动脉导管未闭20问 先心病患者和家属关心话题系列问答之四 彭大夫1，什么是动脉导管？ 动脉导管是胎儿时期，连接肺动脉和主动脉的血管。胎儿在母亲体内发育的时候，肺里面没有空气，而且无呼吸活动，肺血管的阻力很大，肺动脉压力高于主动脉，因此右心室排出的静脉血，大都不能进入肺内 ，而是通过动脉导管流入主动脉再经脐动脉而达胎盘，在胚盘内与母体血液进行代谢交换，然后纳入脐静脉回流入胎儿血循环。简单地说，在胎儿期，动脉导管的存在是正常的生理现象。2，什么是动脉导管未闭？ 动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。由于该时肺不司呼吸功能，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而左心室的血液则进入升主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，不久导管因废用即自选闭合。如持续不闭合，则构成病态，称为动脉导管未闭。3，动脉导管未闭按解剖形态可分为几种类型？ 可分为四型，（1），管型，两端管腔直径相等，此型最多见。（2），漏斗型，主动脉端比肺动脉短粗，呈漏斗状，也较多见。（3），窗型，管腔较粗大，但缺乏长度，较少见。（4），动脉瘤型，导管中部呈瘤样膨大，壁薄而脆，容易破裂，较少见。4，动脉导管未闭是否有自行闭合的可能？ 一般在出生后15小时内，动脉导管即自行关闭；在三个月内，未闭的细小动脉导管仍有自行闭合的可能。六个月后动脉导管自行闭合的可能性很小。5，动脉导管未闭对人体有何危害？ 出生后由于肺循环的阻力和肺动脉压力下降，而体循环血管阻力则因脐动脉闭锁反而上升，因此为闭合的动脉导管血流发生逆转，有压力高的主动脉流向压力低的肺动脉，即所谓左向右分流。分流量多少与动脉导管口径粗细和两侧压力阶差密切相关，。导管口径越粗，压力阶差越大，分流量就越大，反之，分流量越小。自左至右分流持续整个心动周期，，临床可听到连续性杂音。动脉导管未闭患者，的肺动脉除接受右心室来的血液，还接纳一部分有主动脉经动脉导管来的血液，使肺循环血量增加，回到左心房和左心室的血液量也相应增加，左心室负荷加重，致使左心室肥大。由于长期肺动脉压力增高和血流冲击，肺小动脉管壁增厚，管腔变窄，形成肺动脉高压，继之引起右心室肥大。等到肺动脉压升高至等于或超过主动脉压时，产生双向或右向左的分流，称为艾森曼格综合征。出现差异性紫绀。6，动脉导管未闭发生的原因是什么？ 和其他先天性心脏病一样，可能的原因有：在胎儿期任何影响心脏胚胎发育的因素均可能造成心脏畸形，如孕母患风疹、流行性感冒、腮腺炎、柯萨奇病毒感染、糖尿病、高钙血症等，孕母接触放射线;孕母服用抗癌药物或甲糖宁等药。7，如何发现孩子有动脉导管未闭？ 如果动脉导管管径细小，患者没有什么不舒服，所以也很难发现，一般是在查体时被医师听出了杂音才被发现。所以动脉导管的管径越粗，患者出现不舒服的情况就会越早且越厉害，不舒服表现在活动后气急、乏力、呛咳、多汗、心悸，容易得感冒等。如果孩子有上述情况要到医院就医，让医师听听心脏，进行心电图、拍片和超声心动图检查，超声心动图检查最准确，基本能够告诉你是否存在动脉导管未闭。8，早产儿发现动脉导管未闭有什么内科有什么内科治疗措施？ 早产儿由于出生后继续发育，导管自然闭合可能性大，但因对前列腺素敏感，闭合稍晚。早产儿动脉导管未闭，可用消炎痛0.2-0.3mg/kg或阿斯匹林20mg/kg，每日4次口服，以抑制前列腺素合成，使导管闭合。近年来，对早产儿因动脉导管未闭引起呼吸窘迫综合征者，亦多主张手术治疗，而较少采用促导管闭合药物（前列腺素合成酶抑制剂-消炎痛）治疗，因后者用药剂量难以掌握，量少作用不明显，量大则有副反应，或停药后导管复通。9，动脉导管未闭可能引起那些并发症？ 严重者婴儿期经常肺炎心衰，久之可引致肺动脉高压梗阻型肺血管病甚至出现血流自肺动脉流入主动脉(称艾森曼格综合征)。10，动脉导管未闭有哪些治疗办法？ 主要有介入封堵和外科手术闭合两种方式。11，动脉导管未闭什么年龄手术治疗比较合适？ 理想手术年龄为1--5岁。

