病毒性肝炎（viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪-口、血液或体液而传播。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。按病原分类，目前已发现的病毒性肝炎共有5型，其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。 病原学流行病学发病机制病理生理临床表现实验检查鉴别诊断诊断预后治疗预防 [病 原 学]（一）甲型肝炎病毒（HAV) HAV是小核糖核酸病毒（Picornavirus)科的一员，1981年归类为肠道病毒属72型，最近由于它在许多方面的特征与肠道病毒有所不同而归入嗜肝RNA病毒（Heparnavirus)科。直径27-32nm,无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称核衣壳，内含单股RNA，由7500个核苷酸组成。抵抗力较强，能耐受60℃1小时，10-12小时部分灭活；100℃1分钟全部灭活；紫外线（1.1瓦，0.9cm深）1分钟，余氯10-15ppm30分钟，3%福尔马林5分钟均可灭活。70%酒精25℃3分钟可部分灭活。实验动物狨猴及黑猩猩皆易感，且可传代。在多种人或猴细胞株中可以生长、复制和传代。在细胞培养中HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。在细胞培养中HAV不引起细胞病变，也不导致宿主细胞的溶解与死亡。在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出，只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在与起病后3-6个月之内，IgG型抗体则可保存多年。（二）乙型肝炎病毒（HBV) 乙型肝炎病毒（HBV）是一种很小的病毒，它属于嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus)科中哺乳动物病毒属的一员，其他成员包括土拨鼠肝炎病毒（WHT)和地松鼠肝炎病毒（GSHV)。而鸭乙型肝炎病毒（DHBV)则为该科中另一属，禽病毒属的代表。 病毒颗粒由外膜和内核两部分组成，完整的HBV直径为42nm的球形颗粒，又名Dane颗粒，其外膜厚7nm，由蛋白质的膜脂质组成。包膜上的蛋白质，亦即乙肝表面抗原（HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释出于血液循环中，本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP)、核心抗原（HBcAg)和e抗原（HBeAg),是病毒复制的主体。 HBV基因组又称HBV DNA，由3200碱基对组成，为环状部分双股DNA，分为长的负链（L）和短的正链（S）两股。L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）。S区又分为前S1、前S2两区及S基因，分别编码包膜上的前S1、前S2蛋白及HBsAg,三者合成为大分子蛋白；前S2蛋白与HBsAg合成为中分子蛋白；HBsAg为主蛋白。前S2区还编码多聚人血清白蛋白受体（PHSA-R)。C区编码HBcAg，前C区编码HBeAg。P区编码DNAP。X区编码X抗原（HBxAg)。 HBV的抵抗力很强，能耐受60℃4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中30-32℃可保存6个月，-20℃中可保存15年。灵长类动物如猩猩等对HBV易感，并可作为实验动物。在体外培养HBV尚未取得满意效果。 HBV的抗原抗体系统： 1.表面抗原与表面抗体（抗-HBs) 成人暴露于HBV后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg。急性自限性HBV感染时血中HBsAg持续时间大多为1-6周，最长可达20周。在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。抗-HBs出现于HBsAg转阴后一段时间，在病的恢复期开始出现，在6-12个月内逐步上升至高峰，以后逐步下降，至10年内转阴，是一种保护性抗体。约半数病例的抗-HBs在HBsAg转阴数月后才可检出。除血液外，HBsAg还存在于各种体液和分泌物，如唾液、尿液、精液之中，是HBV存在的间接指标。前S1和前S2抗原紧接着HBsAg而出现于血液中。前S1抗体出现于潜伏期，随后前S2抗体在急性期时出现，处于HBV复制终止点的前后，提示前S2抗体有清除HBV的作用。 HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等4个亚型。各地区的亚型分布不同，我国以adr和adw为主。传染源与续发病例之间具有共同的亚型，故有流行病学意义。 2.核心抗原与核心抗体（抗-HBc) HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，血液中的HBV颗粒，经处理后亦可检出HBcAg和DNAP，两者都是HBV复制的标记。血清中的抗-HBc，此阶段成为窗口期（windowphase)。IgM型抗-HBc出现较迟，但可保持多年。低滴度抗-HBc是过去感染的标志，高滴度时提示HBV有活动性复制。低水平HBV感染时，血清中可出现单独抗-HBc阳性。 3.e抗原与e抗体（抗-HBe) HBeAg是一种可溶性蛋白抗原，一般仅见于HBsAg阳性血清。HBeAg在血清中出现稍候于HBsAg而消失较早，它于DNAP和HBV DNA密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在活动复制，甚至病情加重。急性自限性肝炎时，抗-HBe在HBeAg阴转后，与抗-HBs同时出现，表示HBV复制减少，一般仅持续1-2年。抗-HBe长期存在时，提示HBV CNA已和宿主DNA整合。 HBV的分子生物学标记： 1.HBV DNA聚合酶（HBV DNAP) HBV DNAP位于HBV核心部位，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标，但由于操作繁复，一般不作为临床常规检查。 2.HBV DNA HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现于血液中，成为游离型HBV DNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时刻整合到肝细胞基因组中，称为整合型HBV DNA.(三)丙型肝炎病毒 （HCV) 过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年Choo等从受感染的黑猩猩血液标本中建立cDNA文库，从月100万个克隆中找到一个与本病恢复期血清起阳性反映的克隆（5-1-1），命名为HCV。 序列分析比较，HCV与黄病毒、瘟病毒基因结构极其相似，因而归入黄病毒（Flavivirus)科丙型肝炎病毒属。初步研究表明，在电镜下HCV为55nm直径的球形颗粒，去包膜后为33nm直径的核壳蛋白包括的核心部分，内含全长约9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。基因组两侧分别为5’和3’非编码区。编码区从5’端依次为何蛋白（C)区、包膜蛋白（E）区和非结构（NS）区。后者又分为NS1、NS2、NS3、NS4、NS5等区。NS1又称为E2/NS1。C区结构基因编码核壳蛋白，E1、E2/NS2区编码包膜糖蛋白。NS3、NS4、NS5区各自编码不同功能的非结构蛋白质。 根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型。如Simmonds分为6个（1-6）型 ，以下再分为若干亚型。Mori/Okomoto则单纯分为6个（1-4）型而无亚型。基因型分布具有明显地域性。中国大陆北方以2a（3）型为主，南方以1b（2）型为主，6a仅发现于香港。 HCV是多变异的病毒，在同型各株间，甚至同一患者不同时期分离的克隆之间亦有差异。基因序列的差异，将导致编码产物抗原型的不同。在制备试剂方面有实际意义。（四）丁型肝炎病毒（HDV) HDV是一种缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能复制。HDV定位于肝细胞核内，在血液中由HBsAg所包被，形成35-37nm颗粒。HDV呈球形，直径35-37nm，基因组由一条单股环状闭合RNA组成，内含1680个核苷酸。黑猩猩为易感动物。有一个抗原体系统。HDAg是由HDV RNA所编码，分子量为68000的蛋白质。HDAg、抗-HD IgM、抗-HDV RNA均可在HDV感染者肝细胞、血液及体液中检出。(五)戊型肝炎病毒(HEV) 又名肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒,1983年Balayan等用免疫电镜技术从粪便中检出27-38nm病毒颗粒，1989年Reyes等获得本病毒基因克隆，并命名为HEV。 HEV呈球状，无包膜，直径平均32-34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.5kb，分为结构区和非结构区，有3个开放读码框（ORF）。 本病毒归类于萼状病毒（Calicivirus）科，目前已知有2个亚型：缅甸和中国HEV同属一亚型，墨西哥HEV为另一亚型。HEV有流行株和散发株。多种猴类对HEV易感，可作为动物模型。HEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出，并持续存在至ALT恢复正常。猕猴于感染后第7日（即ALT升高前5-14日），胆汁中HEV RNA极为阳性。实验感染HEV的猕猴一般于感染后2-3周抗HEV阳转，3-6周后达高峰，然后逐渐下降，6周后降至低水平。 最近有人用初代猕猴肝细胞培养HEV获得成功，于接种后5日，HEV在细胞内复制达到高峰。 [流行病学] （一）传染源 患者和亚临床感染者都可成为5型肝炎的传染源。其中甲型和戊型肝炎的慢性患者和病毒携带者未见报道，作为传染源的可能性极少。甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出病原体。血液中NAV主要出现于黄疸发生之前14-21日，黄疸发生后患者血液通常无传染性。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血和体液而排出病原体。 1.患者：甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，但至起病后30日仍有少数患者从粪便中排出HAV。 急性乙型肝炎患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。慢性患者和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源，其传染性贯穿于整个病程。传染性的大小与病毒复制指标（HBeAg、HBV DNA DNAP）是否阳性有关。 急性丙型肝炎症状较轻，黄疸型患者仅占25%，因此无黄疸型急性患者的流行病学意义大于黄疸型。急性患者在起病前12日即有传染性，起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性，而抗-HCV要到起病后两周以上才阳转。 急性丙型肝炎患者中50%以上转为慢性，因而慢性患者是乙型肝炎的主要传染源。抗-HCV阳性代表有传染性。由于血中HCV浓度很低，HCV RNA的检出固然代表传染性，但HCV RNA阴性不能排除有传染性。 丁型肝炎患者发生于HBV感染的基础之上，也是以慢性患者与携带者为主。慢性肝病患者肝组织中HDAg检出率在5.33%-19.7%之间，西南地区感染率较高。 戊型肝炎以急性患者为主。志愿者试验感染HEV后，28-45日（发病前9日至发病后8日）可从粪便中检出HBV。黄疸出现后4日粪便中HEVAg开始出现。 2.病毒携带者：只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性病毒携带者。 凡血清HBsAg阳性持续超过6个月以上者，称为慢性HBsAg携带者。国内的慢性HBsAg携带者中，绝大多数同时HBeAg阳性，在数量上占人群的10%-15%，因而是最主要的传染源。HBsAg携带者的持续时间取决于年龄和免疫状态。从婴幼儿时期开始携带HBeAg者，其持续时间多在10年以上。HBsAg携带者传染性的下降，首先表现为HBeAg、DNAP的阴转和HBsAg低度的下降。DNAP自然阴转率为每年10%，2-7年内HBeAg可自然阴转45%，HBsAg自然阴转率为每年1%-2%。 HCV携带者在我国比HBV携带者为少，但健康人群中抗-HCV阳性率可达0.7%-3.1%，在某些地区献血员中甚至高达10%以上。经抗-HCV筛选后，输血后肝炎仍不少。目前还未能以HCV RNA的检出作为筛选献血员的方法。 HDV携带者伴随社HBsAg携带者而出现。我国HBsAg携带者中抗-HD阳性率为1.6。 HEV携带者多见于儿童，因为儿童感染后多表现为阴性感染，成人则多表现为显性感染，而成为患者。HEV携带者仅见于HEV散发株。（二）传播途径 1.粪-口传播： 甲型和戊型肝炎都以粪-口为主要传播途径。粪-口传播的方式是多样的。