关键词：腹主动脉瘤、人工血管内支架植入术、马凡氏综合症 术后并发症

编者按： 对合并有马凡氏综合症的破裂腹主动脉瘤患者行腔内修复术应慎重，尤其对腔内修复术后再次破裂患者；应重视主动脉支架移植物感染的发生，并尽一切可能预防之；对已发生主动脉支架移植物感染的患者，应慎重选择行保守治疗，除非患者有明确的传统手术禁忌症或其他原因。 1 病历简介 患者，男性，57岁。因“上腹部疼痛两个月，加重三天”于2005年8月20日入院，无畏寒、发热，无意识障碍。既往无高血压、冠心病、心肌梗塞、糖尿病、口腔黏膜溃疡和慢性阻塞性肺疾病，无外伤史和腹部手术病史。查体：T 36.5℃，P 64次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg, 身高180cm，颚弓高，四肢修长，腕征（+），掌握试验（+），呈漏斗胸，腹软，无膨隆，脐周左侧腹部可扪及一大小8 8cm搏动性肿块，质软、边界尚清、固定、轻压痛，双侧颈动脉搏动好，未闻及血管杂音，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动好，双下肢皮色皮温好。辅查：外院CTA示：肾下腹主动脉瘤，瘤壁外有造影剂外渗。急诊入院后查血常规：RBC 4.23 10^12/l，Hb 129g/l，Hct 37.7%，Plt 201 10^12/l，WBC 5.8 10^9/l；血生化全套：STB 8.9umol/l，DB 2.9umol/l，TP 73g/l，A 41g/l，ALT 15u/l，AST 32u/l，LDH 371u/l，BUN 4.1mmol/l，Cr 62umol/l；凝血全套：APTT 48.3s，INR1.06，Fbg 510mg/dl。予止痛、对症和预防性应用抗生素（利君易舒，静滴，术前30分钟）治疗，并完善术前准备及精确评估瘤体各参数后，急诊在连硬外麻醉下行右侧股动脉切开、腹主动脉瘤腔内人工血管内支架植入术。术中腹主动脉造影（如图一）示：距腹主动脉分叉上方3cm处有一直径5cm、长度为4cm偏心性动脉瘤，造影剂外渗不明显，余腹主动脉及双侧髂动脉未见异常。导入直型人血管内支架（26mm 80mm，先健科技）。术后即时造影示：双侧肾动脉、髂动脉显影良好，动脉瘤隔绝满意，如图二所示。术后查心脏超声心动图示：主动脉根部内径37mm，不增宽，主动脉瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及主动脉瓣返流，主动脉弓及降主动脉近端内径均正常，左室射血分数63%。术后恢复顺利，无特殊不适主诉，生命体征平稳。术后第四天复查CTA示：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，支架上端紧贴腹腔干动脉下缘，下端达腹主动脉分叉部，支架无明显移位或扭曲；增强后支架内造影剂充盈均匀，支架外未见明显异常强化阴影。术后第七天顺利出院。 2005年9月16日来院复诊，无胸、腹部疼痛，无畏寒、发热。查CTA示：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，支架周围见软组织密度影，密度不均匀，向下累及左侧腰大肌，增强后见有小片样低密度影，边缘环形强化，考虑支架周围软组织密度影为炎症可能。查血常规示：RBC 3.97 10^12/l，Hb 114g/l，Hct 35.1%，Plt 189 10^12/l，WBC 8.9 10^9/l，N 69.4%。未予特殊处理，继续随访。 于2005年10月27日，因“左侧腰背部疼痛伴左侧髋部、左侧大腿根部放射性疼痛一个月，加剧两天”再次来我院急诊，无畏寒、发热，无胸背部疼痛，无意识障碍。予止痛、补液、对症处理后不见好转。