复发性卵巢癌治疗——肠道转移的手术处理宋磊（解放军总医院妇产科，北京，100853）卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤之首，卵巢恶性肿瘤的现状是生存率难以提高，死亡率居高不下。其临床特点表现为：早期无症状，70-80%的卵巢恶性肿瘤确诊时已属晚期，直径< 2cm 肿瘤对化疗敏感，盆腹广泛转移极为广泛,其中以肠道转移最常见和严重,对患者威胁最大,处理上也使不熟悉肠道手术的妇科医生感到棘手，尤其复发性卵巢癌肠转移处理更困难。卵巢恶性肿瘤的治疗的原则：彻底性的手术；持续有效的化疗；其它治疗（如免疫、逆转、中药等）；肿瘤细胞减灭术的价值：剖腹探查定性和确定分期；很短时间内减少肿瘤负荷；提高化疗有效率及生存率；提高病人生活质量。肿瘤细胞减灭术的要求：①切除范围包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结、受侵腹膜及转移灶；②手术彻底性：满意的肿瘤细胞减灭术要求切除90%以上的肿瘤，使残留灶直径< 2 cm。1. 卵巢癌肠道转移的临床特点因卵巢解剖位置的特点，卵巢恶性肿瘤极易在盆腔扩散,所以卵巢恶性肿瘤肠道转移发生率极高。最常见、最严重、影响肿瘤细胞减灭术的彻底性，对患者生命威胁最大。FIGOⅢ期和Ⅳ期病例转移率为66%,大肠转移率为78%,小肠转移中71.4%的转移瘤体积≤2cm,大肠转移中64.1%的转移瘤体积>2cm，其中>10cm者占40%,由于盆腔肿瘤直接侵犯,大肠转移部位以直肠乙状结肠最为常见,手术中大肠切除部位有80%位于直肠乙状结肠。进展期卵巢恶性肿瘤的肠道转移瘤,除可能造成肠穿孔或肠瘘外,更严重的是可发展成致命的肠梗阻。因卵巢恶性肿瘤盆腹腔广泛扩散和肠转移的高发生率，特别是受侵的直肠乙状结肠多与盆腔大肿瘤连成一体,位置深、暴露差,使对肠道手术不熟悉和担心并发症的妇科医生感到困难,仅能在最易接近的网膜和腹壁的瘤块上取活检,不得不停止手术而关腹的卵巢恶性肿瘤剖腹探查术，50%是因无法处理肠转移瘤所造成的。在行肿瘤细胞减灭术的病例中,因无法切除使术后残留肿瘤>2cm的病灶有半数位于肠管上,其中又有半数位于直肠乙状结肠上，已行细胞减灭术和术后化疗的卵巢恶性肿瘤患者再次行肿瘤细胞减灭术,术后仍有肿瘤残留的部位,大肠占42%,小肠占32%。而且由于严重影响生活质量，大多数患者拒绝结肠造瘘。2. 卵巢恶性肿瘤肠道转移手术治疗的意义自1968年Munnell提出肿瘤细胞减灭术概念以来,大量临床资料证明残存肿瘤≤2cm的患者术后化疗有效率和生存率明显提高,认为卵巢恶性肿瘤患者生存率的改善是由肿瘤细胞减灭术后残留肿瘤的体积决定的。基于卵巢恶性肿瘤临床转移的特点,将肠道手术列为肿瘤细胞减灭术的重要组成部分有着积极的现实意义。根据报道66%~76%的患者经肿瘤细胞减灭术（残留灶≤2cm）后仍有12%~36%的患者需行肠道手术。由于肠道手术不仅提高肿瘤细胞减灭术的彻底性,为术后化疗创造了条件,提高了生存率,而且能解除肠梗阻症状,减少腹水,提高了患者的生活质量,即使不能达到理想肿瘤细胞减灭术目的的病例和IV期患者,也可望通过切除受肿瘤浸润的肠管来解除消化道梗阻症状、改善消化道功能及营养状况,为进一步治疗创造条件。据统计，24%~34%的病例未能行理想的肿瘤细胞减灭术，原因有术时患者的情况、失血量、年龄、医疗条件及残留肿瘤的部位等,有些病例则因术者不熟悉肠道手术而放弃或没有尽可能切除肿瘤所致。总之，卵巢恶性肿瘤肠道转移的高发生率和广泛而严重的浸润,.是实施肿瘤细胞减灭术的一个障碍。3. 