妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理 周 莉,吴连方 中图分类号:R71 文献标志码:A 妊娠合并糖尿病包括两种情况,即妊娠前已有糖尿病和 妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者又称妊娠期糖尿病 (GDM)。GDM发病率逐年上升,国内外报道1%~14%[1]。 目前已受到广泛重视,但由于国内系统管理起步晚,各地区及 各级别的医院管理规范不统一,妊娠合并糖尿病所致母婴近1 胎儿发育异常 1·1 巨大儿 美国妇产科医师学会(ACOG)2000年将巨 大儿定义为出生体重>4500g,国内仍以≥4000g为标准 国内发生率为25%~42%[1]。尽管血糖控制较为理想,但 GDM的巨大儿发生率仍明显高于血糖正常孕妇,说明胎儿 发育受多种因素影响。GDM发病早、诊断晚、处理不及时 不恰当,尤其妊娠后10周,餐后血糖明显升高者,无其它并 发症,发生巨大儿的几率高。其次GDM孕妇体重指数超重 或肥胖者是发生胎儿巨大的很重要和独立的危险因素。诊 断:根据出生后体重,关键应在分娩前进行预测。充分估计 难产的可能性尤其肩难产及其它损伤。目前虽有不少物理 方法如超声指标、公式计算预测胎儿大小,然而GDM的巨 大儿不同于正常孕妇的巨大儿,主要在躯体和肩部脂肪沉 积过多,因此预测率常不理想,近几年超声测胎儿腹围 (AC)、肩围或胸围等指标已大大提高巨大儿的预测率。时 春艳[2]等报道不同腹围巨大儿发生率为:AC≥36约占 50%;AC≥37约占85%;AC≥38为100%。处理:美国糖 尿病协会(ADA)在2003年提出:建议妊娠38周分娩以减 少巨大儿的发生率及因此而引起的剖宫产率增加。北京妇 产医院的观点:过早引产成功率不高,且可导致剖宫产率增 加。如无其它合并症,建议39周入院引产,争取40周前分 娩,如已确定胎儿巨大则直接行剖宫产,无论何种分娩方式 均应注意产伤的预防,尤其发生肩难产时应由有经验的医 生按规范操作,分娩后注意检查新生儿锁骨及上肢运动。 1·2 胎儿生长受限(FGR) 主要见于糖尿病伴微血管病 变的孕妇或者GDM较早并发重度子疒间前期,胎盘血管痉挛 致胎盘血流量下降。糖尿病肾病孕妇,胎儿宫内发育受限 发生率达21%[1]。诊断:(1)临床诊断:①确认胎龄。②测 量宫底高度:若发现宫底高度与孕周不符合,连续2次低于 正常第10百分位应注意FGR的可能。③连续监测孕妇的 体重,若体重不增加或减轻应注意有无FGR的可能。(2 超声诊断:①早孕期以胎囊的大小、头臀径长确定胎龄。② 双顶径(BPD)及股骨长(FL)均小于1个标准差或其中之 一小于2个标准差。③头围/腹围(HC/AC)小于相应胎龄 第10百分位数。④脐动脉及子宫动脉血流比值可预测 FGR。治疗:(1)侧卧位休息可改善和增加胎盘的血流量 (2)控制血糖在理想水平,定期测量BPD、FL、HC、AC及 HC/AC及脐血流S/D,GDM并发妊娠期高血压疾病易发生 不对称性FGR,注意HC/AC比值的变化,脐血流S/D可发 生逆转或负值。如孕前有糖尿病史,血糖未很好控制,特别 有明显的血管病变,如视网膜病变或肾病,重者应终止妊 娠,否则胎儿易致畸形、流产、胎死宫内和严重的FGR (3)积极治疗并发症,疏通微循环,适时终止妊娠。 2 早产 据报道早产发生率10%~25%[1]。原因有多方面,例如羊水过多、感染或其它合并症。诊断:(1)20min内有4 次或1h内有8次宫缩,伴宫颈的进行性改变。(2)宫颈扩 张1cm以上,宫颈管长度<3cm。(3)宫颈管容受80%以 上。(4)胎儿纤维连接蛋白试验阳性可能为发生早产的预 测指标。处理:处理原则使用宫缩抑制剂,根据孕周和胎肺 成熟度,如需促胎肺成熟至少积极控制48h,以减少新生儿 呼吸窘迫综合征(RDS)发生,胎膜早破者应用抗生素预防 感染。宫缩抑制剂:(1)25%硫酸镁:首量4~6g,20min滴 完,此后2~4g/h,调整剂量,达到抑制宫缩,维持4~6h,最 大剂量6g/h,控制液量100mL/h左右,注意检测镁中毒的 指标及肺水肿。备有钙剂,肾损害、心肌梗死发生史者禁 用,同时监测胎心,硫酸镁可明显降低胎心变异度。(2)β2 肾上腺素能受体激动剂:目前使用的二代产品为盐酸利托 君,商品名安宝,由于此剂干扰糖代谢,因此糖尿病患者非 首选,也不适用于甲亢。