急诊查CTA示：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，支架上端紧贴肾动脉下缘，下端达腹主动脉分叉部上方约5mm，远端腹主动脉仍见扩张，左侧见造影剂外渗至腔外，左侧髂窝内见大团软组织密度影，密度不均匀，支架局部膨隆，支架无明显移位或扭曲；增强后支架内造影剂充盈均匀，考虑腹主动脉瘤人工血管内支架植入术后破裂。收住入院。查体：T 36℃，P 88次/分，R 23次/分，BP 124/72mmHg，神清，气平，痛苦貌，皮肤巩膜未见明显黄染，腹软，无膨隆，脐周左侧腹部可扪及一大小14 12cm搏动性肿块，质尚硬、边界不清、固定，中下腹部偏左侧有深压痛，双侧颈动脉搏动好，未闻及血管杂音，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动好，双下肢皮色皮温好。急查血常规示：RBC 2.92 10^12/l，Hb 75g/l，Hct 23.3%，Plt 148 10^12/l，WBC 12.7 10^9/l，N 94.4%；血生化全套：STB 25.9umol/l，DB 16.2umol/l，TP 63g/l，A 23g/l，ALT 20u/l，AST 41u/l，LDH 330u/l，BUN 5.2mmol/l，Cr 65umol/l；凝血全套：APTT 50.5s，INR1.25，Fbg 423mg/dl。入院后予限制补液、镇静、止痛和预防性应用抗生素（利君易舒 静滴 术前30分钟）等治疗，维持生命体征平稳，急诊在连硬外麻醉下行双侧股动脉切开，腹主动脉瘤腔内人工血管内支架植入，左侧髂动脉封堵，股－股动脉人工血管旁路术。术中行膈下腹主动脉造影（如图三）示：腹主动脉分叉上方瘤样扩张，支架远端造影剂内漏至瘤腔内，经右侧股动脉导入单臂型人工血管内支架（微创医疗），降压释放后使近端支架覆膜处位于肾动脉下方0.5cm，远端达右侧髂外动脉，释放过程中支架有移位，近端有Ⅰ型内漏，再取短段覆膜支架（微创医疗），使其覆膜部分紧贴肾动脉下，造影示：两侧肾动脉血流通畅，Ⅰ型内漏消失（如图四所示）。经左侧股动脉导入血管封堵器（12mm,先健科技）封堵左侧髂总动脉，造影示：左髂总动脉被封堵，支架无移位、内漏，取带环人工血管（BARD IMPRA FLEX, 40cm 7mm）行股－股动脉旁路术，开放血流后，吻合口远端股动脉可扪及搏动，两侧足背动脉搏动良好。术后予利君易舒（3.0g 静滴 bid）预防感染、输少浆血、保肝、补液及对症治疗，左侧腰背部疼痛较术前缓解，生命体征平稳。于术后第六天出现高热，最高体温达39.8℃，高热时血培养示：革兰氏阴性杆菌，阴沟肠杆菌生长，后改抗生素为泰能(0.5mg 静滴 q8h)连用五天，高热仍持续不退，持张热，39℃左右，如图五所示。查血常规示：RBC 3.07 10^12/l，Hb 79g/l，Hct 24.6%，Plt 164 10^12/l，WBC 20.4 10^9/l，N 90.5%；血生化全套：STB 29.0umol/l，DB 18.3umol/l，TP 62g/l，A 31g/l，ALT22u/l，AST43u/l，LDH254u/l，BUN6.6mmol/l，Cr66umol/l。取外周血找疟原虫阴性。床旁胸片示：右侧少量胸腔积液，右肺炎症。复查CTA(如图六)所示：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，支架周围软组织密度影，上缘近肠系膜上动脉开口处，向下累及左侧髂腰肌，其内密度不均，可见散在小气体影，增强后病灶边缘环形增强，实质部分强化不明显，病灶与左侧腰大肌分界不清，下腔静脉与左肾静脉受压推移，支架内造影剂充盈均匀，未见明显外渗。