在一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位中如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎的发病率特别高。水和食物的传播，特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。 2.体液传播： 是HBV、HDV和HCV的主要传播途径。含有肝炎病毒的体液或血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式而传播。随着献血员的筛选，血制品的净化和一次性注射器和针灸针的推广，经注射传播所占的比重本应有所下降。但由于筛选方法灵敏度的限制以及注射毒品的传播方式不容易在短期内消灭，今天经注射的传播方式将仍占主要地位。生活上的密切接触是次要的传播方式。 3.母婴传播： 包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，所引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1/3。其余2/3的HBV感染，则通过密切生活接触和注射等水平传播方式而获得。 HCV感染主要通过输血而获得，占输血后肝炎中的90%。散发性，非经输血获得的HCV感染。主要通过密切生活接触和注射等方式传播。 性接触是体液传播的另一种方式，HBV和HCV可通过唾液、精液和阴道分泌物排出，因而性接触也是HBV和HCV的重要传播方式。 在医院内，5型肝炎均可在病人之间以及病人与医务人员之间传播，成为院内感染的重要组成部分。 甲型肝炎患者HAV病毒血症最早开始于黄疸出现前25日，持续至黄疸出现为止，在此期间患者的血液有传染性，并有报道通过输血传播。 HDV的传播方式与HBV基本相同。吸血昆虫的传播方式虽有可能，但缺乏充足的证据。（三）易感性与免疫力 1.甲型肝炎 在甲型肝炎流行地区，由于绝大多数成年人血清中都含有抗-HAV IgG抗体，并可通过胎盘从母体传给胎儿，因而6个月以下的婴儿由于先天被动免疫而对HAV不易感。6个月龄后，血中抗-HAV逐渐消失而成为易感者，故在流行地区甲型肝炎的发病集中于幼儿。随着年龄的增长，由于阴影感染，血中检出抗-HAV的人数逐渐增多，易感性亦随之下降，故甲型肝炎的发病率亦随着年龄增长而下降。甲型肝炎病后免疫一般认为可维持终身。 2.乙型肝炎 新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，通常隐性感染获得免疫的比例亦随之增加，至30岁以后，我国接近半数的人可检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。到成年以后，除少数易感者以外，已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者，到中年以后，无症状HBsAg携带者亦逐渐减少。 3.丙型肝炎 凡未感染过HDV的人，不分年龄和性别均对HCV易感。由于抗-HCV抗体并非保护性抗体，到目前至还不明了有关丙型肝炎的免疫情况。但从动物模型和分子生物学研究结果中可以肯定，不同HCV病毒株之间不存在交叉免疫。 4.丁型肝炎 对HEV免疫状况的了解不多，但从血清学观察中可以看出，抗-HDIgG并非保护性抗体。 5.戊型肝炎 凡未感染过HEV的人均对HEV易感，因而个年龄组均可发病。儿童感染HEV后，多表现为隐形感染。成人则多表现为临床性感染。30岁以上人群隐形感染比例又再上升，提示人群易感性随着年龄增长而下降。但抗-HEV IgG在血循环中维持时间仅1年，而且人胎盘免疫球蛋白预防戊型肝炎无效，亦提示病后免疫不持久。（四）流行特征 1.散发性发病： 甲型肝炎散发性发病常见于发展中国家的甲型肝炎高度流行区，其特征为儿童发病率高，多有日常生活接触传播，我国大多数地区属于这一模式。 乙型肝炎的发病也可以散发性发病为主，感染与发病表现出明显的家庭聚集现象。家庭聚集现象与母婴传播及日常生活接触传播有关。 非经输血传播的丙型肝炎又称为散发性丙型肝炎，也是由密切接触和母婴传播所致。 在非流行区中所见的戊型肝炎以散发性发病为主，多由日常生活接触所致。 2.流行性暴发： 主要由水和食物传播所致，常见于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于使用受粪便所污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行，在4个月内共发生31万例。1986-1988年在我国新疆南部地区，曾发生两起戊型肝炎水型流行，共发生119280例，持续时间共18个月，是由于水源受到持续污染所致。 3.季节性分布： 在北半球各国，包括我国在内，甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。在非流行年季节高峰明显，流行年则季节高峰不明显。戊型肝炎也有明显季节性，流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎主要为慢性经过，季节分布不明显。 4.地理分布： 甲型肝炎地理分布不明显。乙型肝炎的地理分布可按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率在0.2%-0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率为2%-7%，以东欧、地中海、日本、前苏联为代表。高度流行区HBsAg携带率8%-20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表。丙型肝炎除基因型地理分布如前所述之外，世界各地感染率无明显差别。丁型肝炎成全球分布，但以南美洲、中东、巴尔干半岛与地中海为高发区。我国以西南地区感染率较高。戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家。在南亚次大陆，本病呈地方性流行，约90%散发性肝炎为戊型。我国已有6个省、市、自治区有本病流行，其他地区存在散发性发病，约占散发性急性病毒性肝炎1/10。[发病机制]（一）甲型肝炎 HAV经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过1周后才到达肝。随即通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了。HAV与其他肠道病毒不同，它并不引起细胞病变。另外，HAV大量复制丙从粪便中排出之后，肝细胞损伤才开始出现，提示HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤的。被激活的T细胞所分泌的γ干扰素能促进HLA-1类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8+T细胞杀伤被HAV感染的靶细胞。在动物实验感染HAV中发现HAV与抗-HAV可同时存在于血清中，提示免疫复合物可能参与发病机制。（二）乙型肝炎 HBV通过皮肤、粘膜进入机体后，迅速通过血流到达肝和其它器官，包括胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。HBV在肝外组织中可潜伏下来并导致相应病理改变和免疫功能的改变。 乙型肝炎的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8+T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。与此同时，辅助性CD4+T细胞通过其表面的HLA-II类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-II类抗原相结合而被激活，并反过来促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。 乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。 近年来注意到各种细胞因子在乙型肝炎发病机制中的作用。在严重肝损害的乙型或丙型肝炎患者血清中，肿瘤坏死因子（TNF）及白细胞介素1、6（IL-1、IL-6）水平均显著高于健康人及慢性迁延性乙型或丙型肝炎患者。这些细胞因子的产生可能与T细胞与抗原之间的相互作用有关，也可能是机体清除病毒的手段之一。（三）丙型肝炎 由于HCV的变异能力很强，在HCV感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，可能是导致血清ALT波浪式升高与慢性化原因之一。[病理解剖] 5型肝炎的病理解剖改变除甲、戊两型不转为慢性外其余各型基本相同。（一）急性肝炎（acute hepatitis） 最常见和最早期的肝细胞变性为气球杨变。肝细胞高度肿胀，形如气球状，胞浆颜色变浅，胞核浓缩。其次为肝细胞嗜酸性变性，胞体缩小，胞浆嗜酸性染色增强，最后胞核消失，成为红染的圆形小体，称为嗜酸性小体。再次为肝细胞核空泡变性，继续发展为核溶解。最后为肝细胞灶性坏死与再生。汇管区可见炎症细胞浸润，主要为大单核与淋巴细胞。肝血窦壁Kupffer细胞增生。病变在黄疸消退后1-2个月以后才恢复正常。无黄疸型病变与黄疸型相似，仅程度较轻。 乙型肝炎病理组织标本可用免疫组织化学法检出受HBV感染的肝细胞，以及用原位杂交法在肝细胞内检出HBV DNA。（二）慢性肝炎（chronic hepatitis） 1.慢性迁延型肝炎（chronic persistent hepatitis） 肝细胞失去索状排列，肝细胞膜增厚，胞浆空虚，堆砌成铺路石状。汇管区纤维组织增生较轻微，而且易恢复。在肝细胞坏死处和汇管区有淋巴细胞浸润。 2.慢性活动性肝炎（chronic active hepatitis） 肝细胞坏死较严重，常发生碎屑状坏死（piece-meal necrosis），波及肝小叶靠近汇管区的一层肝细胞（界板），汇管区纤维细胞由此扩展到肝小叶内。含HBsAg肝细胞常呈毛玻璃样。当坏死区域在肝小叶中心区与汇管区内胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节形成。病变反复进行可导致肝硬化。（三）急性重型肝炎 病变特征为大量肝细胞坏死，肝体积缩小，网状纤维支架塌陷，残余肝细胞淤胆，呈黄色，故名黄色肝萎缩。镜下见肝细胞广泛坏死和溶解消失，而不见有纤维组织增生。Disse间隙或血窦内可见炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，残留的间质中则有大单核细胞浸润。（四）亚急性重型肝炎 在上述病变的同时，出现肝细胞再生和胶原纤维，形成再生结节，称为亚急性肝坏死。可呈多种形态变化，如片状坏死、桥状坏死或汇合性肝细胞坏死。一般看到汇管区或小叶内结缔组织增生，与肝硬化有所区别。（五）慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎的基础上出现急性重型肝炎的病理改变。管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，Kupffer细胞肿胀并吞噬胆色素。汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。[病理生理]（一）黄疸 以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。（二）肝性脑病（hepatic cncephalopathy） 产生因素是多方面的。在重症肝炎和在肝硬化时各因素的比重不同。 1.血氨及其他毒性物质的潴积 大量肝细胞坏死时，肝解毒功能降低；肝硬化时门-腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质，如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸（如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等）的潴积，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病。 2.氨基酸比例失调 正常时血浆支链氨基酸/芳香氨基酸（支/芳）比值为3.0-3.5，肝性脑病时支/芳比值为0.6-1.2。在急性肝坏死时表现为芳香氨基酸升高和支链氨基酸减少。两者都由于肝功能衰竭导致不能充分转化芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸等），而支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等）因不在肝内转化而不受影响所致。但支/芳比值有时与肝性脑病并无显著相关。 3.假性神经递质假说 某些胺类物质（如羟苯乙醇胺）由于肝功能衰竭不能被清除，通过血-脑屏障，取代正常的神经递质，从而导致脑病。 4.其他诱发因素 一切导致血胺升高的因素，如利尿剂引起低钾、低钠血症；消化道大出血；高蛋白饮食；以及感染、镇静剂、大量放腹水等都可诱发肝性脑病。（三）出血 肝细胞坏死可导致由肝合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少。重型肝炎时DIC也可导致凝血因子和血小板消耗。少数情况下可并发血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血。这些因素都可引起出血。（四）急性肾功能不全 又称肝肾综合征（hepato-renal syndrome）或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低、从而引起急性肾功能不全。肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死。（五）腹水 重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增殖的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，则是促进腹水增多的因素。[临床表现]（一）潜伏期 甲型肝炎潜伏期平均为30日（15-45日）；乙型肝炎潜伏期平均为70日（30-180日）；丙型肝炎潜伏期平均为50日（15-150日）；戊型肝炎潜伏期平均40日（10-70日）；丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。（二）急性肝炎 急性甲型肝炎临床表现的阶段性较为明显，可分为3期，总病程约2-4个月。典型病例的临床表现如下： 1.黄疸时期 起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、鸟色逐渐加深，至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日，平均5-7日。 2.黄疸期 自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤骚痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1-3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2-6周。 3.恢复期 黄疸逐渐退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均个月。 急性乙型肝炎起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病（血清病）样表现如皮疹、关节痛等较急性甲型肝炎常见。其他表现与甲型肝炎相似，但部分病例可转变为慢性肝炎。 丙型肝炎表现与乙型肝炎相似而较轻，黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙型肝炎为低，但慢性型发生率很高，约有50%患者转为慢性。 急性丁型肝炎表现分两种形式：①与HBV同时感染，成为协同感染（co-infection）。临床表现与急性乙型肝炎相似，恢复后仅5%一下转为慢性。②在HBV感染基础上感染HDV，称为重叠感染（super-infection）。急性HDV重叠HBV感染时则病情往往加重，容易转变为重型肝炎，恢复后约70%转为慢性。 急性戊型肝炎临床表现与甲型肝炎相似，但淤胆症状较常见，病情较严重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者，容易发展为重型肝炎。HBV感染者重叠感染HEV时也容易发展为重型肝炎。 急性无黄疸型肝炎可发生于5型病毒性感严重的任何一种，是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则远高于黄疸型，成为更重要的传染源。（三）慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。 1.慢性迁延性肝炎 急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压缩，也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活体组织检查仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为慢性活动性肝炎。 2.慢性活动性肝炎 病程超过半年，各项症状（消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀等；神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等）明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，或伴有肝外器官损害，自身抗体持续升高等特征。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。（四）重型肝炎（hepatitis gravis） 本型约占全部病例的0.2%-0.5%，但病死率甚高。所有5型肝炎均可发展为重型肝炎。 1.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎（fulminent hepatitis），发病多有诱因，如起病后未适当休息，营养不良、嗜酒或服用损害肝药物、妊娠或合并感染等。起病10日以内出现：黄疸迅速加深，肝迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有寒臭、急性肾功能不全（肝肾综合症）和不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和瞻妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。病程不超过3周。 2.亚急性重型肝炎 亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上而出现上述症状者，属于此型。肝性脑病在此型中多出现于病的后期。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后性肝硬化。 3.慢性重型肝炎 亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。（五）淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期（2-4个月或更长）肝内梗阻型黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。 小儿肝炎的特点 由于小儿免疫反映较低，感染肝炎病毒后多不表现症状而成为隐性感染，在感染HBV后则容易成无症状HBsAg携带者。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延性肝炎为主。 老年肝炎的特点 老年人感染肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有下例特点：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长；淤胆型较多见和病症较多；重型肝炎比例高，因而病死率也较高。 妊娠期肝炎的特点 妊娠期肝负担加重，感染肝炎 主题关键词标签(点击标签查看相关主题)：病毒性肝炎 分类 临床 预防
病毒性肝炎（viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪-口、血液或体液而传播。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。按病原分类，目前已发现的病毒性肝炎共有5型，其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。 病原学流行病学发病机制病理生理临床表现实验检查鉴别诊断诊断预后治疗预防
[病 原 学]
（一）甲型肝炎病毒（HAV)
HAV是小核糖核酸病毒（Picornavirus)科的一员，1981年归类为肠道病毒属72型，最近由于它在许多方面的特征与肠道病毒有所不同而归入嗜肝RNA病毒（Heparnavirus)科。直径27-32nm,无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称核衣壳，内含单股RNA，由7500个核苷酸组成。抵抗力较强，能耐受60℃1小时，10-12小时部分灭活；100℃1分钟全部灭活；紫外线（1.1瓦，0.9cm深）1分钟，余氯10-15ppm30分钟，3%福尔马林5分钟均可灭活。70%酒精25℃3分钟可部分灭活。实验动物狨猴及黑猩猩皆易感，且可传代。在多种人或猴细胞株中可以生长、复制和传代。在细胞培养中HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。在细胞培养中HAV不引起细胞病变，也不导致宿主细胞的溶解与死亡。在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出，只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在与起病后3-6个月之内，IgG型抗体则可保存多年。
（二）乙型肝炎病毒（HBV) 乙型肝炎病毒（HBV）是一种很小的病毒，它属于嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus)科中哺乳动物病毒属的一员，其他成员包括土拨鼠肝炎病毒（WHT)和地松鼠肝炎病毒（GSHV)。而鸭乙型肝炎病毒（DHBV)则为该科中另一属，禽病毒属的代表。 病毒颗粒由外膜和内核两部分组成，完整的HBV直径为42nm的球形颗粒，又名Dane颗粒，其外膜厚7nm，由蛋白质的膜脂质组成。包膜上的蛋白质，亦即乙肝表面抗原（HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释出于血液循环中，本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP)、核心抗原（HBcAg)和e抗原（HBeAg),是病毒复制的主体。 HBV基因组又称HBV DNA，由3200碱基对组成，为环状部分双股DNA，分为长的负链（L）和短的正链（S）两股。L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）。S区又分为前S1、前S2两区及S基因，分别编码包膜上的前S1、前S2蛋白及HBsAg,三者合成为大分子蛋白；前S2蛋白与HBsAg合成为中分子蛋白；HBsAg为主蛋白。前S2区还编码多聚人血清白蛋白受体（PHSA-R)。C区编码HBcAg，前C区编码HBeAg。P区编码DNAP。X区编码X抗原（HBxAg)。
HBV的抵抗力很强，能耐受60℃4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中30-32℃可保存6个月，-20℃中可保存15年。灵长类动物如猩猩等对HBV易感，并可作为实验动物。在体外培养HBV尚未取得满意效果。
HBV的抗原抗体系统：
1.表面抗原与表面抗体（抗-HBs) 成人暴露于HBV后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg。急性自限性HBV感染时血中HBsAg持续时间大多为1-6周，最长可达20周。在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。抗-HBs出现于HBsAg转阴后一段时间，在病的恢复期开始出现，在6-12个月内逐步上升至高峰，以后逐步下降，至10年内转阴，是一种保护性抗体。约半数病例的抗-HBs在HBsAg转阴数月后才可检出。除血液外，HBsAg还存在于各种体液和分泌物，如唾液、尿液、精液之中，是HBV存在的间接指标。前S1和前S2抗原紧接着HBsAg而出现于血液中。前S1抗体出现于潜伏期，随后前S2抗体在急性期时出现，处于HBV复制终止点的前后，提示前S2抗体有清除HBV的作用。
HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等4个亚型。各地区的亚型分布不同，我国以adr和adw为主。传染源与续发病例之间具有共同的亚型，故有流行病学意义。
2.核心抗原与核心抗体（抗-HBc) HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，血液中的HBV颗粒，经处理后亦可检出HBcAg和DNAP，两者都是HBV复制的标记。血清中的抗-HBc，此阶段成为窗口期（windowphase)。IgM型抗-HBc出现较迟，但可保持多年。低滴度抗-HBc是过去感染的标志，高滴度时提示HBV有活动性复制。低水平HBV感染时，血清中可出现单独抗-HBc阳性。
3.e抗原与e抗体（抗-HBe) HBeAg是一种可溶性蛋白抗原，一般仅见于HBsAg阳性血清。HBeAg在血清中出现稍候于HBsAg而消失较早，它于DNAP和HBV DNA密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在活动复制，甚至病情加重。急性自限性肝炎时，抗-HBe在HBeAg阴转后，与抗-HBs同时出现，表示HBV复制减少，一般仅持续1-2年。抗-HBe长期存在时，提示HBV CNA已和宿主DNA整合。
HBV的分子生物学标记：
1.HBV DNA聚合酶（HBV DNAP) HBV DNAP位于HBV核心部位，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标，但由于操作繁复，一般不作为临床常规检查。
2.HBV DNA HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现于血液中，成为游离型HBV DNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时刻整合到肝细胞基因组中，称为整合型HBV DNA.