卵巢恶性肿瘤肠道转移手术治疗的可行性及方法肿瘤细胞减灭术概念形成以来,当今标准的卵巢恶性肿瘤（≥I b期）手术应包括全子宫、双侧附件、大网膜、阑尾、腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除及盆腹腔转移瘤的切除,即使不能全部切除,也应尽量缩小肿瘤体积,并以残留肿瘤体积≤2cm为理想的肿瘤细胞减灭术。为达到此目的,凡肿瘤侵及肠道者,要积极行肠道手术,并应在首次手术中将肿瘤尽量彻底切除。小肠转移瘤分布虽广,但多为≥2cm的浅表小结节,易于剥除,数量过多、无法切除干净者也可留待化疗解决,而且小肠位置高,需要切除吻合时也易于暴露和操作。大肠转移瘤由于多为>2cm或更大者,特别是受侵的直肠乙状结肠常与盆腔大肿瘤连成一体,术前难以确定肿瘤对肠壁的浸润程度,剥除肿瘤不仅易发生难以控制的出血,而且可致肿瘤破溃或造成肠壁难以修补的破损,特别是剥离面与肿瘤紧连,难免有肿瘤细胞残留，日后易复发，因此多需行肠切除，其中直肠乙状结肠切除占结肠切除的80%。3.1肠切除后的处理方法通常有两种：① 结肠造瘘：基本步骤是将受侵肠管切除后,缝闭肛门侧断端并置于盆腔,肠近侧断端经腹壁开口引出并缝固于腹壁上形成人工肛门。这类手术简单易行,肠切除范围广,是对进展期卵巢恶性肿瘤肠转移有效的手术方法,特别对肿瘤造成肠梗阻需急症手术的患者,这种手术是安全可靠的。卵巢恶性肿瘤肠道手术的结肠造瘘率为30%~70%，但人工肛门的建立不仅给患者带来许多生理和心理的改变及生活上的不便,而且会造成患者术后抑郁等精神障碍和性功能低下等问题,使患者生活质量显著受损,因此，很多晚期卵巢恶性肿瘤患者拒不接受肠切除后结肠造瘘,从而无法彻底切除盆肿瘤,失去挽救机会。②肠吻合：主要步骤为切除受侵肠管后,将剩余的肠管远端和近端用手缝或器械缝合方式吻合,这类手术能保持肠道连续性,维持肠道的生理特点,不造成患者心理压力和生活不便,患者乐于接受。从提高患者生活质量和肿瘤细胞减灭术的彻底性来说,应提倡这类手术。3.2手缝吻合消化道是腹部外科的传统方法,但因卵巢恶性肿瘤盆腔转移灶及受侵的直肠乙状结肠切除后的低位结肠直肠吻合位置深、暴露差,用常规手缝吻合困难,勉强吻合易使吻合口预后不良而发生吻合口漏等严重并发症,因消化道吻合器适用于狭窄和暴露困难的部位,如纵膈、盆腔深部等处,并有操作简单、安全可靠、手术时间短等优点而备受青睐。特别在低位直肠吻合术中,不仅吻合口漏发生率低于手缝吻合,而且吻合部位可低至距肛缘2~3cm处,这是经腹手缝法难以达到的。80年代以来,消化道吻合器在妇科恶性肿瘤侵及肠道手术治疗中的作用日益受到重视。对器械吻合和手缝吻合的两组妇科恶性肿瘤肠道手术病例进行对照研究结果表明,用器械吻合手术时间缩短、出血量降低、术后住院天数减少、术后发病率和死亡率不增加,吻合部位血运良好、吻合口狭窄发生率低,故妇科恶性肿瘤肠道手术应用消化道吻合器是安全可行的。由于消化道吻合器的应用不仅降低了近期和长期结肠造瘘率,还保证了肿瘤细胞减灭术的彻底实施,因而非常适用于卵巢恶性肿瘤肠道手术中。对手术治疗的妇科恶性肿瘤患者行低位直肠吻合术时,用消化道吻合器行端侧吻合建立直肠“J”形蓄便囊，较好的解决了低位直肠吻合术后患者排便次数过多的并发症,这对提高患者生活质量有积极意义。4. 手术原则4.1 以满意肿瘤细胞减灭术（残存瘤≦1.5 cm）为目的,初次手术者行全子宫、双附件、大网膜、阑尾、盆腔及腹主动脉旁淋巴结、受侵盆腹腔腹膜及转移瘤切除。再次手术者视前次手术范围及残存或复发的肿瘤而定。4.2 对肠转移瘤尽量剥除并修补肠壁上破损,有下述情况之一者行肠切除:①肿瘤侵及肠肌层甚至粘膜层或大的肿瘤与肠壁粘连固定难以剥除;②肠道某一节段多发的小转移瘤集结成块无法剥除;③因肿瘤浸润,肠管粘连成团或折角,无法松解,临床上出现肠梗阻症状;④剥除肿瘤后肠壁遗留难以修补的破损、肠切除, 用消化道吻合器行肠吻合术。