出血容易控制，手术时并不引起心律失常。遂于1948年在I陆床土重新应用Souttar分离法，获得成功。与此同时，Harken、Brock等先后采用同样方法治疗二尖瓣狭窄，一疗效相当满意。这种方法0简称为左侧粒耳法，在世界各国逐渐推行，奠定了二尖瓣狭窄手术治疗的基础。1954年，Bailey和Neptune还介绍了经右胸切歼房间沟进入左心房的方法，简称右侧经房间沟法。这种手术不仅能减少栓塞并发率，而且对后内交界的分离比较满意，疗效尚好。同年,Logan介绍了一种新的方法，经左心室心尖区插入扩张器，在左心房示指引导下，分离瓣膜粘连，更为完满j效果良好，这是治疗二尖瓣狭窄的闭式分离术中最常规采用的方法。1957年LiUehei、959年Bailey先后采用了在体外循环下进行二尖瓣狭窄的心内直视修复术，能彻底分离瓣膜和腱索粘连，扩大瓣孔口径，并能除去钙化沉积和心房内血栓，改善瓣膜活动力和预防术后并发栓塞。治疗效果比闭式分离术为佳，但手术操作比较复杂。在70年代以后随着瓣膜替换技术的发展，对严重毁损二尖瓣病变如漏斗型狭窄施行瓣膜替换术，收到良好效果。
二尖瓣手术是我国心内手术的开端。1954年，兰锡纯等首先在国内开展二尖瓣分离术，获得成功。随后，这种手术在全国各地迅速发展，收到一定效果。1957年，石美鑫等应用右侧经房间沟法分离狭窄瓣孔。1960年王一山堋哥恺时等使用自制扩张器经左心室分离瓣膜粘连。1962年；侯幼临等开展了在体外循环下二尖瓣狭窄的心内直视修复术疗法。
(二)病例选择
风湿性心脏病引起的瓣膜病变在每个病例有所不同，所以手术治疗或。种方法不能适用于所有的病例，必须慎重选择病例，才能获得良好效果，并降低死亡率。
施行手术治疗的准则，主要有两点：①患者必须诊断明确而且出现临床症状，即心脏功能受到一定损害；②必须确定所有的临床症状一定都是由于二尖瓣狭窄所引起，并非由于心肌或其他病变所引起。现将手术适应证和禁忌证讨论于下
1.临床分级、在症状中已提到我国心脏功能分为五级，对选择手术病例具有重大意义。
0级患者虽有二尖瓣狭窄病变和体征，但没有症状，也不妨碍劳动和工作。这类病例不必考虑手术治疗，但需定期复查。
I级患者一般亦不需要手术治疗。若放射线检查显示肺淤血或心脏扩大较明显，或心电图示有较明显的右心室肥大者，始考虑手术治疗。
Ⅱ级和Ⅲ级患者都有明显的二尖瓣狭窄的症状，如果没有手术禁忌证，适应于手术疗法，效果也相当满意。事实上，施行手术的绝大多数患者是属于这两级，尤其是Ⅲ级。
IV级患者有明显的淤血性心力衰竭，完全丧失劳动力，迫切需要手术治疗，但必须先采用内科疗法，控制心力衰竭后，才考虑手术疗法，因为这类患者心、肺功能太差，手术危险性较大。如果手术获得成功，疗效特别显著
值得提述的是，在Ⅲ级和Ⅳ级患者中，有一部分病例心脏显示巨大，心胸比率超过60％，有的达到80％以上。这类患者的二尖瓣孔多为重度狭窄(0.8cm以下)，一旦狭窄获得解除；心脏可立见缩小，效果非常满意。尽管病变严重，心、肺功能较差，但手术死亡率并非想象的那样大。我们曾总结81次巨大心脏手术，死亡率为4．1％，，术后疗效属于优良和进步组者占到75．5％。
