甲状腺肿瘤，是比较常见的头颈部肿瘤。手术切除是目前治疗甲状腺肿瘤最为有效的方法。手术操作不当所引起的喉返神经麻痹和甲状旁腺功能低下仍时有发生。尤其在耳鼻喉科门诊因声音嘶哑而就诊的病人中，手术创伤引起的喉返神经麻痹仍是造成声音嘶哑的原因之一。本文就甲状腺手术的应用解剖、手术操作要点、手术中易犯的错误、手术并发症的处理，以及分化型甲状腺癌手术的范围与术式及颈淋巴结清扫等问题进行了阐述。

一、甲状腺应用解剖

1、喉上神经与甲状腺的关系：

喉上神经的外支与甲状腺及其血管有密切的关系。喉上神经的外支紧密伴随甲状腺上动、静脉的后内下行，并于甲状腺上极上方1cm处离开甲状腺上血管，神经向内前下斜行入环甲肌，动脉向外下入腺上极。因此在作甲状腺腺叶切除处理甲状腺上动脉和静脉时，如操作不慎可损伤喉上神经的外支。虽然喉上神经不支配声带运动肌，但切除喉上神经的外支可使患者的音域发生改变。这在一般病人可能不被察觉，但对声乐工作者有较大影响，应尽可能避免。

2、喉返神经与甲状腺的关系：

喉返神经位于两侧甲状腺腺叶深面的气管食管沟内，与甲状腺下动脉关系密切。喉返神经可在甲状腺下动脉的前方、后方或下方通过。左右两侧喉返神经在颈部的走向略有不同，左侧喉返神经紧贴气管食管沟垂直上升，神经多位于动脉的后方与之交叉。而右侧喉返神经位于气管食管沟的前方稍偏外，斜向上内，行走于气管与甲状腺下动脉所形成的三角型区域内，位置浅表，多行于动脉前方与之交叉。喉返神经损伤将造成患侧的声带麻痹。

3、甲状旁腺与甲状腺的关系：

甲状旁腺一般有4个，即上、下各两对。亦有出现三个或五个者。上对甲状旁腺的位置一般比较恒定，位于环甲关节附近与喉返神经相邻。下对甲状旁腺的位置变异较大，半数病人位于甲状腺下极后下方，少数病人位于甲状腺下极下方数毫米至10mm处，埋于气管前外方的疏松结缔组织中。

二、甲状腺肿瘤术中“喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的处理：

1、甲状腺肿瘤手术中，除非肿瘤明显侵犯喉返神经或喉上神经，均应分离并保留之。

2、根据上述解剖关系，术中结扎甲状腺上血管的位置，愈靠近腺体安全行越大。如结扎部位过高，可损伤喉上神经外支。

3、在作腺叶切除时，应行包膜（真被膜）外切除，避免作保留后包膜的包膜内切除，后者如操作不慎易误伤喉返神经。在切除腺体的过程中，应常规解剖喉返神经直至其入喉处。

4、除非肿瘤明显侵犯甲状旁腺，应尽量保留甲状旁腺，以免出现术后甲状旁腺功能减退。

5、由于绝大多数甲状旁腺位于甲状腺侧叶的后缘处，居假被膜与真被膜之间。因此手术时应严格紧靠甲状腺真被膜清理，并完整地保留真被膜以外、侧叶上下附近的疏松结缔组织，可有效地保留甲状旁腺免被切除。

6、术中辨认甲状旁腺非常重要。正常甲状旁腺体积一般小于1cm3，椭圆型，在老年患者呈浅黄色，年轻患者呈黄棕色。有人建议术前40分钟经静脉滴入美蓝，由于甲状旁腺血供丰富，染料可使其变成黄绿色，以资于周围的脂肪组织区别。如术中不慎把可疑为甲状旁腺的组织取下，可放入盐水中，脂肪浮在水面，而甲状旁腺沉入水底。如为甲状旁腺可将其植入颈部的肌肉中。

三、并发症的处理

1、喉上神经损伤

术后可表现为进食呛咳和发声时音域发生变化。前者一般经一段时间后会自然消失，不需特殊处理。后者除了声乐工作者外，一般不被注意，不需特殊处理。

2、喉返神经损伤

单侧喉返神经损伤，术后立即出现声音嘶哑。如神经未被切断，仅受到牵拉，压迫等损伤，神经功能往往在术后3~6个月会逐渐恢复，检查可见患侧声带恢复正常运动。如喉返神经被切断，患侧声带固定于旁正中位。以后由于对侧声带的代偿作用，声音嘶哑往往逐渐好转。如6个月后对侧声带代偿不全，可考虑行改善发音功能的手术，如直接喉镜下声带内注入自体脂肪或甲状软骨成型术（甲状软骨开窗，硅胶片植入声带内移术）等。

双侧喉返神经损伤，如两侧声带位于内收位，术后有严重的呼吸困难，应立即行气管切开术。对经过6个月左右保守治疗声带不能恢复外展功能者，可行声门开大手术，以改善呼吸功能。

3、甲状旁腺功能减退

甲状腺肿瘤手术中如切除所有甲状旁腺，术后2~3天会出现明显的甲状旁腺功能减退的症状，包括口周和手脚麻木等。如术后检查血钙证实患者有低钙血症，应立即经静脉缓慢（5~10分钟）补充10%葡萄糖酸钙10ml，直到症状消失。以后开始经口服给予维生素D和钙剂，如钙尔奇片等，并每周复查血钙。通过调整，希望把血钙控制在2~2.3mm/l的水平。如血钙高于2.5mm/l，则应减少替代药物的剂量。

四、分化型甲状腺癌的切除范围

分化型甲状腺癌的临床特点为：生长缓慢，恶性程度低，颈淋巴结转移率高，因此需十年以上的长期临床随访。对局限于一侧腺体的甲状腺癌，主张行患侧腺叶切除加对侧次全切除或大部切除术。这一术式的优点为：①保留对侧后包膜及一部分正常甲状腺组织，可保留该侧甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能减退的发生率，并可减少喉返神经损伤的发生率。因此，理论上其并发症的发生率应与一侧腺叶切除术相同；②较大程度地保证切除对侧可能存在的微小癌，减少局部复发和远处转移，与甲状腺全切除术无差别。③尤其适用于不易随访的病人。

当然，对双侧甲状腺癌的病例，应该行全甲状腺切除术。

五、颈淋巴结清扫问题

分化型甲状腺癌有较高的颈淋巴结转移率（30%～70%）。认为术前发现有颈淋巴结肿大者，毫无疑问应行颈淋巴结清扫术。而对N0患者应结合年龄和肿瘤的特点来考虑是否作选择性颈清术。除了对高危组患者：男性>41岁，女性>51岁，腺体外乳头状癌或明显侵犯包膜的滤泡型腺癌应行功能性颈清术外，其他随访容易的N0患者仅作Ⅵ区清扫，而不必常规行Ⅱ～Ⅴ区的颈淋巴结清扫，这样既较大程度地保证病灶清除，减少复发，又不增加术后并发症。必须强调术后长期密切随访。对不易随访的患者应行选择性颈清术。