4.3肠吻合并发症① 吻合口漏；② 吻合口出血；③ 吻合口感染；④ 吻合口狭窄；⑤ 大便次数过多，里急后重，（“ J ” 形蓄便囊可较好解决）。5. 消化道吻合器在卵巢癌肠道转移手术治疗中的应用肠切除后,用管状消化道吻合器及消化道缝合器行肠道端一端或端一侧吻合。5.1 消化道吻合器的操作方法管状消化道吻合器和消化道缝合器吻合原理与钉书机钉合原理相似。吻合类型为全层内翻吻合。吻合器由手枪形的器身和塑料刀座及钉架组成。操作时通过杠杆原理将握力放大并经传递机构将缝钉顶出,钉尖穿过待吻合的两端组织,受到抵钉座上导向槽的阻力弯曲成" ∞ "字形而完成吻合,同时圆刀推出将吻合口断端多余组织切除,保证吻合口内壁光滑。吻合口径有几种规格,可根据所需吻合的肠段选用。一般结肠、直肠吻合用34mm，小肠吻合用31mm。缝合器原理与吻合器相同,钉架为长条形,内装两排交叉的缝钉,操作时缝钉被顶出将断端组织缝闭。5.2 手术的有关处理事项①术前纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱,充分准备肠道(口服抗生素及清洁灌肠)。按剖腹探查术常规准备并备好足够的血（2000ml以上)。术前留置胃肠减压管。②手术采用连续硬膜外麻醉和全身麻醉。取腹部正中切口,上至剑突下,下达耻骨联合。术中应用塑料袋排垫肠管,以免损伤肠浆膜造成术后肠粘连。术毕时用生理盐水及灭滴灵液反复冲洗盆腔。③术后给予抗生素预防感染,并加强支持治疗,特别要注意纠正低蛋白血症和电解质紊乱。持续胃肠减压,排气后过2日再拔胃管。④所有病例术后继续化疗。6. 结论1) 卵巢癌肠转移的临床特点使其成为实施满意肿瘤细胞减灭术的最大障碍之一。2) 以肿瘤细胞减灭术为目的的肠道手术不仅提高了手术彻底性而且术后并发症少、恢复良好,改善了消化道功能和营养状况,为术后化疗创造了条件,这种手术是必要和可行的。3) 肠道手术是复发卵巢癌肠转移治疗的有效手段。4) 对肠手术应取积极态度并将其列为卵巢恶性肿瘤细胞减灭术的一个重要组成部分。5) 肠道手术中应用消化道吻合器对改进肿瘤细胞减灭术的彻底性和提高患者生活质量有积极的意义。6) 妇科医生必须掌握肠道手术技巧及尽可能在首次手术中切除肠转移瘤。
复发性卵巢癌治疗——肠道转移的手术处理
宋磊
（解放军总医院妇产科，北京，100853）
卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤之首，卵巢恶性肿瘤的现状是生存率难以提高，死亡率居高不下。其临床特点表现为：早期无症状，70-80%的卵巢恶性肿瘤确诊时已属晚期，直径< 2cm 肿瘤对化疗敏感，盆腹广泛转移极为广泛,其中以肠道转移最常见和严重,对患者威胁最大,处理上也使不熟悉肠道手术的妇科医生感到棘手，尤其复发性卵巢癌肠转移处理更困难。卵巢恶性肿瘤的治疗的原则：彻底性的手术；持续有效的化疗；其它治疗（如免疫、逆转、中药等）；肿瘤细胞减灭术的价值：剖腹探查定性和确定分期；很短时间内减少肿瘤负荷；提高化疗有效率及生存率；提高病人生活质量。肿瘤细胞减灭术的要求：①切除范围包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结、受侵腹膜及转移灶；②手术彻底性：满意的肿瘤细胞减灭术要求切除90%以上的肿瘤，使残留灶直径< 2 cm。
1. 卵巢癌肠道转移的临床特点
因卵巢解剖位置的特点，卵巢恶性肿瘤极易在盆腔扩散,所以卵巢恶性肿瘤肠道转移发生率极高。最常见、最严重、影响肿瘤细胞减灭术的彻底性，对患者生命威胁最大。