2．多瓣膜病变多瓣膜病变，如伴有轻度二尖瓣关闭不全、轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全者，都非手术禁忌证。如果这些病变已使左心室扩大肥厚者，就应列为闭式分离术禁忌证。轻度二尖瓣关闭不全经过二尖瓣分离后j有时由。于增进瓣膜活动力而有所改善，但大多数病例术后均无改进葛至于中度以上的关闭不全，手术只能加重关闭不全的程度，应施行瓣膜替换术。伴有轻度主动脉瓣狭窄者，可只进行二尖瓣闭式分离术，主动脉瓣狭窄不予处理。对伴有轻度主动脉瓣关闭不全者，可根据舒张期血压的下降程度来考虑手术，如果收缩压无明显增高，舒张压不低于收缩压的一半时，可列为轻度病变，可考虑二尖瓣闭式分离术。
病例：男性，43岁，干部，因重度二尖瓣狭窄和轻度主动脉瓣狭窄，于1965年5月29日住院。住院前7年，患者有心悸、呼吸困难、咳嗽，有时咳出粉红色泡沫痰等症状，并逐渐加重。近2年内劳动力明显减退，只能步行O.5～1 km路，经常卧床，不能工作。先后发作肺水肿、咳出粉红色泡沫痰20余次。经过检查，明确诊断为重度二尖瓣狭窄和轻度主动脉瓣狭窄.手术发现二尖瓣孔长度仅为0.5cm，瓣环直径3cm,遂逐步扩大到2.8cm。手术期间，从心尖区插人9号心导管，测得分离前主动脉和左心室的收缩压分别为82、132mmHg。，二者阶差为50mmHg；分离后，分别上升为127、172mmHg,，阶差为45mmHg；左心室舒张早期压由-lO mmHg改变为0 mmHg 。这都说明左心室在二尖瓣分离后的负荷未增加，未予作主动脉瓣狭窄的分离术后心尖区舒张期杂音由Ⅲ级降低为Ⅰ级，主动脉瓣区收缩期杂音没有改变。术后一月自觉症状和体征都有改善而出院。
3.心房颤动和栓塞病史。心房颤动多发生于年龄较大而病程较长的病例，其中约有40％的患者在左心耳或左心房内有血栓形成，血栓可随时脱落发生栓塞。大型栓塞如在脑部可引起偏瘫或立刻死亡，在肢体则引起肢体麻痹。因；此，一心房颤动和栓塞病史不但不是手术的禁忌证，而且应该尽早手术。早期手术有利于心房颤动的转变j恢复窦性心律，也有利于血流的畅通，防止血栓形成。．但对已有血栓形成的病例，欲借闭式手术去除血栓和预防栓塞，是难以办到的。因此，对近期有栓塞史尤其反复发作者，宜采用心内直视手术，清除血栓，防止栓塞的再发生。
4．急性肺水肿和大量咯血单纯性二尖瓣狭窄如果突发急性肺水肿，经过使用足量洋地黄而未奏效时，应施行紧急手术疗法，解除狭窄。这类病例多属于重度狭窄，如不及时处理；{艮快出现循环衰竭，导致死亡。大咯血患者，经积极的内科疗法，如仍有继续反复咯血不止，亦应及早施行手术击我们曾对急性肺水肿和大量咯血病例进行紧急二尖瓣分离术。获得满意效果。
病例：女性，45岁，工人，因二尖瓣狭窄于1961年12月16日入院，准备施行手术疗法。在住院前两年，体格检查时发现有风湿性二尖瓣狭窄。此后，常有心悸、呼吸困难等症状。住院后1周突然发生急性肺水肿，经注射西地茎和氨茶碱等药物，未见改善，遂决定进行二尖瓣分离术d瓣孔长度由0。5era扩张到3．5cm，手术经过尚顺利≯手术后3。小时肺水肿症状消失。于手术后3周痊愈出院。
病例：男性，29岁，职员，因大量咯血2天，于1963年2月24日入院。患者有风湿性心脏病已5年，近两年内反复发作心力衰竭多次。入院前2天突然发生大量咯血，每隔2～3小时咯血一次，每次约为300～500ml。呼吸困难，不能平卧。体格检查有典型二尖瓣狭窄的体征。人院后，经注射西地兰、止血剂和输血等疗法后，病情略有好转，但仍继续咯血。遂在紧急情况下，施行二尖瓣扩张术。瓣孔长度由0．8cm护张到3.2cm，手术经过顺利。术后咯血停止，杂音消失。术后2周痊愈出院。