(三)丙型肝炎病毒 （HCV)
过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年Choo等从受感染的黑猩猩血液标本中建立cDNA文库，从月100万个克隆中找到一个与本病恢复期血清起阳性反映的克隆（5-1-1），命名为HCV。
序列分析比较，HCV与黄病毒、瘟病毒基因结构极其相似，因而归入黄病毒（Flavivirus)科丙型肝炎病毒属。初步研究表明，在电镜下HCV为55nm直径的球形颗粒，去包膜后为33nm直径的核壳蛋白包括的核心部分，内含全长约9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。基因组两侧分别为5’和3’非编码区。编码区从5’端依次为何蛋白（C)区、包膜蛋白（E）区和非结构（NS）区。后者又分为NS1、NS2、NS3、NS4、NS5等区。NS1又称为E2/NS1。C区结构基因编码核壳蛋白，E1、E2/NS2区编码包膜糖蛋白。NS3、NS4、NS5区各自编码不同功能的非结构蛋白质。
根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型。如Simmonds分为6个（1-6）型 ，以下再分为若干亚型。Mori/Okomoto则单纯分为6个（1-4）型而无亚型。基因型分布具有明显地域性。中国大陆北方以2a（3）型为主，南方以1b（2）型为主，6a仅发现于香港。
HCV是多变异的病毒，在同型各株间，甚至同一患者不同时期分离的克隆之间亦有差异。基因序列的差异，将导致编码产物抗原型的不同。在制备试剂方面有实际意义。
（四）丁型肝炎病毒（HDV)
HDV是一种缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能复制。HDV定位于肝细胞核内，在血液中由HBsAg所包被，形成35-37nm颗粒。HDV呈球形，直径35-37nm，基因组由一条单股环状闭合RNA组成，内含1680个核苷酸。黑猩猩为易感动物。有一个抗原体系统。HDAg是由HDV RNA所编码，分子量为68000的蛋白质。HDAg、抗-HD IgM、抗-HDV RNA均可在HDV感染者肝细胞、血液及体液中检出。
(五)戊型肝炎病毒(HEV)
又名肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒,1983年Balayan等用免疫电镜技术从粪便中检出27-38nm病毒颗粒，1989年Reyes等获得本病毒基因克隆，并命名为HEV。
HEV呈球状，无包膜，直径平均32-34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.5kb，分为结构区和非结构区，有3个开放读码框（ORF）。
本病毒归类于萼状病毒（Calicivirus）科，目前已知有2个亚型：缅甸和中国HEV同属一亚型，墨西哥HEV为另一亚型。HEV有流行株和散发株。多种猴类对HEV易感，可作为动物模型。HEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出，并持续存在至ALT恢复正常。猕猴于感染后第7日（即ALT升高前5-14日），胆汁中HEV RNA极为阳性。实验感染HEV的猕猴一般于感染后2-3周抗HEV阳转，3-6周后达高峰，然后逐渐下降，6周后降至低水平。
最近有人用初代猕猴肝细胞培养HEV获得成功，于接种后5日，HEV在细胞内复制达到高峰。
[流行病学]
（一）传染源
患者和亚临床感染者都可成为5型肝炎的传染源。其中甲型和戊型肝炎的慢性患者和病毒携带者未见报道，作为传染源的可能性极少。甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出病原体。血液中NAV主要出现于黄疸发生之前14-21日，黄疸发生后患者血液通常无传染性。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血和体液而排出病原体。
1.患者：甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，但至起病后30日仍有少数患者从粪便中排出HAV。
急性乙型肝炎患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。慢性患者和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源，其传染性贯穿于整个病程。传染性的大小与病毒复制指标（HBeAg、HBV DNA DNAP）是否阳性有关。
急性丙型肝炎症状较轻，黄疸型患者仅占25%，因此无黄疸型急性患者的流行病学意义大于黄疸型。急性患者在起病前12日即有传染性，起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性，而抗-HCV要到起病后两周以上才阳转。
急性丙型肝炎患者中50%以上转为慢性，因而慢性患者是乙型肝炎的主要传染源。抗-HCV阳性代表有传染性。由于血中HCV浓度很低，HCV RNA的检出固然代表传染性，但HCV RNA阴性不能排除有传染性。
丁型肝炎患者发生于HBV感染的基础之上，也是以慢性患者与携带者为主。慢性肝病患者肝组织中HDAg检出率在5.33%-19.7%之间，西南地区感染率较高。
戊型肝炎以急性患者为主。志愿者试验感染HEV后，28-45日（发病前9日至发病后8日）可从粪便中检出HBV。黄疸出现后4日粪便中HEVAg开始出现。
2.病毒携带者：只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性病毒携带者。
凡血清HBsAg阳性持续超过6个月以上者，称为慢性HBsAg携带者。国内的慢性HBsAg携带者中，绝大多数同时HBeAg阳性，在数量上占人群的10%-15%，因而是最主要的传染源。HBsAg携带者的持续时间取决于年龄和免疫状态。从婴幼儿时期开始携带HBeAg者，其持续时间多在10年以上。HBsAg携带者传染性的下降，首先表现为HBeAg、DNAP的阴转和HBsAg低度的下降。DNAP自然阴转率为每年10%，2-7年内HBeAg可自然阴转45%，HBsAg自然阴转率为每年1%-2%。
HCV携带者在我国比HBV携带者为少，但健康人群中抗-HCV阳性率可达0.7%-3.1%，在某些地区献血员中甚至高达10%以上。经抗-HCV筛选后，输血后肝炎仍不少。目前还未能以HCV RNA的检出作为筛选献血员的方法。
HDV携带者伴随社HBsAg携带者而出现。我国HBsAg携带者中抗-HD阳性率为1.6。
HEV携带者多见于儿童，因为儿童感染后多表现为阴性感染，成人则多表现为显性感染，而成为患者。HEV携带者仅见于HEV散发株。
（二）传播途径
1.粪-口传播： 甲型和戊型肝炎都以粪-口为主要传播途径。粪-口传播的方式是多样的。在一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位中如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎的发病率特别高。水和食物的传播，特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。
2.体液传播： 是HBV、HDV和HCV的主要传播途径。含有肝炎病毒的体液或血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式而传播。随着献血员的筛选，血制品的净化和一次性注射器和针灸针的推广，经注射传播所占的比重本应有所下降。但由于筛选方法灵敏度的限制以及注射毒品的传播方式不容易在短期内消灭，今天经注射的传播方式将仍占主要地位。生活上的密切接触是次要的传播方式。
3.母婴传播： 包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，所引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1/3。其余2/3的HBV感染，则通过密切生活接触和注射等水平传播方式而获得。
HCV感染主要通过输血而获得，占输血后肝炎中的90%。散发性，非经输血获得的HCV感染。主要通过密切生活接触和注射等方式传播。
性接触是体液传播的另一种方式，HBV和HCV可通过唾液、精液和阴道分泌物排出，因而性接触也是HBV和HCV的重要传播方式。
在医院内，5型肝炎均可在病人之间以及病人与医务人员之间传播，成为院内感染的重要组成部分。
甲型肝炎患者HAV病毒血症最早开始于黄疸出现前25日，持续至黄疸出现为止，在此期间患者的血液有传染性，并有报道通过输血传播。
HDV的传播方式与HBV基本相同。吸血昆虫的传播方式虽有可能，但缺乏充足的证据。
（三）易感性与免疫力
1.甲型肝炎 在甲型肝炎流行地区，由于绝大多数成年人血清中都含有抗-HAV IgG抗体，并可通过胎盘从母体传给胎儿，因而6个月以下的婴儿由于先天被动免疫而对HAV不易感。6个月龄后，血中抗-HAV逐渐消失而成为易感者，故在流行地区甲型肝炎的发病集中于幼儿。随着年龄的增长，由于阴影感染，血中检出抗-HAV的人数逐渐增多，易感性亦随之下降，故甲型肝炎的发病率亦随着年龄增长而下降。甲型肝炎病后免疫一般认为可维持终身。
2.乙型肝炎 新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，通常隐性感染获得免疫的比例亦随之增加，至30岁以后，我国接近半数的人可检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。到成年以后，除少数易感者以外，已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者，到中年以后，无症状HBsAg携带者亦逐渐减少。
3.丙型肝炎 凡未感染过HDV的人，不分年龄和性别均对HCV易感。由于抗-HCV抗体并非保护性抗体，到目前至还不明了有关丙型肝炎的免疫情况。但从动物模型和分子生物学研究结果中可以肯定，不同HCV病毒株之间不存在交叉免疫。
4.丁型肝炎 对HEV免疫状况的了解不多，但从血清学观察中可以看出，抗-HDIgG并非保护性抗体。
5.戊型肝炎 凡未感染过HEV的人均对HEV易感，因而个年龄组均可发病。儿童感染HEV后，多表现为隐形感染。成人则多表现为临床性感染。30岁以上人群隐形感染比例又再上升，提示人群易感性随着年龄增长而下降。但抗-HEV IgG在血循环中维持时间仅1年，而且人胎盘免疫球蛋白预防戊型肝炎无效，亦提示病后免疫不持久。
（四）流行特征
1.散发性发病： 甲型肝炎散发性发病常见于发展中国家的甲型肝炎高度流行区，其特征为儿童发病率高，多有日常生活接触传播，我国大多数地区属于这一模式。
乙型肝炎的发病也可以散发性发病为主，感染与发病表现出明显的家庭聚集现象。家庭聚集现象与母婴传播及日常生活接触传播有关。
非经输血传播的丙型肝炎又称为散发性丙型肝炎，也是由密切接触和母婴传播所致。
在非流行区中所见的戊型肝炎以散发性发病为主，多由日常生活接触所致。
2.流行性暴发： 主要由水和食物传播所致，常见于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于使用受粪便所污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行，在4个月内共发生31万例。1986-1988年在我国新疆南部地区，曾发生两起戊型肝炎水型流行，共发生119280例，持续时间共18个月，是由于水源受到持续污染所致。