12，动脉导管未闭手术适应症如何？ 所有诊断明确的婴幼儿或成人，无论有无症状，如无禁忌症均可考虑手术治疗。较理想的手术年龄1--5岁。下列情况尤需进行手术： （1），一岁以内的婴儿，对出现心力衰竭或伴有呼吸窘迫症而应用药物不易控制者，应及时考虑手术治疗。（2），成人患者，只要肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血液动力学仍以左向右分流为主，皆可考虑手术治疗。应争取在30岁以前完成。（3），对于已经发生细菌性心内膜炎的患者，先采取抗菌素治疗，控制2--3个月后手术治疗。13，动脉导管未闭手术禁忌症是什么？ 合并其他心血管畸形，未闭动脉导管起代偿作用，如在法洛四联症：肺动脉狭窄、闭锁、主动脉弓中断等，在未纠正心血管畸形之前不能闭合导管。严重肺动脉高压，以右向左分流为主患者，导管已成为缓冲肺动脉高压的引流管道，临床上心杂音很轻或消失，发绀出现，静止状态血氧饱和度低于90％，右心导管检查肺血管阻力大于10wood单位。，则不宜手术。14，动脉导管未闭外科手术方法有哪些？ （一）导管结扎术 又分单纯结扎法和加垫结扎法。 A.单纯结扎法 系用两根粗线绕过导管作双重结扎，或在主动脉侧作荷包缝合结扎，或在两结扎线之间附加贯穿缝合结扎。适用于导管细长而富于弹性者。 B.加垫结扎法 系用宽如导管长度的涤纶布片，卷成略细于导管直径的圆柱状，将其游离缘与卷体缝固，并保留布卷中段作结后的线备用，缝拢布卷两端以防其松散。将布卷顺置于导管上，以绕过导管的两根粗线将其结扎于导管上，并将两结扎线分别与留置于布卷上的缝线相互作结，以防卷垫滑动。此法系结扎线着力于卷垫上将导管腔压闭，而结扎线对导管壁的扯割力甚微，可避免像单纯结扎法导管壁有被结扎线扯裂的危险和导管复通之虞。如垫结扎法特别适用于导管粗大、导管壁弹性较差（如并发肺动脉高压或曾患导管内膜炎）的病例。 （二）导管切断缝合术 用两把专用无创伤导管钳，分别夹在导管的主动脉侧和肺动脉侧尽端。如导管较短，其主动脉端可用长弯动脉钳或Potts-Smith钳夹在降主动脉上，以扩大导管的长度。在两钳之间边切边用3-0无创伤针线连续缝合导管的主动脉切端，待导管切断后再连续缝返起针处作结，继之连续往返缝合导管的肺动脉切端。导管切断缝合术要求有质量可靠的导管钳和良好的血管缝合技术，否则手术时有出血致死的危险。 （三）导管钳闭术 适用于直径在2cm以内、管壁弹性较好的导管。用特制的动脉导管钳闭器，于导管的主动脉端及肺动脉端各钳闭1次，使钳闭器内装的成排钛钉穿过导管的前后壁而弯曲将其压闭（订书机原理）。由于局部操作空间较小，妥贴安放钳闭器有时会遇到困难，甚至引致导管壁损伤出血，应引起警惕。 (四）其他手术方式 导管手术后复通的病例再次手术时，可切开心包，在导管的肺动脉起始部绕以粗线加垫结扎之。导管壁钙化、动脉瘤形成或窗形动脉导管的病例，可在阻断导管处近、远端主动脉血流的情况下，切开主动脉，以涤纶织片缝补导管的主动脉内开口。为防止阻断主动脉血流引起脊髓缺血性损伤，宜在低温麻醉下施行，必要时采用近、远段主动脉转流法——在主动脉阻断的近、远端之间，以口径不小于1cm、内壁具有防凝作用的特制 管道“架桥”，使阻断主动脉时，血流通过管道供应降主动脉；如无特制管道，亦可用质佳的塑料管，但为防止转流过程中塑料管内发生血凝，可按1mg/kg经静脉注入肝素。晚近，对难以用上述方法安全地完成手术者，采用前胸正中切口，在体外循环低温条件下，切开肺总动脉，从腔内缝闭或以涤纶织片缝补导管开口；为防止操作过程中气体进入主动脉，宜取头低位，采用低流量灌注法，如此，既可防止发生体动脉气栓，又不致因导管口处血流过多，影响操作。 15，动脉导管未闭手术治疗的可能并发症是什么？ 