5．妊娠妊娠期施行二尖瓣分离术，各学者的意见尚不一致。有的学者认为妊娠期内血循环量增加25％～40％，相应地加重了心脏负担，故主张手术疗法，改善血液循环；保障分娩安全。部分学者认为二尖瓣分离术后，需经3～6个月的时间，才能发挥显著效果，因此提出在妊娠的后半阶段不适于行分离术，而分娩期或前期施行剖腹产。我们曾对16例妊娠妇女施行手术，除1例术后并发脓胸和妊娠毒血症，于第4周心力衰竭死亡外，其余病例都安全渡过分娩。因此，我们认为妊娠并非手术的禁忌证，但必须慎重考虑，如果在妊娠期间。症状无明显加重，或能维持在临床分级的Ⅰ级或Ⅱ级者，可延迟到分娩后再考虑手术疗法。如果在妊娠期间，症状有所加重，内科积极疗法不能控制，或者在1～2个月内症状加晋一级以上者，无论妊娠在何时期，都应施行手术疗法。
6.年龄 一般认为适合于手术的年龄为20～50岁。因为20岁以下的患者，风湿热容易复发，手术后瓣膜可能再度粘连，重新形成狭窄；年龄在50岁以上，体质较差，施行手术的危险性较大，，如果病情稳定，临床分级多年来并未晋级，宜观察。我们施行手术的病例中，年龄在20—50岁之间者，占98％，最小的11岁，最大的54岁。我们认为如症状的发展，足以威胁生命时，施行手术就不应当受到年龄的限制。对年轻患者在手术前后要加强抗风湿热的措施，以防术后早期风湿热活动的发生。
7．风湿热活动和细菌性心内膜炎 这都是手术的绝对禁忌证。风湿热活动患者，一般公认在活动完全停止6个且以后进行手术疗法最为适宜。但对潜伏期风湿热，是否列为手术禁忌证，各学者的意见不一致。有的学者认为，在潜伏期内风湿病变尚在继续发展，如果施行手术，不仅分离的瓣膜很有可能再度粘连狭窄，且容易促使风湿热活动，诱荔若刮叽炎≯故应列为手术的绝对禁忌证蕊一另有学者认为在潜伏期内手术并不是绝对禁忌，只要二尖瓣狭窄症状明显，病程进展迅速，就应手术。我们同意这部分学者的见解。还有二部分学者认为，外科手术解除瓣孔狭窄，改善血液循环，且能抑制风湿性病变，促使病变迅速消退，故潜伏期风湿性活动不应列为手术的禁忌证；但指出手术前后必须给予抗风湿热的综合疗法。
在细菌性心内膜炎时期进行手术疗法，将使病情恶化和扩散带菌血栓，对患者不利。，凡有此种并发症的病例，一般应先给抗生素疗法。待病情稳定超过6个月后，才能考虑手术疗法。
(三)手术方式的选择
手术的主要要求，既要做到狭窄瓣膜比较彻底的分离，又要避免手术带来的后患。手术方式有闭式扩张术、直视成形术和瓣膜替换术三种。要从不同病变和不同病情适当选择，一般来说，单纯性三尖瓣狭窄，瓣膜病变属于隔膜型，估计瓣膜没有或少有钙化，心房颤动时间不到半年，估计没有血栓形成，可选用闭式扩张术。如二尖瓣狭窄合并轻度关闭不全，瓣膜病变属于隔膜漏斗型，估计瓣膜有少许钙化沉积，心房颤动时间超过半年，有栓塞病史或再次手术，可在体外循环下，试行扩张术，倘发现瓣膜钙化沉积较多，并有血栓形成或扩张不满意，尤其造成关闭不全者，则需改行直视成形术，如在心内直视下，发现瓣膜和瓣膜下腱索都有严重病变，大量钙化沉积，瓣膜和腱索等都硬化、缩短、变形，病变属于漏斗型者，则应作瓣膜替换术。
（四)手术方法
1．手术前准备 单纯病例和一般心脏手术者相同。右心衰竭病例，需积极地采用休息、忌盐饮食、洋地黄和利尿剂等疗法，待急性期过后，再进行手术治疗。长期接受饮食控制的病例，手术前3天应取消低盐或忌盐限制，防止术后并发低钠综合征。