3.季节性分布： 在北半球各国，包括我国在内，甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。在非流行年季节高峰明显，流行年则季节高峰不明显。戊型肝炎也有明显季节性，流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎主要为慢性经过，季节分布不明显。
4.地理分布： 甲型肝炎地理分布不明显。乙型肝炎的地理分布可按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率在0.2%-0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率为2%-7%，以东欧、地中海、日本、前苏联为代表。高度流行区HBsAg携带率8%-20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表。丙型肝炎除基因型地理分布如前所述之外，世界各地感染率无明显差别。丁型肝炎成全球分布，但以南美洲、中东、巴尔干半岛与地中海为高发区。我国以西南地区感染率较高。戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家。在南亚次大陆，本病呈地方性流行，约90%散发性肝炎为戊型。我国已有6个省、市、自治区有本病流行，其他地区存在散发性发病，约占散发性急性病毒性肝炎1/10。
[发病机制]
（一）甲型肝炎 HAV经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过1周后才到达肝。随即通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了。HAV与其他肠道病毒不同，它并不引起细胞病变。另外，HAV大量复制丙从粪便中排出之后，肝细胞损伤才开始出现，提示HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤的。被激活的T细胞所分泌的γ干扰素能促进HLA-1类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8+T细胞杀伤被HAV感染的靶细胞。在动物实验感染HAV中发现HAV与抗-HAV可同时存在于血清中，提示免疫复合物可能参与发病机制。
（二）乙型肝炎 HBV通过皮肤、粘膜进入机体后，迅速通过血流到达肝和其它器官，包括胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。HBV在肝外组织中可潜伏下来并导致相应病理改变和免疫功能的改变。
乙型肝炎的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8+T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。与此同时，辅助性CD4+T细胞通过其表面的HLA-II类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-II类抗原相结合而被激活，并反过来促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。
乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。
近年来注意到各种细胞因子在乙型肝炎发病机制中的作用。在严重肝损害的乙型或丙型肝炎患者血清中，肿瘤坏死因子（TNF）及白细胞介素1、6（IL-1、IL-6）水平均显著高于健康人及慢性迁延性乙型或丙型肝炎患者。这些细胞因子的产生可能与T细胞与抗原之间的相互作用有关，也可能是机体清除病毒的手段之一。
（三）丙型肝炎 由于HCV的变异能力很强，在HCV感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，可能是导致血清ALT波浪式升高与慢性化原因之一。
[病理解剖] 5型肝炎的病理解剖改变除甲、戊两型不转为慢性外其余各型基本相同。
（一）急性肝炎（acute hepatitis） 最常见和最早期的肝细胞变性为气球杨变。肝细胞高度肿胀，形如气球状，胞浆颜色变浅，胞核浓缩。其次为肝细胞嗜酸性变性，胞体缩小，胞浆嗜酸性染色增强，最后胞核消失，成为红染的圆形小体，称为嗜酸性小体。再次为肝细胞核空泡变性，继续发展为核溶解。最后为肝细胞灶性坏死与再生。汇管区可见炎症细胞浸润，主要为大单核与淋巴细胞。肝血窦壁Kupffer细胞增生。病变在黄疸消退后1-2个月以后才恢复正常。无黄疸型病变与黄疸型相似，仅程度较轻。
乙型肝炎病理组织标本可用免疫组织化学法检出受HBV感染的肝细胞，以及用原位杂交法在肝细胞内检出HBV DNA。
（二）慢性肝炎（chronic hepatitis）
1.慢性迁延型肝炎（chronic persistent hepatitis） 肝细胞失去索状排列，肝细胞膜增厚，胞浆空虚，堆砌成铺路石状。汇管区纤维组织增生较轻微，而且易恢复。在肝细胞坏死处和汇管区有淋巴细胞浸润。
2.慢性活动性肝炎（chronic active hepatitis） 肝细胞坏死较严重，常发生碎屑状坏死（piece-meal necrosis），波及肝小叶靠近汇管区的一层肝细胞（界板），汇管区纤维细胞由此扩展到肝小叶内。含HBsAg肝细胞常呈毛玻璃样。当坏死区域在肝小叶中心区与汇管区内胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节形成。病变反复进行可导致肝硬化。
（三）急性重型肝炎 病变特征为大量肝细胞坏死，肝体积缩小，网状纤维支架塌陷，残余肝细胞淤胆，呈黄色，故名黄色肝萎缩。镜下见肝细胞广泛坏死和溶解消失，而不见有纤维组织增生。Disse间隙或血窦内可见炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，残留的间质中则有大单核细胞浸润。
（四）亚急性重型肝炎 在上述病变的同时，出现肝细胞再生和胶原纤维，形成再生结节，称为亚急性肝坏死。可呈多种形态变化，如片状坏死、桥状坏死或汇合性肝细胞坏死。一般看到汇管区或小叶内结缔组织增生，与肝硬化有所区别。
（五）慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎的基础上出现急性重型肝炎的病理改变。管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，Kupffer细胞肿胀并吞噬胆色素。汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。
[病理生理]
（一）黄疸 以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。
（二）肝性脑病（hepatic cncephalopathy） 产生因素是多方面的。在重症肝炎和在肝硬化时各因素的比重不同。
1.血氨及其他毒性物质的潴积 大量肝细胞坏死时，肝解毒功能降低；肝硬化时门-腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质，如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸（如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等）的潴积，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病。
2.氨基酸比例失调 正常时血浆支链氨基酸/芳香氨基酸（支/芳）比值为3.0-3.5，肝性脑病时支/芳比值为0.6-1.2。在急性肝坏死时表现为芳香氨基酸升高和支链氨基酸减少。两者都由于肝功能衰竭导致不能充分转化芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸等），而支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等）因不在肝内转化而不受影响所致。但支/芳比值有时与肝性脑病并无显著相关。
3.假性神经递质假说 某些胺类物质（如羟苯乙醇胺）由于肝功能衰竭不能被清除，通过血-脑屏障，取代正常的神经递质，从而导致脑病。
4.其他诱发因素 一切导致血胺升高的因素，如利尿剂引起低钾、低钠血症；消化道大出血；高蛋白饮食；以及感染、镇静剂、大量放腹水等都可诱发肝性脑病。
（三）出血 肝细胞坏死可导致由肝合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少。重型肝炎时DIC也可导致凝血因子和血小板消耗。少数情况下可并发血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血。这些因素都可引起出血。
（四）急性肾功能不全 又称肝肾综合征（hepato-renal syndrome）或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低、从而引起急性肾功能不全。肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死。
（五）腹水 重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增殖的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，则是促进腹水增多的因素。
[临床表现]
（一）潜伏期 甲型肝炎潜伏期平均为30日（15-45日）；乙型肝炎潜伏期平均为70日（30-180日）；丙型肝炎潜伏期平均为50日（15-150日）；戊型肝炎潜伏期平均40日（10-70日）；丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。
（二）急性肝炎 急性甲型肝炎临床表现的阶段性较为明显，可分为3期，总病程约2-4个月。典型病例的临床表现如下：
1.黄疸时期 起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、鸟色逐渐加深，至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日，平均5-7日。
2.黄疸期 自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤骚痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1-3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2-6周。
3.恢复期 黄疸逐渐退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均个月。
急性乙型肝炎起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病（血清病）样表现如皮疹、关节痛等较急性甲型肝炎常见。其他表现与甲型肝炎相似，但部分病例可转变为慢性肝炎。
丙型肝炎表现与乙型肝炎相似而较轻，黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙型肝炎为低，但慢性型发生率很高，约有50%患者转为慢性。