主要有：左喉返神经麻痹，动脉导管破裂出血，导管再通，术后高血压，乳糜胸。16，动脉导管未闭手术治疗后的远期效果如何？ 动脉导管未闭的手术治疗是先天性心脏病中安全且后果最好的病种之一。手术死亡率在1%以下。主要死亡原因是大出血和呼吸衰竭。绝大多数患者手术后连续杂音消失，数月后肺充血消退，心影缩小，心电图亦改善，恢复正常。身体发育也趋于正常，患者可享受正常人的生活和寿命。至于严重肺动脉高压患者的康复，需视肺血管是否有不可逆的病变。17，什么是动脉导管未闭介入治疗？ 既往手术治疗为开胸行动脉导管结扎及切断或缝合。近年来介入封堵治疗动脉导管未闭发展很快，它具有创伤小、无伤疤，简便安全，并发症少、疗效快、恢复快等优点。现已广泛应用于临床。其手术过程如下：在局部麻醉或基础麻醉（小儿）下，穿刺大腿根部的股动脉，送入一根导管至主动脉行造影检查，明确动脉导管的位置、形态及直径；再穿刺股静脉，送入导管经心脏至肺动脉、动脉导管直至主动脉，沿导管送入合适的蘑菇状封堵伞堵闭动脉导管，经主动脉造影观察伞的位置及封堵效果满意后，释放封堵伞；撤出所有导管，压迫止血、包扎。对于特别小的动脉导管也可以采用弹簧圈进行栓塞；术后卧床24小时，抗感染治疗三天，即可完全康复出院。18，动脉导管未闭介入治疗并发症？ 应用Amplatzer封堵器和弹簧圈介入治疗动脉导管未闭的并发症发生率低，文献报道2836例接受弹簧圈和1327例接受Amplatzer封堵器治疗的病人，总并发症分别为7.6%和2.2%。主要包括以下并发症： （1）. 死亡率 小于0.1%，仅见1例Amplatzer封堵器的报道，死亡原因为Amplatzer封堵器严重阻塞降主动脉。因此规范化操作是非常重要的，可以避免死亡。 （2）封堵器脱落 ，发生率为0.3%，主要为器材本身质量问题所致，个别操作不当也可引起。（3）.溶血 发生率为＜0.8 %。主要与术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉有关。可发生于术后1h～24h内。 （4）. 降主动脉狭窄 应用Amplatzer封堵器的发生率为0．2 %，主要发生在婴幼儿，封堵器过多突入降主动脉造成。（5）.左肺动脉狭窄 主要由于封堵器突入肺动脉过多造成。应用弹簧圈的发生率为3．9%，Amplatzer封堵器的发生率为O．2%。（6）.动静脉血管损伤 尤其是婴幼儿操作应十分小心细致。（7）.封堵术后残余分流 动脉导管未闭封堵后再通，弹簧圈的发生率为O.9%，Amplatzer封堵器的发生率≤ 0.1%。一般封堵后再通，可以采用一个或多个弹簧圈将其封堵，必要时接受外科手术。封堵器移位的发生率为0.4%，（8）.失血过多 需接受输血治疗的发生率为0.2%，全都发生在婴儿。（9）.心前区闷痛 Amplatzer封堵器发生率为0.3%。（10）.一过性高血压 如短暂血压升高和心电图ST段下移，多见于较大的动脉导管未闭病人在动脉导管封堵后，动脉系统血容量突然增加等因素所致。（11）.声带麻痹 Liang 等报道1例小的动脉导管未闭，应用弹簧圈封堵后出现声带麻痹。作者分析可能是动脉导管较长，直径较小。（12）.感染性心内膜炎 患有动脉导管未闭的病人多有反复呼吸道感染病史，机体抵抗力差，若消毒不严格，操作时间过长，术后发热而抗菌素应用不当，都有患感染性心内膜炎的可能。 （13）.术后出现心律失常 。19，动脉导管未闭介入治疗术后注意事项如何？ 术后就拔出鞘管，要保持右侧大腿根部不能打弯，卧床24小时，活动过早，有些患者会出现出血。3天后可以出院，出院后要定期到医院复查超声心动图，确定未闭动脉导管是否完全闭合，患者可以完全恢复正常体力活动。开始进行正常体力活动一般是在术后3～6个月，但是患者还是应该到医院复查后经手术医师批准方可进行，不可自行决定。20，动脉导管未闭手术和介入治疗的费用如何？ 手术治疗费用大约0.8-1.0万元。介入治疗大约1.5--2.0万元。