凡有心房颤动的病例，应给予洋地黄，洋地黄化有改善心功能的作用，从未服用者在2天内可给予足量的2／3。如已长期服用者，则调整剂量，或增服1～2次。
长期卧床或心功能较差的病例，为了预防手术休克，可于术前给予适量肾上腺皮质激素。一般在术前给予泼尼松5—10mg，每天3次，连续2天。必要时，可在术前早晨肌注可的松100mg，术中静脉注射地塞5～10mg。术后再给予维持量
主题关键词标签(点击标签查看相关主题)：二尖瓣 风湿性 狭窄
发布于 2007-11-13 16:44:48 修改
病程演变和预后
根据一般统计，风湿热多发生于8～12岁的小儿，在10-24岁期间侵袭心脏而引起病变，平均年龄在17.6岁左右。心脏受累后，除少数病例急性心肌炎早年死亡外，多数经过内科治疗后病情趋于稳定。但有瓣膜炎症者，特别是二尖瓣则可引起瓣膜病变的后遗症.
二尖瓣狭窄的早期症状并不显著，患者都能应付日常工作。就诊年龄一般为20～35岁之间，平均27岁。即在心脏病发觉后10年内的症状并不显著。此后，随着瓣孔逐渐缩小，病程渐趋恶化，症状也随之渐渐显著。内科的对症治疗虽能暂时缓解痛苦，但大多数不能幸免肺动脉高压、淤血性右心衰竭(50％)、心房颤动(20％)和栓塞等并发症。
1960年，Rowe 二尖瓣狭窄者在症状出现后随访20年，观察到自然发展规律随着病变程度不同，而有图53—10的曲线趋势。
临床上出现并发症表示预后不佳。一般在初次发生严重肺淤血或心房颤动后，17％的患者于6个月内死亡，50％在5年内死亡；有淤血性右心衰竭者，预后更差，25％的患者在6个月内死亡，60％在5年内死亡。二尖瓣狭窄的患者，多于40～45岁死亡，只有20％～25％能活到50岁以上。鉴于内科疗法不能令人满意，目前公认手术疗法不但能消除一匹肺的血液滞留，而且能防止并发症，终止病程进一步恶化；从而达到延长生命的目的。如1975年Munoz报告，采用内科疗法治疗单纯性二尖瓣狭窄58例中， 5年生存率为45％，而使用分离术治疗118例中，5年生存率高达85％。
治疗
对二尖瓣狭窄患者施行手术的目的，是解除瓣孔狭窄所产生的机械性梗阻，从而改善心脏和肺血循环。要达此目的，就必须扩大狭窄的瓣孔和恢复瓣膜的活动力。
(一)手术发展史
早在1902年，Laude Brunton首先发表二尖瓣膜病变的外科治疗。随后，Culter在Boston对二尖瓣狭窄进行了手术。1923年，Culter和Levine经胸正中切口，用刀经心尖切开，分离瓣膜粘连。1925年，Souttar首先采用切开左心耳。右示指插人心房内分离狭窄瓣孔获得成功，而且疗效良好。但是由于当时条件的限制，而未能推广。
1946年，Bailey重新应用Souttar的方法。进行了动物实验。他认为此法操作比较简便，出血容易控制，手术时并不引起心律失常。遂于1948年在I陆床土重新应用Souttar分离法，获得成功。与此同时，Harken、Brock等先后采用同样方法治疗二尖瓣狭窄，一疗效相当满意。这种方法0简称为左侧粒耳法，在世界各国逐渐推行，奠定了二尖瓣狭窄手术治疗的基础。1954年，Bailey和Neptune还介绍了经右胸切歼房间沟进入左心房的方法，简称右侧经房间沟法。这种手术不仅能减少栓塞并发率，而且对后内交界的分离比较满意，疗效尚好。