急性丁型肝炎表现分两种形式：①与HBV同时感染，成为协同感染（co-infection）。临床表现与急性乙型肝炎相似，恢复后仅5%一下转为慢性。②在HBV感染基础上感染HDV，称为重叠感染（super-infection）。急性HDV重叠HBV感染时则病情往往加重，容易转变为重型肝炎，恢复后约70%转为慢性。
急性戊型肝炎临床表现与甲型肝炎相似，但淤胆症状较常见，病情较严重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者，容易发展为重型肝炎。HBV感染者重叠感染HEV时也容易发展为重型肝炎。
急性无黄疸型肝炎可发生于5型病毒性感严重的任何一种，是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则远高于黄疸型，成为更重要的传染源。
（三）慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。
1.慢性迁延性肝炎 急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压缩，也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活体组织检查仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为慢性活动性肝炎。
2.慢性活动性肝炎 病程超过半年，各项症状（消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀等；神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等）明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，或伴有肝外器官损害，自身抗体持续升高等特征。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。
（四）重型肝炎（hepatitis gravis） 本型约占全部病例的0.2%-0.5%，但病死率甚高。所有5型肝炎均可发展为重型肝炎。
1.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎（fulminent hepatitis），发病多有诱因，如起病后未适当休息，营养不良、嗜酒或服用损害肝药物、妊娠或合并感染等。起病10日以内出现：黄疸迅速加深，肝迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有寒臭、急性肾功能不全（肝肾综合症）和不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和瞻妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。病程不超过3周。
2.亚急性重型肝炎 亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上而出现上述症状者，属于此型。肝性脑病在此型中多出现于病的后期。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后性肝硬化。
3.慢性重型肝炎 亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。
（五）淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期（2-4个月或更长）肝内梗阻型黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。
小儿肝炎的特点 由于小儿免疫反映较低，感染肝炎病毒后多不表现症状而成为隐性感染，在感染HBV后则容易成无症状HBsAg携带者。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延性肝炎为主。
老年肝炎的特点 老年人感染肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有下例特点：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长；淤胆型较多见和病症较多；重型肝炎比例高，因而病死率也较高。
妊娠期肝炎的特点 妊娠期肝负担加重，感染肝炎
主题关键词标签(点击标签查看相关主题)：病毒性肝炎 分类 临床 预防
发布于 2008-06-27 09:27:54 修改
病毒性肝炎（viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪-口、血液或体液而传播。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。按病原分类，目前已发现的病毒性肝炎共有5型，其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。 病原学流行病学发病机制病理生理临床表现实验检查鉴别诊断诊断预后治疗预防
[病 原 学]
（一）甲型肝炎病毒（HAV)
HAV是小核糖核酸病毒（Picornavirus)科的一员，1981年归类为肠道病毒属72型，最近由于它在许多方面的特征与肠道病毒有所不同而归入嗜肝RNA病毒（Heparnavirus)科。直径27-32nm,无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称核衣壳，内含单股RNA，由7500个核苷酸组成。抵抗力较强，能耐受60℃1小时，10-12小时部分灭活；100℃1分钟全部灭活；紫外线（1.1瓦，0.9cm深）1分钟，余氯10-15ppm30分钟，3%福尔马林5分钟均可灭活。70%酒精25℃3分钟可部分灭活。实验动物狨猴及黑猩猩皆易感，且可传代。在多种人或猴细胞株中可以生长、复制和传代。在细胞培养中HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。在细胞培养中HAV不引起细胞病变，也不导致宿主细胞的溶解与死亡。在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出，只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在与起病后3-6个月之内，IgG型抗体则可保存多年。
（二）乙型肝炎病毒（HBV)
乙型肝炎病毒（HBV）是一种很小的病毒，它属于嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus)科中哺乳动物病毒属的一员，其他成员包括土拨鼠肝炎病毒（WHT)和地松鼠肝炎病毒（GSHV)。而鸭乙型肝炎病毒（DHBV)则为该科中另一属，禽病毒属的代表。 病毒颗粒由外膜和内核两部分组成，完整的HBV直径为42nm的球形颗粒，又名Dane颗粒，其外膜厚7nm，由蛋白质的膜脂质组成。包膜上的蛋白质，亦即乙肝表面抗原（HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释出于血液循环中，本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP)、核心抗原（HBcAg)和e抗原（HBeAg),是病毒复制的主体。 HBV基因组又称HBV DNA，由3200碱基对组成，为环状部分双股DNA，分为长的负链（L）和短的正链（S）两股。L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）。S区又分为前S1、前S2两区及S基因，分别编码包膜上的前S1、前S2蛋白及HBsAg,三者合成为大分子蛋白；前S2蛋白与HBsAg合成为中分子蛋白；HBsAg为主蛋白。前S2区还编码多聚人血清白蛋白受体（PHSA-R)。C区编码HBcAg，前C区编码HBeAg。P区编码DNAP。X区编码X抗原（HBxAg)。
HBV的抵抗力很强，能耐受60℃4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中30-32℃可保存6个月，-20℃中可保存15年。灵长类动物如猩猩等对HBV易感，并可作为实验动物。在体外培养HBV尚未取得满意效果。
HBV的抗原抗体系统：
1.表面抗原与表面抗体（抗-HBs) 成人暴露于HBV后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg。急性自限性HBV感染时血中HBsAg持续时间大多为1-6周，最长可达20周。在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。抗-HBs出现于HBsAg转阴后一段时间，在病的恢复期开始出现，在6-12个月内逐步上升至高峰，以后逐步下降，至10年内转阴，是一种保护性抗体。约半数病例的抗-HBs在HBsAg转阴数月后才可检出。除血液外，HBsAg还存在于各种体液和分泌物，如唾液、尿液、精液之中，是HBV存在的间接指标。前S1和前S2抗原紧接着HBsAg而出现于血液中。前S1抗体出现于潜伏期，随后前S2抗体在急性期时出现，处于HBV复制终止点的前后，提示前S2抗体有清除HBV的作用。
HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等4个亚型。各地区的亚型分布不同，我国以adr和adw为主。传染源与续发病例之间具有共同的亚型，故有流行病学意义。
2.核心抗原与核心抗体（抗-HBc) HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，血液中的HBV颗粒，经处理后亦可检出HBcAg和DNAP，两者都是HBV复制的标记。血清中的抗-HBc，此阶段成为窗口期（windowphase)。IgM型抗-HBc出现较迟，但可保持多年。低滴度抗-HBc是过去感染的标志，高滴度时提示HBV有活动性复制。低水平HBV感染时，血清中可出现单独抗-HBc阳性。
3.e抗原与e抗体（抗-HBe) HBeAg是一种可溶性蛋白抗原，一般仅见于HBsAg阳性血清。HBeAg在血清中出现稍候于HBsAg而消失较早，它于DNAP和HBV DNA密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在活动复制，甚至病情加重。急性自限性肝炎时，抗-HBe在HBeAg阴转后，与抗-HBs同时出现，表示HBV复制减少，一般仅持续1-2年。抗-HBe长期存在时，提示HBV CNA已和宿主DNA整合。
HBV的分子生物学标记：
1.HBV DNA聚合酶（HBV DNAP) HBV DNAP位于HBV核心部位，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标，但由于操作繁复，一般不作为临床常规检查。
2.HBV DNA HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现于血液中，成为游离型HBV DNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时刻整合到肝细胞基因组中，称为整合型HBV DNA.
