关键词：2008结构性心脏病西安论坛 经心导管微创介入性治疗先天性心脏病是目前医学领域的研究热点之一 ,近几年发展极其迅速 ,并已逐渐形成一门新兴的学科分支。经心导管介入性治疗的先天性心脏病包括:房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂、肺动脉瓣狭窄等。超声心动图在先天性心脏病介入性治疗具有重要作用 ,尤其在房间隔及室间隔缺损封堵术中。 一、超声心动图在房间隔缺损介入治疗中的应用 1.封堵术前病例筛选:在先天性心脏病的介入治疗中 ,房间隔缺损封堵术对超声心动图的依赖性最大。超声心动图具有无创、分辨率高的优点 ,能直观、实时显示房间隔缺损大小、部位、残留间隔及其分流情况等 ,是目前房间隔缺损封堵术筛选病例最为理想的检查方法 ,对选择封堵器大小具有明确指导作用。 超声心动图选择房间隔缺损介入治疗适应证的标准: (1)中央型继发孔房间隔缺损; (2)外科手术后的残余缺损; (3)房间隔缺损最大径 <35 mm; (4)房间隔缺损距上腔静脉、下腔静脉及二尖瓣距离 ≥5mm; (5)房水平左向右分流或以左向右为主的分流;(6)无其他需外科手术矫治的心内畸形。 检查方法及注意事项: (1)超声扫查原则为多切面、多角度、连续摆动扫查,尽可能全面观测房间隔缺损最大径及房间隔缺损周缘情况; (2)对于小儿患者可采用较高频率探头以提高分辨率,清晰显示房间隔缺损边缘情况;对于成人患者利用组织谐波成像功能提高对房间隔缺损边缘显示的清晰度,降低心腔内的噪音回声信号; (3)注意合并畸形的检测,分为可介入治疗和需要外科治疗的合并畸形,前者包括肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、室间隔缺损、动脉导管未闭,在确定合并这些畸形可以同时行介入治疗后再决定治疗时间;如发现房间隔缺损合并其他需手术矫治的畸形如完全型或部分型肺静脉异位引流,完全型大血管转位等,则应行外科手术治疗。 封堵器大小的选择:传统方法是将测量球囊导管经过房间隔缺损 ,通过导管向其内推注生理盐水和 X线造影剂的混合液充盈球囊待其出现切迹后采用 X线或经食管超声心动图测量房间隔缺损的伸展径;或者将球囊导管取出后在体外推注等量的生理盐水 ,用特制的卡尺测量其腰部大小代替房间隔缺损伸展径。在测量的伸展径基础上再加1～2mm作为封堵器大小的选择标准。该方法选择的封堵器大小准确、可靠 ,但对于较大房间隔缺损较难测量(最大测量球囊直径为 34 mm) ,且对于软缘房间隔缺损如操作不当易造成软缘撕裂。我院1998至2005年行房间隔缺损封堵术624例其中采用经胸超声心动图测量房间隔缺损并选择封堵器大小500余例，经胸超声心动图测量的房间隔缺损大小与选择的封堵器大小呈正相关 (r=0. 95, P <0. 01 ) , 直线回归方程为Y=1. 03X +4. 72 (其中Y 为封堵器大小，X为经胸超声心动图测量房间隔缺损大小)。较硬缘房间隔缺损选用的封堵器比房间隔缺损直径大1～6 mm,平均 (4. 05 1. 76)mm;而较软缘房间隔缺损选用的封堵器较房间隔缺损直径大7～13 mm,平均 (8. 24 2. 86)mm。 2.封堵术中监测: (1)术中协助判断导管、鞘管是否穿过房间隔缺损; (2)观测球囊腰的大小及有无分流; (3)观察封堵器左、右心房侧盘释放后的位置是否正确; (4)确定封堵器的牢固性; (5)检测有无残余分流; (6)检测有无二尖瓣反流; (7)术中特殊问题的观察 ,如注意有无新出现的心包积液、封堵器脱落等。 3.