同年,Logan介绍了一种新的方法，经左心室心尖区插入扩张器，在左心房示指引导下，分离瓣膜粘连，更为完满j效果良好，这是治疗二尖瓣狭窄的闭式分离术中最常规采用的方法。1957年LiUehei、959年Bailey先后采用了在体外循环下进行二尖瓣狭窄的心内直视修复术，能彻底分离瓣膜和腱索粘连，扩大瓣孔口径，并能除去钙化沉积和心房内血栓，改善瓣膜活动力和预防术后并发栓塞。治疗效果比闭式分离术为佳，但手术操作比较复杂。在70年代以后随着瓣膜替换技术的发展，对严重毁损二尖瓣病变如漏斗型狭窄施行瓣膜替换术，收到良好效果。
二尖瓣手术是我国心内手术的开端。1954年，兰锡纯等首先在国内开展二尖瓣分离术，获得成功。随后，这种手术在全国各地迅速发展，收到一定效果。1957年，石美鑫等应用右侧经房间沟法分离狭窄瓣孔。1960年王一山堋哥恺时等使用自制扩张器经左心室分离瓣膜粘连。1962年；侯幼临等开展了在体外循环下二尖瓣狭窄的心内直视修复术疗法。
(二)病例选择
风湿性心脏病引起的瓣膜病变在每个病例有所不同，所以手术治疗或。种方法不能适用于所有的病例，必须慎重选择病例，才能获得良好效果，并降低死亡率。
施行手术治疗的准则，主要有两点：①患者必须诊断明确而且出现临床症状，即心脏功能受到一定损害；②必须确定所有的临床症状一定都是由于二尖瓣狭窄所引起，并非由于心肌或其他病变所引起。现将手术适应证和禁忌证讨论于下
1.临床分级、在症状中已提到我国心脏功能分为五级，对选择手术病例具有重大意义。
0级患者虽有二尖瓣狭窄病变和体征，但没有症状，也不妨碍劳动和工作。这类病例不必考虑手术治疗，但需定期复查。
I级患者一般亦不需要手术治疗。若放射线检查显示肺淤血或心脏扩大较明显，或心电图示有较明显的右心室肥大者，始考虑手术治疗。
Ⅱ级和Ⅲ级患者都有明显的二尖瓣狭窄的症状，如果没有手术禁忌证，适应于手术疗法，效果也相当满意。事实上，施行手术的绝大多数患者是属于这两级，尤其是Ⅲ级。
IV级患者有明显的淤血性心力衰竭，完全丧失劳动力，迫切需要手术治疗，但必须先采用内科疗法，控制心力衰竭后，才考虑手术疗法，因为这类患者心、肺功能太差，手术危险性较大。如果手术获得成功，疗效特别显著
值得提述的是，在Ⅲ级和Ⅳ级患者中，有一部分病例心脏显示巨大，心胸比率超过60％，有的达到80％以上。这类患者的二尖瓣孔多为重度狭窄(0.8cm以下)，一旦狭窄获得解除；心脏可立见缩小，效果非常满意。尽管病变严重，心、肺功能较差，但手术死亡率并非想象的那样大。我们曾总结81次巨大心脏手术，死亡率为4．1％，，术后疗效属于优良和进步组者占到75．5％。
2．多瓣膜病变多瓣膜病变，如伴有轻度二尖瓣关闭不全、轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全者，都非手术禁忌证。如果这些病变已使左心室扩大肥厚者，就应列为闭式分离术禁忌证。轻度二尖瓣关闭不全经过二尖瓣分离后j有时由。于增进瓣膜活动力而有所改善，但大多数病例术后均无改进葛至于中度以上的关闭不全，手术只能加重关闭不全的程度，应施行瓣膜替换术。伴有轻度主动脉瓣狭窄者，可只进行二尖瓣闭式分离术，主动脉瓣狭窄不予处理。对伴有轻度主动脉瓣关闭不全者，可根据舒张期血压的下降程度来考虑手术，如果收缩压无明显增高，舒张压不低于收缩压的一半时，可列为轻度病变，可考虑二尖瓣闭式分离术。