(三)丙型肝炎病毒 （HCV)
过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年Choo等从受感染的黑猩猩血液标本中建立cDNA文库，从月100万个克隆中找到一个与本病恢复期血清起阳性反映的克隆（5-1-1），命名为HCV。
序列分析比较，HCV与黄病毒、瘟病毒基因结构极其相似，因而归入黄病毒（Flavivirus)科丙型肝炎病毒属。初步研究表明，在电镜下HCV为55nm直径的球形颗粒，去包膜后为33nm直径的核壳蛋白包括的核心部分，内含全长约9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。基因组两侧分别为5’和3’非编码区。编码区从5’端依次为何蛋白（C)区、包膜蛋白（E）区和非结构（NS）区。后者又分为NS1、NS2、NS3、NS4、NS5等区。NS1又称为E2/NS1。C区结构基因编码核壳蛋白，E1、E2/NS2区编码包膜糖蛋白。NS3、NS4、NS5区各自编码不同功能的非结构蛋白质。
根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型。如Simmonds分为6个（1-6）型 ，以下再分为若干亚型。Mori/Okomoto则单纯分为6个（1-4）型而无亚型。基因型分布具有明显地域性。中国大陆北方以2a（3）型为主，南方以1b（2）型为主，6a仅发现于香港。
HCV是多变异的病毒，在同型各株间，甚至同一患者不同时期分离的克隆之间亦有差异。基因序列的差异，将导致编码产物抗原型的不同。在制备试剂方面有实际意义。
（四）丁型肝炎病毒（HDV)
HDV是一种缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能复制。HDV定位于肝细胞核内，在血液中由HBsAg所包被，形成35-37nm颗粒。HDV呈球形，直径35-37nm，基因组由一条单股环状闭合RNA组成，内含1680个核苷酸。黑猩猩为易感动物。有一个抗原体系统。HDAg是由HDV RNA所编码，分子量为68000的蛋白质。HDAg、抗-HD IgM、抗-HDV RNA均可在HDV感染者肝细胞、血液及体液中检出。
(五)戊型肝炎病毒(HEV)
又名肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒,1983年Balayan等用免疫电镜技术从粪便中检出27-38nm病毒颗粒，1989年Reyes等获得本病毒基因克隆，并命名为HEV。
HEV呈球状，无包膜，直径平均32-34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.5kb，分为结构区和非结构区，有3个开放读码框（ORF）。
本病毒归类于萼状病毒（Calicivirus）科，目前已知有2个亚型：缅甸和中国HEV同属一亚型，墨西哥HEV为另一亚型。HEV有流行株和散发株。多种猴类对HEV易感，可作为动物模型。HEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出，并持续存在至ALT恢复正常。猕猴于感染后第7日（即ALT升高前5-14日），胆汁中HEV RNA极为阳性。实验感染HEV的猕猴一般于感染后2-3周抗HEV阳转，3-6周后达高峰，然后逐渐下降，6周后降至低水平。
最近有人用初代猕猴肝细胞培养HEV获得成功，于接种后5日，HEV在细胞内复制达到高峰。
[流行病学]
（一）传染源
患者和亚临床感染者都可成为5型肝炎的传染源。其中甲型和戊型肝炎的慢性患者和病毒携带者未见报道，作为传染源的可能性极少。甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出病原体。血液中NAV主要出现于黄疸发生之前14-21日，黄疸发生后患者血液通常无传染性。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血和体液而排出病原体。
1.患者：甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，但至起病后30日仍有少数患者从粪便中排出HAV。
急性乙型肝炎患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。慢性患者和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源，其传染性贯穿于整个病程。传染性的大小与病毒复制指标（HBeAg、HBV DNA DNAP）是否阳性有关。
急性丙型肝炎症状较轻，黄疸型患者仅占25%，因此无黄疸型急性患者的流行病学意义大于黄疸型。急性患者在起病前12日即有传染性，起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性，而抗-HCV要到起病后两周以上才阳转。
急性丙型肝炎患者中50%以上转为慢性，因而慢性患者是乙型肝炎的主要传染源。抗-HCV阳性代表有传染性。由于血中HCV浓度很低，HCV RNA的检出固然代表传染性，但HCV RNA阴性不能排除有传染性。
丁型肝炎患者发生于HBV感染的基础之上，也是以慢性患者与携带者为主。慢性肝病患者肝组织中HDAg检出率在5.33%-19.7%之间，西南地区感染率较高。
戊型肝炎以急性患者为主。志愿者试验感染HEV后，28-45日（发病前9日至发病后8日）可从粪便中检出HBV。黄疸出现后4日粪便中HEVAg开始出现。
2.病毒携带者：只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性病毒携带者。
凡血清HBsAg阳性持续超过6个月以上者，称为慢性HBsAg携带者。国内的慢性HBsAg携带者中，绝大多数同时HBeAg阳性，在数量上占人群的10%-15%，因而是最主要的传染源。HBsAg携带者的持续时间取决于年龄和免疫状态。从婴幼儿时期开始携带HBeAg者，其持续时间多在10年以上。HBsAg携带者传染性的下降，首先表现为HBeAg、DNAP的阴转和HBsAg低度的下降。DNAP自然阴转率为每年10%，2-7年内HBeAg可自然阴转45%，HBsAg自然阴转率为每年1%-2%。
HCV携带者在我国比HBV携带者为少，但健康人群中抗-HCV阳性率可达0.7%-3.1%，在某些地区献血员中甚至高达10%以上。经抗-HCV筛选后，输血后肝炎仍不少。目前还未能以HCV RNA的检出作为筛选献血员的方法。
HDV携带者伴随社HBsAg携带者而出现。我国HBsAg携带者中抗-HD阳性率为1.6。
HEV携带者多见于儿童，因为儿童感染后多表现为阴性感染，成人则多表现为显性感染，而成为患者。HEV携带者仅见于HEV散发株。
（二）传播途径
1.粪-口传播： 甲型和戊型肝炎都以粪-口为主要传播途径。粪-口传播的方式是多样的。在一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位中如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎的发病率特别高。水和食物的传播，特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。
2.体液传播： 是HBV、HDV和HCV的主要传播途径。含有肝炎病毒的体液或血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式而传播。随着献血员的筛选，血制品的净化和一次性注射器和针灸针的推广，经注射传播所占的比重本应有所下降。但由于筛选方法灵敏度的限制以及注射毒品的传播方式不容易在短期内消灭，今天经注射的传播方式将仍占主要地位。生活上的密切接触是次要的传播方式。
3.母婴传播： 包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，所引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1/3。其余2/3的HBV感染，则通过密切生活接触和注射等水平传播方式而获得。
HCV感染主要通过输血而获得，占输血后肝炎中的90%。散发性，非经输血获得的HCV感染。主要通过密切生活接触和注射等方式传播。
性接触是体液传播的另一种方式，HBV和HCV可通过唾液、精液和阴道分泌物排出，因而性接触也是HBV和HCV的重要传播方式。
在医院内，5型肝炎均可在病人之间以及病人与医务人员之间传播，成为院内感染的重要组成部分。
甲型肝炎患者HAV病毒血症最早开始于黄疸出现前25日，持续至黄疸出现为止，在此期间患者的血液有传染性，并有报道通过输血传播。
HDV的传播方式与HBV基本相同。吸血昆虫的传播方式虽有可能，但缺乏充足的证据。
（三）易感性与免疫力
1.甲型肝炎 在甲型肝炎流行地区，由于绝大多数成年人血清中都含有抗-HAV IgG抗体，并可通过胎盘从母体传给胎儿，因而6个月以下的婴儿由于先天被动免疫而对HAV不易感。6个月龄后，血中抗-HAV逐渐消失而成为易感者，故在流行地区甲型肝炎的发病集中于幼儿。随着年龄的增长，由于阴影感染，血中检出抗-HAV的人数逐渐增多，易感性亦随之下降，故甲型肝炎的发病率亦随着年龄增长而下降。甲型肝炎病后免疫一般认为可维持终身。
2.乙型肝炎 新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，通常隐性感染获得免疫的比例亦随之增加，至30岁以后，我国接近半数的人可检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。到成年以后，除少数易感者以外，已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者，到中年以后，无症状HBsAg携带者亦逐渐减少。
3.丙型肝炎 凡未感染过HDV的人，不分年龄和性别均对HCV易感。由于抗-HCV抗体并非保护性抗体，到目前至还不明了有关丙型肝炎的免疫情况。但从动物模型和分子生物学研究结果中可以肯定，不同HCV病毒株之间不存在交叉免疫。
4.丁型肝炎 对HEV免疫状况的了解不多，但从血清学观察中可以看出，抗-HDIgG并非保护性抗体。
5.戊型肝炎 凡未感染过HEV的人均对HEV易感，因而个年龄组均可发病。儿童感染HEV后，多表现为隐形感染。成人则多表现为临床性感染。30岁以上人群隐形感染比例又再上升，提示人群易感性随着年龄增长而下降。但抗-HEV IgG在血循环中维持时间仅1年，而且人胎盘免疫球蛋白预防戊型肝炎无效，亦提示病后免疫不持久。
（四）流行特征
1.散发性发病： 甲型肝炎散发性发病常见于发展中国家的甲型肝炎高度流行区，其特征为儿童发病率高，多有日常生活接触传播，我国大多数地区属于这一模式。
乙型肝炎的发病也可以散发性发病为主，感染与发病表现出明显的家庭聚集现象。家庭聚集现象与母婴传播及日常生活接触传播有关。
非经输血传播的丙型肝炎又称为散发性丙型肝炎，也是由密切接触和母婴传播所致。
在非流行区中所见的戊型肝炎以散发性发病为主，多由日常生活接触所致。
2.流行性暴发： 主要由水和食物传播所致，常见于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于使用受粪便所污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行，在4个月内共发生31万例。1986-1988年在我国新疆南部地区，曾发生两起戊型肝炎水型流行，共发生119280例，持续时间共18个月，是由于水源受到持续污染所致。
3.季节性分布： 在北半球各国，包括我国在内，甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。在非流行年季节高峰明显，流行年则季节高峰不明显。戊型肝炎也有明显季节性，流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎主要为慢性经过，季节分布不明显。
4.地理分布： 甲型肝炎地理分布不明显。乙型肝炎的地理分布可按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率在0.2%-0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率为2%-7%，以东欧、地中海、日本、前苏联为代表。高度流行区HBsAg携带率8%-20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表。丙型肝炎除基因型地理分布如前所述之外，世界各地感染率无明显差别。丁型肝炎成全球分布，但以南美洲、中东、巴尔干半岛与地中海为高发区。我国以西南地区感染率较高。戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家。在南亚次大陆，本病呈地方性流行，约90%散发性肝炎为戊型。我国已有6个省、市、自治区有本病流行，其他地区存在散发性发病，约占散发性急性病毒性肝炎1/10。
[发病机制]
（一）甲型肝炎 HAV经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过1周后才到达肝。随即通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了。HAV与其他肠道病毒不同，它并不引起细胞病变。另外，HAV大量复制丙从粪便中排出之后，肝细胞损伤才开始出现，提示HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤的。被激活的T细胞所分泌的γ干扰素能促进HLA-1类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8+T细胞杀伤被HAV感染的靶细胞。在动物实验感染HAV中发现HAV与抗-HAV可同时存在于血清中，提示免疫复合物可能参与发病机制。