于2005年11月9日在全麻下行腹主动脉瘤切开、脓肿引流术。术中切开瘤壁见大量脓血性液体涌出，吸尽后取少量送细菌培养＋药敏，并切取少许瘤壁组织送病理检查，反复冲洗瘤腔，并见裸露的人工血管内支架（如图七、八所示），无新鲜血液外瘘，瘤腔内留置粗橡胶引流管一根从侧腹壁引出，缝合瘤壁。术后继续抗感染（头孢他啶 2g 静滴 bid＋灭滴灵 0.5g 静滴 bid）、保肝、对症和静脉营养支持治疗，患者生命体征平稳，体温在38℃左右(如图九)。于术后第16天体温最高达38.8℃，左侧腰背部、左侧髋部疼痛较前明显减轻，橡胶引流管每日引流出50ml-150ml淡红色清亮液体，送细菌培养3次，前2次为阴性，第3次细菌培养（2005年11月25日）报告：荧光假单胞菌。术后病理回报：瘤壁中层囊性坏死改变，符合临床马凡综合症诊断。脓血性液体送细菌培养结果示：猪霍乱沙门氏菌。复查血常规示：RBC 3.86 10^12/l，Hb 102g/l，Hct 31.9%，Plt 187 10^12/l，WBC 9.5 10^9/l,N 80.5%；血生化全套：STB 27.2umol/l，DB 14.5umol/l，TP 71/l，A 37g/l，ALT35u/l，AST29u/l，LDH146u/l，BUN5.4mmol/l, Cr47umol/l。于2005年12月5日行经橡胶引流管造影，显示支架位置好，无漏血，无脓肿形成，并于引流管内留置猪尾导管，用环丙沙星＋灭滴灵溶液每日缓慢持续冲洗冲洗2次，并继续全身抗感染(舒普深 2.0g 静滴 bid＋左氧氟沙星0.2g bid＋灭滴灵 0.5g 静滴 bid)、保肝、对症及营养支持治疗。体温于12月8日开始降为正常，左侧腰背部及左侧髋部疼痛逐渐消失，橡胶引流管每日引流250ml淡红色液体逐渐减少至20ml，送细菌培养3次，均为阴性。于体温正常后4周开始隔天缓慢逐渐拔出引流管，9天后完全拔出，引流管尖端细菌培养阴性，继续全身抗感染(舒普深 2.0g 静滴 bid＋灭滴灵 0.5g 静滴 bid)，7天后改口服敏感抗生素（希克劳 0.25g tid＋可乐必妥0.1g bid）至今。目前患者随访2个月无发热，左侧腰背部及左侧髋部无疼痛，复查血常规示：RBC 4.26 10^12/l，Hb 112g/l，Hct 34.9%，Plt 183 10^12/l，WBC 7.5 10^9/l，N 70%；血生化全套：STB 25umol/l，DB 14umol/l，TP 78g/l，A 42g/l，ALT33u/l，AST25u/l，LDH132u/l，BUN5.2mmol/l，Cr44umol/l。复查CTA示：腹主动脉瘤破裂腔内支架移植物感染术后改变，周围软组织、腰大肌肿胀，未见小气体影；增强后未见强化病灶，支架内造影剂充盈均匀，未见明显外渗；腰5椎体骨质有破坏。 2 讨论 王玉琦教授：自1994年Yusuf等首次报道急诊行腔内修复术成功抢救一例腹主动脉瘤破裂患者以来，腔内修复术治疗破裂腹主动脉瘤因其创伤小、术后并发症及死亡率低，较传统开腹手术有明显优势，尤其对高危患者。马凡综合征是一种少见的遗传性结缔组织病, 在血管方面的改变主要是管壁中层弹力纤维减少、变性、断裂。根据马凡综合症Ghent诊断标准及该患者第一次入院时临床症状与体征及外院CTA表现，该患者第一次手术前诊断为马凡综合症，腹主动脉瘤破裂。当时考虑患者病情危重，传统手术风险巨大，且我们科对腹主动脉瘤腔内治疗有较丰富的临床经验，并精确评估患者术前瘤体各参数后行直型人工血管内支架植入术。术后患者生命体征平稳，恢复顺利。术后一个月来院门诊随访，CTA示支架无移位或扭曲，无造影剂外渗，瘤体被隔绝满意，再次显示腔内治疗破裂腹主动脉瘤有可行性，而且安全有效。