病例：男性，43岁，干部，因重度二尖瓣狭窄和轻度主动脉瓣狭窄，于1965年5月29日住院。住院前7年，患者有心悸、呼吸困难、咳嗽，有时咳出粉红色泡沫痰等症状，并逐渐加重。近2年内劳动力明显减退，只能步行O.5～1 km路，经常卧床，不能工作。先后发作肺水肿、咳出粉红色泡沫痰20余次。经过检查，明确诊断为重度二尖瓣狭窄和轻度主动脉瓣狭窄.手术发现二尖瓣孔长度仅为0.5cm，瓣环直径3cm,遂逐步扩大到2.8cm。手术期间，从心尖区插人9号心导管，测得分离前主动脉和左心室的收缩压分别为82、132mmHg。，二者阶差为50mmHg；分离后，分别上升为127、172mmHg,，阶差为45mmHg；左心室舒张早期压由-lO mmHg改变为0 mmHg 。这都说明左心室在二尖瓣分离后的负荷未增加，未予作主动脉瓣狭窄的分离术后心尖区舒张期杂音由Ⅲ级降低为Ⅰ级，主动脉瓣区收缩期杂音没有改变。术后一月自觉症状和体征都有改善而出院。
3.心房颤动和栓塞病史。心房颤动多发生于年龄较大而病程较长的病例，其中约有40％的患者在左心耳或左心房内有血栓形成，血栓可随时脱落发生栓塞。大型栓塞如在脑部可引起偏瘫或立刻死亡，在肢体则引起肢体麻痹。因；此，一心房颤动和栓塞病史不但不是手术的禁忌证，而且应该尽早手术。早期手术有利于心房颤动的转变j恢复窦性心律，也有利于血流的畅通，防止血栓形成。．但对已有血栓形成的病例，欲借闭式手术去除血栓和预防栓塞，是难以办到的。因此，对近期有栓塞史尤其反复发作者，宜采用心内直视手术，清除血栓，防止栓塞的再发生。
4．急性肺水肿和大量咯血单纯性二尖瓣狭窄如果突发急性肺水肿，经过使用足量洋地黄而未奏效时，应施行紧急手术疗法，解除狭窄。这类病例多属于重度狭窄，如不及时处理；{艮快出现循环衰竭，导致死亡。大咯血患者，经积极的内科疗法，如仍有继续反复咯血不止，亦应及早施行手术击我们曾对急性肺水肿和大量咯血病例进行紧急二尖瓣分离术。获得满意效果。
病例：女性，45岁，工人，因二尖瓣狭窄于1961年12月16日入院，准备施行手术疗法。在住院前两年，体格检查时发现有风湿性二尖瓣狭窄。此后，常有心悸、呼吸困难等症状。住院后1周突然发生急性肺水肿，经注射西地茎和氨茶碱等药物，未见改善，遂决定进行二尖瓣分离术d瓣孔长度由0。5era扩张到3．5cm，手术经过尚顺利≯手术后3。小时肺水肿症状消失。于手术后3周痊愈出院。
病例：男性，29岁，职员，因大量咯血2天，于1963年2月24日入院。患者有风湿性心脏病已5年，近两年内反复发作心力衰竭多次。入院前2天突然发生大量咯血，每隔2～3小时咯血一次，每次约为300～500ml。呼吸困难，不能平卧。体格检查有典型二尖瓣狭窄的体征。人院后，经注射西地兰、止血剂和输血等疗法后，病情略有好转，但仍继续咯血。遂在紧急情况下，施行二尖瓣扩张术。瓣孔长度由0．8cm护张到3.2cm，手术经过顺利。术后咯血停止，杂音消失。术后2周痊愈出院。
5．妊娠妊娠期施行二尖瓣分离术，各学者的意见尚不一致。有的学者认为妊娠期内血循环量增加25％～40％，相应地加重了心脏负担，故主张手术疗法，改善血液循环；保障分娩安全。部分学者认为二尖瓣分离术后，需经3～6个月的时间，才能发挥显著效果，因此提出在妊娠的后半阶段不适于行分离术，而分娩期或前期施行剖腹产。我们曾对16例妊娠妇女施行手术，除1例术后并发脓胸和妊娠毒血症，于第4周心力衰竭死亡外，其余病例都安全渡过分娩。因此，我们认为妊娠并非手术的禁忌证，但必须慎重考虑，如果在妊娠期间。症状无明显加重，或能维持在临床分级的Ⅰ级或Ⅱ级者，可延迟到分娩后再考虑手术疗法。如果在妊娠期间，症状有所加重，内科积极疗法不能控制，或者在1～2个月内症状加晋一级以上者，无论妊娠在何时期，都应施行手术疗法。
