附表1 年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表

地区国标编码□□□□□□□□ 病例编码□□-□□□□

1．一般情况

1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名

1.2性别⑴男⑵女 □

1.3年龄 （岁、月） □□

1.4职业 □□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员 ⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民 ⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他

1.5文化程度 □

⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上 ⑺不详

1.6 现住址

户口地

1.7工作（学习）单位

1.8联系人 联系电话（办） （宅） （手机）

2．发病情况

2.1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□

2.2发病地点

2.3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□

2.4首诊单位

2.5诊断医院

2.6报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□

2.7住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□

2.8出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□

3．临床资料

3.1临床症状

3.1.1腹泻⑴有⑵无 □

每天最多腹泻次数 □□

3.1.2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他 □

3.1.3里急后重：⑴有⑵无 □

3.1.4恶心 ⑴有⑵无

3.1.5呕吐 ⑴有⑵无 □

3.1.6发热 ⑴有⑵无 □

最高体温 ℃ □□.□

3.1.7嗜睡：⑴有⑵无 □

3.1.8昏迷：⑴有⑵无 □

3.1.9抽风：⑴有⑵无 □

3.1.10其他症状：

3.2诊断依据

3.2.1诊断依据⑴临床⑵病原学 ⑶临床+病原学 □

3.2.2检验结果