患者第二次急诊入院，CTA检查结果显示，支架远端腹主动脉明显扩张，并见造影剂外渗至腔外，支架处主动脉管径与第一次手术后复查的CTA相比明显增宽。Ince等报道6例合并马凡氏综合症的主动脉夹层成功行Talent人工血管内支架修复术，术后平均随访51＋/-22个月，3例患者择期行外科手术，1例患者于腔内修复术后12个月突然死亡。由此我们认为，对合并有遗传性结缔组织病的主动脉瘤或夹层，行腔内人工血管内支架治疗技术上是可行的，但是对患者的选择要慎重，且需限制在有经验的专门机构，术后应密切随访。因为人工血管内支架植入后可能会加速主动脉壁扩张、破裂，近、远期疗效尚不理想，这与国外学者观点[5]：“对合并有马凡氏综合症或其它结缔组织疾病的胸、腹主动脉瘤或夹层患者，不应行血管腔内支架修复术”相一致。 符伟国教授：自从1993年Chalmers等首次报道1例髂动脉支架移植物感染以来，目前世界上已有相当多的文献单病例报道血管腔内支架移植物感染。主、髂动脉支架移植物感染为血管外科最严重的并发症之一。Ducasse等报道主、髂动脉支架移植物感染平均发生率为0.43%(0.05%－4%)，较传统开放手术移植物感染发生率0.5%－3%低。主动脉移植物一旦发生感染，后果严重，死亡率高达75%，截肢率也高达75%，单纯抗生素治疗无效。导致血管移植物感染致病微生物主要有金黄色葡萄球菌，其它还有：表皮葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、类杆菌、克雷伯杆菌、真菌类（白色念珠菌和曲霉菌）、支原体和分枝杆菌。近年来，表皮葡萄球菌在血管移植物感染中有上升趋势，占到60%左右。血管移植物感染多发生在手术后早期，一般在2天－1个月左右，考虑与手术中直接污染有关。感染病原菌主要来源于患者皮肤寄生菌，其它来源还有移植物消毒不够，手术中无菌规则的破坏，手术室空气，远处部位的感染经血源性或淋巴性播散。另外，动脉瘤腔内血栓和动脉壁中已分离出细菌，为感染的潜在来源。血管移植物感染的危险因素包括：1. 患者自身因素：年龄，性别，肥胖，高血压病，糖尿病，冠心病，高血脂症，慢性阻塞性肺疾病和免疫功能缺陷（如：血管腔内修复术后皮质类固醇治疗持续3个月以上，术后随访期间患恶性肿瘤或行恶性肿瘤放疗或化疗）；2. 手术危险因素：急诊手术，手术时间延长，术后出血，再次手术等。本例患者第二次手术后第六天开始出现高热，血培养示阴沟肠杆菌生长；第三次手术中脓血性液体送细菌培养结果示：猪霍乱沙门氏菌；第三次手术前CTA示腹主动脉与周围组织分界不清，支架周围软组织密度影，其内密度不均，可见散在小气体影；诊断腹主动脉瘤破裂腔内修复术后并发移植物感染明确。考虑可能的原因为腹主动脉瘤破裂严重打击、腹主动脉瘤破裂后腹膜后巨大血肿形成可能较腹主动脉瘤未破裂更易干扰肠道血运、较长时间营养消耗、机体免疫力下降等因素导致肠道黏膜屏障功能严重受损，肠道细菌移位。当然该患者腹主动脉瘤破裂行腔内修复术后再次破裂时，第二次于放射介入手术室急诊行腔内修复术，手术时间较长，这也可能是术后并发主动脉支架移植物感染的危险因素。Ducasse等报道在介入放射手术室行血管腔内支架治疗，支架移植物感染发生率为62.5%，而传统手术室为37.5%，提示手术环境是影响支架移植物感染的一个因素。 叶建荣教授：主动脉移植物感染传统手术治疗方法为完全取出感染的移植物、彻底清除临近腹膜后组织及主动脉壁、主动脉残端封闭、解剖外旁路下肢动脉重建和必要的肠道病变修补。该手术仍广泛用于移植物感染早期、严重播散性感染病例，或急诊情况（吻合口感染性破裂或并发主动脉肠瘘致胃肠道出血）。这种治疗方法的主要问题在于：1. 必须行下肢动脉重建：腋－双股或双侧腘动脉旁路术或腋－股动脉旁路＋股－股动脉转流术；2. 