封堵术后随访:超声心动图检查具有简便、易行、可重复检查的优点 ,对房间隔缺损封堵术后的疗效观察具有重要作用。可以对术后有无残余分流、封堵器有无移位、对瓣膜有无影响等作出明确判断。曾有封堵术后 1年半内超声心动图检查发现左心房壁和主动脉窦壁磨破穿孔及猝死的报道 ,考虑与房间隔缺损过大、边缘过短、封堵器选择较大有关。在房间隔缺损合并房间隔瘤封堵术后如房间隔瘤壁过薄 ,封堵器边缘对瘤壁长期摩擦也可产生瘤壁磨破现象。 4.超声心动图与X线检查的互补作用:超声心动图检测房间隔缺损具有简便易行、无创伤、图像分辨率高、实时性好、可以床边实施及重复检查等诸多优越性 ,使其成为房间隔缺损封堵术的主要检查及监测手段之一。但由于二维超声心动图为断面成像 ,在房间隔缺损封堵术过程中对于心导管、导丝等的追踪不如 X线直接。因此 ,目前房间隔缺损封堵术多采用 X线观察和追踪心导管、导丝及鞘管的位置和走向 ,超声心动图术前选择病例、术中监测封堵器放置部位是否合适、牢固、有无分流及术后随访等。 二、超声心动图在室间隔缺损介入治疗中的应用 既往 ,外科手术是治疗室间隔缺损的惟一方法。目前 ,室间隔缺损的介入治疗已在临床广泛应用 ,并成为主要治疗方法之一。不同类型的室间隔缺损因其周围毗邻关系不同超声心动图选择封堵术适应症的标准亦有所区别。我院通过对2000余例室间隔缺损封堵术实践经验总结认为 ,适应症主要包括膜部型室间隔缺损、部分嵴内型室间隔缺损 (缺损最大径 ≤8. 0 mm)和部分肌部室间隔缺损(缺损最大径 ≤14. 0 mm) ,以膜部型室间隔缺损封堵治疗的适应症最广,以下主要涉及超声心动图对膜部型室间隔缺损封堵术的指导作用。 1.封堵术前病例筛选:膜部室间隔缺损形态及与周围结构毗邻关系较为复杂 ,应用超声心动图可观察膜部室间隔缺损的形态、左心室侧和右心室侧缺损口的大小、缺损口与主动脉及三尖瓣的关系等 ,对膜部室间隔缺损封堵术前病例筛选具有明确的指导意义。 超声心动图选择膜部室间隔缺损介入治疗适应症的标准: (1)缺损口大小:左心室侧最大径 ≤16. 0mm,儿童患者缺损口最大径 ≤10. 0mm;当左心室缺损口成人最大径 ≥12. 0 mm、儿童最大径 ≥8. 0 mm时 ,缺损口右心室侧径应小于左心室侧径 1/2,且右心室侧孔周缘粘连牢固 ,缺损口左、右心室侧最小径分别>3. 0 mm和2. 0 mm; (2)缺损残端距主动脉瓣距离:偏心型封堵器的距离 ≥1. 5 mm,对称型封堵器的距离 >2. 0 mm; (3)缺损残端距三尖瓣距离 >2. 0 mm; (4)无病理性主动脉瓣反流和中度以上三尖瓣反流; (5)患者年龄 ≥3岁; (6)室水平左向右分流; (7)左心室有不同程度扩大; (8)无其他需要外科手术治疗的心脏畸形。 检查方法及注意事项:采用心尖五腔心切面、大血管短轴切面、非标准左心室长轴切面分别检测左心室侧和右心室侧缺损口的大小以及室间隔缺损残端距主动脉瓣、三尖瓣隔瓣的距离 ,观察三尖瓣瓣叶及腱索的附着位置、运动状态 ,缺损周缘与三尖瓣瓣叶和(或)腱索粘连情况及缺损口右心室侧形态等。彩色多普勒血流图观测分流束的宽度及瓣膜反流情况。 膜部室间隔缺损类型与封堵器种类和大小的选择:对西京医院542例膜部型室间隔缺损封堵患者的研究结果表明 ,超声心动图可根据假性室间隔膜部瘤壁的厚薄、回声强弱及其活动度来判断缺损周缘粘连牢固与否 ,进而决定是否可以进行封堵及进行封堵器大小的选择。根据西京医院超声心动图检查室间隔缺损的表现特征 ,将膜部室间隔缺损口形态大体分为 4种类型:不规则型 ,缺损口左心室侧径较大 ,通常中部径 ≤左心室侧径 ,亦可中部径 >左心室侧径 ,缺损口的右心室侧有多个类似“花瓣样 ”局限性突起 ,突起处可呈单孔或多孔 ,此型发生率较高 ,占 37. 