（二）乙型肝炎 HBV通过皮肤、粘膜进入机体后，迅速通过血流到达肝和其它器官，包括胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。HBV在肝外组织中可潜伏下来并导致相应病理改变和免疫功能的改变。
乙型肝炎的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8+T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。与此同时，辅助性CD4+T细胞通过其表面的HLA-II类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-II类抗原相结合而被激活，并反过来促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。
乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。
近年来注意到各种细胞因子在乙型肝炎发病机制中的作用。在严重肝损害的乙型或丙型肝炎患者血清中，肿瘤坏死因子（TNF）及白细胞介素1、6（IL-1、IL-6）水平均显著高于健康人及慢性迁延性乙型或丙型肝炎患者。这些细胞因子的产生可能与T细胞与抗原之间的相互作用有关，也可能是机体清除病毒的手段之一。
（三）丙型肝炎 由于HCV的变异能力很强，在HCV感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，可能是导致血清ALT波浪式升高与慢性化原因之一。
[病理解剖] 5型肝炎的病理解剖改变除甲、戊两型不转为慢性外其余各型基本相同。
（一）急性肝炎（acute hepatitis） 最常见和最早期的肝细胞变性为气球杨变。肝细胞高度肿胀，形如气球状，胞浆颜色变浅，胞核浓缩。其次为肝细胞嗜酸性变性，胞体缩小，胞浆嗜酸性染色增强，最后胞核消失，成为红染的圆形小体，称为嗜酸性小体。再次为肝细胞核空泡变性，继续发展为核溶解。最后为肝细胞灶性坏死与再生。汇管区可见炎症细胞浸润，主要为大单核与淋巴细胞。肝血窦壁Kupffer细胞增生。病变在黄疸消退后1-2个月以后才恢复正常。无黄疸型病变与黄疸型相似，仅程度较轻。
乙型肝炎病理组织标本可用免疫组织化学法检出受HBV感染的肝细胞，以及用原位杂交法在肝细胞内检出HBV DNA。
（二）慢性肝炎（chronic hepatitis）
1.慢性迁延型肝炎（chronic persistent hepatitis） 肝细胞失去索状排列，肝细胞膜增厚，胞浆空虚，堆砌成铺路石状。汇管区纤维组织增生较轻微，而且易恢复。在肝细胞坏死处和汇管区有淋巴细胞浸润。
2.慢性活动性肝炎（chronic active hepatitis） 肝细胞坏死较严重，常发生碎屑状坏死（piece-meal necrosis），波及肝小叶靠近汇管区的一层肝细胞（界板），汇管区纤维细胞由此扩展到肝小叶内。含HBsAg肝细胞常呈毛玻璃样。当坏死区域在肝小叶中心区与汇管区内胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节形成。病变反复进行可导致肝硬化。
（三）急性重型肝炎 病变特征为大量肝细胞坏死，肝体积缩小，网状纤维支架塌陷，残余肝细胞淤胆，呈黄色，故名黄色肝萎缩。镜下见肝细胞广泛坏死和溶解消失，而不见有纤维组织增生。Disse间隙或血窦内可见炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，残留的间质中则有大单核细胞浸润。
（四）亚急性重型肝炎 在上述病变的同时，出现肝细胞再生和胶原纤维，形成再生结节，称为亚急性肝坏死。可呈多种形态变化，如片状坏死、桥状坏死或汇合性肝细胞坏死。一般看到汇管区或小叶内结缔组织增生，与肝硬化有所区别。
（五）慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎的基础上出现急性重型肝炎的病理改变。管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，Kupffer细胞肿胀并吞噬胆色素。汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。
[病理生理]
（一）黄疸 以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。
（二）肝性脑病（hepatic cncephalopathy） 产生因素是多方面的。在重症肝炎和在肝硬化时各因素的比重不同。
1.血氨及其他毒性物质的潴积 大量肝细胞坏死时，肝解毒功能降低；肝硬化时门-腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质，如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸（如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等）的潴积，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病。
2.氨基酸比例失调 正常时血浆支链氨基酸/芳香氨基酸（支/芳）比值为3.0-3.5，肝性脑病时支/芳比值为0.6-1.2。在急性肝坏死时表现为芳香氨基酸升高和支链氨基酸减少。两者都由于肝功能衰竭导致不能充分转化芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸等），而支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等）因不在肝内转化而不受影响所致。但支/芳比值有时与肝性脑病并无显著相关。
3.假性神经递质假说 某些胺类物质（如羟苯乙醇胺）由于肝功能衰竭不能被清除，通过血-脑屏障，取代正常的神经递质，从而导致脑病。
4.其他诱发因素 一切导致血胺升高的因素，如利尿剂引起低钾、低钠血症；消化道大出血；高蛋白饮食；以及感染、镇静剂、大量放腹水等都可诱发肝性脑病。
（三）出血 肝细胞坏死可导致由肝合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少。重型肝炎时DIC也可导致凝血因子和血小板消耗。少数情况下可并发血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血。这些因素都可引起出血。
（四）急性肾功能不全 又称肝肾综合征（hepato-renal syndrome）或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低、从而引起急性肾功能不全。肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死。
（五）腹水 重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增殖的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，则是促进腹水增多的因素。
[临床表现]
（一）潜伏期 甲型肝炎潜伏期平均为30日（15-45日）；乙型肝炎潜伏期平均为70日（30-180日）；丙型肝炎潜伏期平均为50日（15-150日）；戊型肝炎潜伏期平均40日（10-70日）；丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。
（二）急性肝炎 急性甲型肝炎临床表现的阶段性较为明显，可分为3期，总病程约2-4个月。典型病例的临床表现如下：
1.黄疸时期 起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、鸟色逐渐加深，至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日，平均5-7日。
2.黄疸期 自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤骚痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1-3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2-6周。
3.恢复期 黄疸逐渐退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均个月。
急性乙型肝炎起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病（血清病）样表现如皮疹、关节痛等较急性甲型肝炎常见。其他表现与甲型肝炎相似，但部分病例可转变为慢性肝炎。
丙型肝炎表现与乙型肝炎相似而较轻，黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙型肝炎为低，但慢性型发生率很高，约有50%患者转为慢性。
急性丁型肝炎表现分两种形式：①与HBV同时感染，成为协同感染（co-infection）。临床表现与急性乙型肝炎相似，恢复后仅5%一下转为慢性。②在HBV感染基础上感染HDV，称为重叠感染（super-infection）。急性HDV重叠HBV感染时则病情往往加重，容易转变为重型肝炎，恢复后约70%转为慢性。
急性戊型肝炎临床表现与甲型肝炎相似，但淤胆症状较常见，病情较严重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者，容易发展为重型肝炎。HBV感染者重叠感染HEV时也容易发展为重型肝炎。
急性无黄疸型肝炎可发生于5型病毒性感严重的任何一种，是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则远高于黄疸型，成为更重要的传染源。
（三）慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。
1.慢性迁延性肝炎 急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压缩，也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活体组织检查仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为慢性活动性肝炎。
2.慢性活动性肝炎 病程超过半年，各项症状（消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀等；神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等）明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，或伴有肝外器官损害，自身抗体持续升高等特征。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。
（四）重型肝炎（hepatitis gravis） 本型约占全部病例的0.2%-0.5%，但病死率甚高。所有5型肝炎均可发展为重型肝炎。
1.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎（fulminent hepatitis），发病多有诱因，如起病后未适当休息，营养不良、嗜酒或服用损害肝药物、妊娠或合并感染等。起病10日以内出现：黄疸迅速加深，肝迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有寒臭、急性肾功能不全（肝肾综合症）和不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和瞻妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。病程不超过3周。
2.亚急性重型肝炎 亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上而出现上述症状者，属于此型。肝性脑病在此型中多出现于病的后期。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后性肝硬化。
3.慢性重型肝炎 亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。
（五）淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期（2-4个月或更长）肝内梗阻型黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。
小儿肝炎的特点 由于小儿免疫反映较低，感染肝炎病毒后多不表现症状而成为隐性感染，在感染HBV后则容易成无症状HBsAg携带者。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延性肝炎为主。
老年肝炎的特点 老年人感染肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有下例特点：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长；淤胆型较多见和病症较多；重型肝炎比例高，因而病死率也较高。
妊娠期肝炎的特点 妊娠期肝负担加重，感染肝炎
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