6.年龄 一般认为适合于手术的年龄为20～50岁。因为20岁以下的患者，风湿热容易复发，手术后瓣膜可能再度粘连，重新形成狭窄；年龄在50岁以上，体质较差，施行手术的危险性较大，，如果病情稳定，临床分级多年来并未晋级，宜观察。我们施行手术的病例中，年龄在20—50岁之间者，占98％，最小的11岁，最大的54岁。我们认为如症状的发展，足以威胁生命时，施行手术就不应当受到年龄的限制。对年轻患者在手术前后要加强抗风湿热的措施，以防术后早期风湿热活动的发生。
7．风湿热活动和细菌性心内膜炎 这都是手术的绝对禁忌证。风湿热活动患者，一般公认在活动完全停止6个且以后进行手术疗法最为适宜。但对潜伏期风湿热，是否列为手术禁忌证，各学者的意见不一致。有的学者认为，在潜伏期内风湿病变尚在继续发展，如果施行手术，不仅分离的瓣膜很有可能再度粘连狭窄，且容易促使风湿热活动，诱荔若刮叽炎≯故应列为手术的绝对禁忌证蕊一另有学者认为在潜伏期内手术并不是绝对禁忌，只要二尖瓣狭窄症状明显，病程进展迅速，就应手术。我们同意这部分学者的见解。还有二部分学者认为，外科手术解除瓣孔狭窄，改善血液循环，且能抑制风湿性病变，促使病变迅速消退，故潜伏期风湿性活动不应列为手术的禁忌证；但指出手术前后必须给予抗风湿热的综合疗法。
在细菌性心内膜炎时期进行手术疗法，将使病情恶化和扩散带菌血栓，对患者不利。，凡有此种并发症的病例，一般应先给抗生素疗法。待病情稳定超过6个月后，才能考虑手术疗法。
(三)手术方式的选择
手术的主要要求，既要做到狭窄瓣膜比较彻底的分离，又要避免手术带来的后患。手术方式有闭式扩张术、直视成形术和瓣膜替换术三种。要从不同病变和不同病情适当选择，一般来说，单纯性三尖瓣狭窄，瓣膜病变属于隔膜型，估计瓣膜没有或少有钙化，心房颤动时间不到半年，估计没有血栓形成，可选用闭式扩张术。如二尖瓣狭窄合并轻度关闭不全，瓣膜病变属于隔膜漏斗型，估计瓣膜有少许钙化沉积，心房颤动时间超过半年，有栓塞病史或再次手术，可在体外循环下，试行扩张术，倘发现瓣膜钙化沉积较多，并有血栓形成或扩张不满意，尤其造成关闭不全者，则需改行直视成形术，如在心内直视下，发现瓣膜和瓣膜下腱索都有严重病变，大量钙化沉积，瓣膜和腱索等都硬化、缩短、变形，病变属于漏斗型者，则应作瓣膜替换术。
（四)手术方法
1．手术前准备 单纯病例和一般心脏手术者相同。右心衰竭病例，需积极地采用休息、忌盐饮食、洋地黄和利尿剂等疗法，待急性期过后，再进行手术治疗。长期接受饮食控制的病例，手术前3天应取消低盐或忌盐限制，防止术后并发低钠综合征。
凡有心房颤动的病例，应给予洋地黄，洋地黄化有改善心功能的作用，从未服用者在2天内可给予足量的2／3。如已长期服用者，则调整剂量，或增服1～2次。
长期卧床或心功能较差的病例，为了预防手术休克，可于术前给予适量肾上腺皮质激素。一般在术前给予泼尼松5—10mg，每天3次，连续2天。必要时，可在术前早晨肌注可的松100mg，术中静脉注射地塞5～10mg。术后再给予维持量
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