若硫酸镁效果不佳可在严密监测 血糖的情况下应用,从小剂量开始,100mg加入500mL生理 盐水,开始每分钟5滴,每10min增加5滴,每分钟最大至 15~35滴,根据宫缩抑制情况调节滴速。既抑制宫缩又不 使产妇心率过快,宫缩抑制后维持12~18h,此后可用口服 片剂,根据孕周决定用药时间,产妇心率加速是较普遍反 应,120/min左右常见,随着减敏现象心率可逐渐下降。但 长时间使用应注意避免肺水肿。已用胰岛素的GDM必要 时加量,同时应注意尿酮体。 3 羊水过多 羊水过多发生率为13%~36%[3]。临床上常见诊断晚、 血糖高的孕妇。北京妇产医院研究表明:羊水葡萄糖水平与羊 水量、新生儿出生体重有密切关系。诊断:子宫张力增大,宫高 超过孕周2cm以上,胎儿不易触及和胎心遥远。超声是诊断 羊水过多的重要方法。最大羊水池深度≥8cm为大家公认的 指标,有关羊水指数的界值不统一,分别有≥18cm、≥22cm 和≥25cm。分娩时尽量收集羊水,≥2000mL可诊断。处理:(1) 控制血糖。(2)使用前列腺素合成抑制剂—吲哚美辛,作用机 制是减少胎儿尿液的生成,一般主张,限于32孕周以前,且应 监测动脉导管直径。(3)羊膜腔穿刺:羊水过多引起压迫症状 时可考虑羊膜腔穿刺放羊水,减轻症状并可延长孕期,争取胎 儿成熟,同时做羊水泡沫试验了解胎肺成熟情况,注意放液速 度不超过500mL/h。一次放液总量不超过1500~2000mL,注意 监测血压及胎盘早剥。可留置引流管必要时重复。(4)注意 预防早产发生。(5)阴道分娩时注意防止脐带脱垂和胎盘早 剥。 4 感染 与妊娠糖尿病有关的感染常见肾盂肾炎,其发生率可 达6%,为非糖尿病孕妇的3倍;无症状菌尿症占18%,也 较非糖尿病孕妇高3倍[3],其他如阴道炎、产褥感染及乳腺 炎也较易发生。 4·1 无症状菌尿症 国外报道的发生率为7·9%~11·1%[4]。血糖控制不满意或胎儿生长受限等应注意菌尿 症的发生。诊断:导尿行细菌培养并做药敏试验。治疗:根 据导尿结果,使用敏感抗生素一疗程后复查。 4·2 急性肾盂肾炎 大多数是由于下泌尿道细菌逆行感 染所引起,75%~90%的感染是由带粘附菌毛的细菌所致。 诊断:(1)症状:尿频,尿急,尿痛,发热。(2)尿常规。(3) 尿培养加药敏试验。处理:针对细菌敏感性选用对胎儿无 害的抗生素。 4·3 外阴阴道假丝酵母菌病(VVC) 诊断:(1)症状:会 阴有出奇的痛痒和灼热感。(2)体征:阴道分泌物粘稠,如 豆渣或干酪状,粘附于阴道壁,外阴皮肤出现地图状红斑, 大小阴唇肿胀,甚至皲裂。(3)实验室检查:阴道分泌物涂 片。治疗:以阴道涂药为主。制霉菌素泡腾片10万单位, 每晚1片,14d为一疗程;克霉唑阴道片(凯妮汀),0·5g1 次为一疗程,必要时3d重复用药1次;咪康唑栓(达克宁) 400mg每晚1次,3天为一疗程。 5 妊娠期高血压疾病 主要见于糖尿病合并妊娠的妇女,病程常伴微血管病 变,妊娠后发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕 妇发生妊娠期高血压疾病的可能性高3~5倍。糖尿病合 并肾病时妊娠期高血压疾病的发病率高达50%以上[1]。 诊断:符合GDM和妊娠期高血压疾病诊断标准者,可诊断 为妊娠期糖尿病并发妊娠期高血压疾病。治疗:(1)GDM A1型孕晚期并发妊娠期高血压疾病或轻度子疒间前期,可等 待38孕周左右结束妊娠,分娩方式取决于产科指征及胎儿 安危状态。(2)GDMA2型并发妊娠期高血压疾病或轻度 子疒间前期,如血糖控制稳定,37孕周即可收入院,了解胎肺 成熟度做分娩准备。(3)GDMA1型和GDMA2型并发重 度子疒间前期,如34孕周前应积极促胎肺成熟可行羊膜腔注 射地塞米松,1次10mg,必要时次日重复,一般48h后终止 妊娠。已达36孕周者应积极终止妊娠。(4)GDMA1型 或GDMA2型并发妊娠期高血压疾病的并发症时,如胎盘 早剥、HELLP综合征、子疒间、急性肾衰、肺水肿、心衰或胎儿 窘迫均应立即终止妊娠,如预计胎肺不成熟的可能性大则 应尽可能转至具有新生儿监护室的医院处理。 6 酮症酸中毒(DKA) DKA发生在早孕期可致胚胎畸形,中晚期可导致胎儿 缺氧或胎死宫内,甚至遗留远期神经系统后遗症,是危及孕 妇、胎儿生命的产科严重并发症。