主动脉残端破裂：常发生在手术后2周或3周，发生率为10%－50%，与感染的细菌毒力大小有关，并与残端逢合技术相关；3. 多数学者报道解剖外旁路人工血管再感染发生率为13%－20%，最近一项多种心研究表明，使用PTFE人工血管行腋股动脉解剖外旁路术，再感染发生率仅3%；4. 解剖外旁路人工血管的远期通畅率较低，如行解剖外旁路术同时行感染区域清创、取出感染的移植物，远期截肢率为46%，而先行解剖外旁路术，分期行感染区域清创、取出感染的移植物，远期截肢率为11%。为避免主动脉残端破裂的潜在危险和降低截肢率，有学者提出用冷藏同种动脉血管、自体深静脉血管、载有利福平的人工血管或PTFE人工血管等来替换感染的主动脉移植物，原位重建主动脉，其主要缺点为再次感染的危险性高。当感染的移植物通畅，患者无败血症或外周动脉脓毒性栓塞等并发症，无假性动脉瘤或血管侵蚀性损害，移植物感染的致病菌毒力低时，可行保守治疗：不取出感染的血管移植物，行感染区域的清创、引流，药敏指导下静脉应用高浓度、长疗程、广谱抗生素，联合局部应用抗生素或碘伏溶液（浓度低于0.5%）灌洗。本例患者腹主动脉瘤破裂行腔内修复治疗术后并发支架移植物感染，单纯抗感染治疗无效。考虑到该患者病程较长，一般情况差，难以耐受传统手术治疗主动脉支架移植物感染，而且支架移植物感染无明显全身败血症等并发症，细菌培养毒性低，对多种抗生素敏感，所以我们认为：对该患者最有效、安全的治疗方法是主动脉支架移植物感染区域的清创、充分引流，术中发现人工血管内支架位置良好，瘤腔被隔绝满意，无漏血，予以保留，在药敏指导下静脉联合应用广谱抗生素，加强保肝、对症和静脉营养支持治疗，后结合局部应用抗生素缓慢灌洗。患者感染被很好控制，恢复顺利，随访2个月无异常，但对该患者远期疗效还有待进一步观察。 郭大乔副教授：随着主动脉瘤或夹层腔内修复技术在世界范围内的广泛开展，主动脉支架移植物感染已非罕见，一旦发生，后果危重，致死率和截肢率高。所以，预防这一可怕并发症我们应做到：1．行血管腔内手术前尽一切可能根治任何全身和局部感染；2．纠正患者任何代谢和营养性疾病及免疫系统损害，改善其一般情况；3．严格消毒和严格执行无菌操作，阻断一切可能支架移植物被致病菌污染；4．术中仔细操作，严格止血，避免支架入路伤口感染；5．预防性应用抗生素应于支架植入前30分钟开始，术后不应超过24小时，对预防支架移植物再次感染，我们建议口服敏感抗生素至少一年以上，甚至终身。 3 小结 对合并有马凡氏综合症的破裂腹主动脉瘤患者行腔内修复术应慎重，尤其对腔内修复术后再次破裂患者；应重视主动脉支架移植物感染的发生，并尽一切可能预防之；对已发生主动脉支架移植物感染的患者，应慎重选择行保守治疗，除非患者有明确的传统手术禁忌症或其他原因。

图一：距腹主动脉分叉上方3cm处有一直径5cm，长度为4cm偏心性动脉瘤，造影剂外渗不明显。

图二：导入直型人血管内支架，双侧肾动脉、髂动脉显影良好，动脉瘤隔绝满意。

图三：腹主动脉分叉上方瘤样扩张，支架远端造影剂内漏至瘤腔内。 图四：经右侧股动脉导入单臂型人工血管内支架，其近端再取短段覆膜支架，使其覆膜部分紧贴肾动脉下，单臂型人工血管内支架远端达右侧髂外动脉，左侧髂动脉被封堵器封堵。 图五：第二次腹主动脉瘤破裂行腔内修复术后第六天开始出现高热。 图六：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，支架周围软组织密度影，其内密度不均，可见散在小气体影，增强后病灶边缘环形增强，实质部分强化不明显，病灶与左侧腰大肌分界不清，下腔静脉与左肾静脉受压推移，支架内造影剂充盈均匀，未见明显外渗。 图七：术中切开瘤壁见大量脓血性液体涌出。 图八：反复冲洗瘤腔后见裸露的人工血管内支架。 图九：脓肿引流术后，体温趋于正常，橡胶管每日引流量在50ml-150ml。