0%;漏斗型 ,缺损口右心室侧径 <中部径 <左心室侧径,此型发生率略低于不规则形为26. 4%;瘤型 ,缺损口左心室侧径与中部径相似 ,通常右心室侧径 <左心室侧径 ,呈“球形 ”突出 ,发生率为 21.3%;管型 (隧道型 ) ,缺损口左心室侧径与中部径及右心室侧径相似 ,此型发生率最低仅为15. 3%。 由于膜部型室间隔缺损所在位置的特殊性及复杂性 ,缺损口右心室侧的粘连形态变异较大 ,选择封堵器应根据缺损口形态及左、右心室侧缺损口大小而定。管型和漏斗型选偏心或对称型封堵器 ,瘤型选“小腰大边 ”型封堵器 ,不规则型根据左心室缺损口大小选择对称型封堵器 ,若缺损残端距主动脉瓣距离 <1. 0 mm应选择偏心型主动脉侧无边缘的膜部型封堵器。一般而言 ,封堵器大小通常选择比左心室侧室间隔缺损大1～3mm。如室间隔缺损左心室侧较大、右心室侧较小 ,形成明显的“大底小口 ”假性间隔瘤 ,且右心室面粘连牢固 ,有经验的医师也可考虑封堵室间隔缺损右心室侧。西京医院对膜部型室间隔缺损封堵术的研究结果显示 ,不同形态的缺损口选择的封堵器大小有所不同 ,封堵器大小与缺损大小的差值最小者为管型 ,平均为 1. 2 mm;最大者为瘤型 ,平均为 2. 3 mm;室间隔缺损最大径(X)与封堵器型号大小 (Y)的关系为 Y =0. 94X +1. 92。 2.封堵术中监测: (1)术中协助判断导丝、导管或鞘管是否穿过室间隔缺损进入左心室; (2)观察封堵器左、右心室侧伞盘的位置; (3)判断有无残余分流; (4)检测主动脉瓣和三尖瓣有无反流; (5)监测有无新出现的心包积液或原有的心包积液量增加。 3.封堵术后随访:超声心动图在室间隔缺损封堵术后观察封堵术成功率及术后完全封堵率、有无封堵器移位及残余分流、有无主动脉瓣及三尖瓣反流、有无三尖瓣腱索损伤、心脏大小及功能变化等。 4.超声心动图与X线检查的互补作用:室间隔缺损的介入性治疗术中通常需要在X线监测和心室造影指导下完成;而超声心动图为切面成像,在室间隔缺损封堵过程中不易显示心导管的全貌及其走行,监测效果不如X线直接、迅速。但X线心室造影存在一定的局限性,如造影角度的选择主要凭经验决定,因此对一些特殊部位的室间隔缺损分流显示不佳;此外,X线心室造影只能观察缺损的上下径,不能观察缺损的左右径等。超声心动图检查方法具有无创、实时、多切面观察心血管内部结构和血流动力学变化等优点,可用于室间隔缺损封堵术治疗前明确诊断,确定适应症、禁忌症和治疗方案;术中实时监测引导介入治疗操作、准确判定治疗效果、检出早期并发症;术后定期动态随访近期和远期疗效。在室间隔缺损口与肺动脉瓣、三尖瓣瓣叶和腱索关系的判断、室间隔缺损伴主动脉瓣脱垂时缺损口大小的测量等方面超声心动图优于心血管造影检查。 总之 ,超声心动图在经心导管微创介入性治疗先天性心脏病的术前选择病例、术中监测以及术后随访方面均具有较大的临床价值 ,与 X线、心血管造影协同检查 ,取长补短对提高经心导管介入性治疗先天性心脏病的成功率、减少并发症均起到了重要作用。 文章来源： http://www.365heart.com 点击查看全文： http://www.365heart.com/tabloid/2008/05/temp_21624.html
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发布于 2008-07-08 10:59:02 修改
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