DKA的诱发因素包括: GDM未得到及时诊断血糖过高;治疗不及时,血糖控制不 满意,或随孕周增加胰岛素用量未及时调整;并发妊娠期高 血压疾病;合并感染;胰岛素需要量明显增加而未补足;医 源性DKA,如使用肾上腺皮质激素和β-肾上腺素能受体兴 奋剂干扰糖代谢,使血糖升高及临产后宫缩疼痛,情绪波 动,入量不足及手术刺激均可诱发DKA。 6·1 诊断6·1·1 临床表现 早期表现为食欲不振、恶心呕吐、腹胀 腹痛、烦渴多尿,伴有头痛嗜睡、疲倦、呼吸深快且有烂苹果 味。后期表现为严重脱水、尿量减少、皮肤干燥缺乏弹性, 脉搏细速,血压下降,严重者可陷入昏迷。 6·1·2 实验室检查 尿酮体(++~+++),血糖升高程 度不等,有时大于8·3mmol/L或10mmol/L即可发生,血 pH值<7·3,二氧化碳结合力下降,严重者并发电解质紊 乱。 6·2 治疗 原则去除诱因,积极补液,低血糖可输注葡萄 糖,高血糖时立即输注胰岛素,纠正电解质紊乱。 6·2·1 饮食管理 暂时禁食以利胃肠功能调整与恢复,病 情好转依次改半流食和糖尿病饮食。在治疗同时,严密监 测各项生化指标,随时调整治疗方案。 6·2·2 胰岛素治疗 根据血糖高低每小时4~10U加入盐 水中滴注,也可以0·1μɡ/(kg·h),粗略计算胰岛素量,每 小时监测血糖和尿酮体调整胰岛素剂量。如血糖降至 8·3~11·1mmol/L尿酮体仍为阳性,可将盐水改为5%葡萄 糖直至尿酮体转阴再改为皮下注射。 6·2·3 保持水电解质平衡 补充电解质及液量, 血pH值<7·1时补充碳酸氢钠。 6·2·4 胎儿监测及胎儿窘迫的处理 持续胎心监护。通 过吸氧、左侧卧位,纠正孕妇代谢紊乱以改善胎儿宫内缺氧 的状况。由于DKA所致胎儿窘迫随酸中毒纠正后可恢复, 并不需要立即终止妊娠。如胎儿已成熟,应短期内结束妊 娠以免再发。当酸中毒不能纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持 续存在时,应立即终止妊娠,以防胎死宫内。对于需要提前 终止妊娠者,术前行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度,为预防胎 肺不成熟,需要时可宫腔注射地塞米松10mg促胎肺成熟, 不主张静脉注射,以免加重DKA。胎龄>36周应尽早终止 妊娠,宫颈不成熟,或受病情限制,或不能耐受宫缩等应以 剖宫产为宜。 7 GDM孕妇远期并发症 GDM孕妇再次妊娠时,GDM的复发高达33%~69%,多 数发生在妊娠24周以前,因此应早期作葡萄糖筛查试验。远 期患糖尿病机会增加,大约50%以上最终成为2型DM。产后 5~16年,有17%~63%将发展为2型糖尿病,高血压、高血 脂、高胆固醇及心脏罹患的几率也高[5]。因此,教育GDM孕 妇产后应定期监测血糖并加强锻炼,保持合适的体重指数,合 理膳食可减少将来发生糖尿病的可能性。参考文献 [1] 乐杰.妇产科学.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版 社,2004:159-160· [2] 时春艳,杨慧霞,董悦,等.对8665例孕妇行妊娠期糖尿病筛 查的临床研究[J].中华妇产科杂志,2003,38(2):136-139· [3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2001:1561·[4] UrolE.Bacteriuriainwomenwithdiabetesmellitus[J].Infec Uro,l2000,13(5A):s3-s6· [5] KimC,KaterineMN,RobertH.Knopp:gestationaldiabetesan theincidenceoftype2diabetes[J].DiabetesCare,2002,25: 1862-1869· (2007-01-20收稿 2007-02-10修回)
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发布于 2008-09-27 22:50:37 修改
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