FIGOⅢ期和Ⅳ期病例转移率为66%,大肠转移率为78%,小肠转移中71.4%的转移瘤体积≤2cm,大肠转移中64.1%的转移瘤体积>2cm，其中>10cm者占40%,由于盆腔肿瘤直接侵犯,大肠转移部位以直肠乙状结肠最为常见,手术中大肠切除部位有80%位于直肠乙状结肠。
进展期卵巢恶性肿瘤的肠道转移瘤,除可能造成肠穿孔或肠瘘外,更严重的是可发展成致命的肠梗阻。
因卵巢恶性肿瘤盆腹腔广泛扩散和肠转移的高发生率，特别是受侵的直肠乙状结肠多与盆腔大肿瘤连成一体,位置深、暴露差,使对肠道手术不熟悉和担心并发症的妇科医生感到困难,仅能在最易接近的网膜和腹壁的瘤块上取活检,不得不停止手术而关腹的卵巢恶性肿瘤剖腹探查术，50%是因无法处理肠转移瘤所造成的。
在行肿瘤细胞减灭术的病例中,因无法切除使术后残留肿瘤>2cm的病灶有半数位于肠管上,其中又有半数位于直肠乙状结肠上，已行细胞减灭术和术后化疗的卵巢恶性肿瘤患者再次行肿瘤细胞减灭术,术后仍有肿瘤残留的部位,大肠占42%,小肠占32%。而且由于严重影响生活质量，大多数患者拒绝结肠造瘘。
2. 卵巢恶性肿瘤肠道转移手术治疗的意义
自1968年Munnell提出肿瘤细胞减灭术概念以来,大量临床资料证明残存肿瘤≤2cm的患者术后化疗有效率和生存率明显提高,认为卵巢恶性肿瘤患者生存率的改善是由肿瘤细胞减灭术后残留肿瘤的体积决定的。基于卵巢恶性肿瘤临床转移的特点,将肠道手术列为肿瘤细胞减灭术的重要组成部分有着积极的现实意义。根据报道66%~76%的患者经肿瘤细胞减灭术（残留灶≤2cm）后仍有12%~36%的患者需行肠道手术。由于肠道手术不仅提高肿瘤细胞减灭术的彻底性,为术后化疗创造了条件,提高了生存率,而且能解除肠梗阻症状,减少腹水,提高了患者的生活质量,即使不能达到理想肿瘤细胞减灭术目的的病例和IV期患者,也可望通过切除受肿瘤浸润的肠管来解除消化道梗阻症状、改善消化道功能及营养状况,为进一步治疗创造条件。据统计，24%~34%的病例未能行理想的肿瘤细胞减灭术，原因有术时患者的情况、失血量、年龄、医疗条件及残留肿瘤的部位等,有些病例则因术者不熟悉肠道手术而放弃或没有尽可能切除肿瘤所致。总之，卵巢恶性肿瘤肠道转移的高发生率和广泛而严重的浸润,.是实施肿瘤细胞减灭术的一个障碍。
3. 卵巢恶性肿瘤肠道转移手术治疗的可行性及方法
肿瘤细胞减灭术概念形成以来,当今标准的卵巢恶性肿瘤（≥I b期）手术应包括全子宫、双侧附件、大网膜、阑尾、腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除及盆腹腔转移瘤的切除,即使不能全部切除,也应尽量缩小肿瘤体积,并以残留肿瘤体积≤2cm为理想的肿瘤细胞减灭术。为达到此目的,凡肿瘤侵及肠道者,要积极行肠道手术,并应在首次手术中将肿瘤尽量彻底切除。
小肠转移瘤分布虽广,但多为≥2cm的浅表小结节,易于剥除,数量过多、无法切除干净者也可留待化疗解决,而且小肠位置高,需要切除吻合时也易于暴露和操作。大肠转移瘤由于多为>2cm或更大者,特别是受侵的直肠乙状结肠常与盆腔大肿瘤连成一体,术前难以确定肿瘤对肠壁的浸润程度,剥除肿瘤不仅易发生难以控制的出血,而且可致肿瘤破溃或造成肠壁难以修补的破损,特别是剥离面与肿瘤紧连,难免有肿瘤细胞残留，日后易复发，因此多需行肠切除，其中直肠乙状结肠切除占结肠切除的80%。
3.1肠切除后的处理方法通常有两种：
① 结肠造瘘：基本步骤是将受侵肠管切除后,缝闭肛门侧断端并置于盆腔,肠近侧断端经腹壁开口引出并缝固于腹壁上形成人工肛门。这类手术简单易行,肠切除范围广,是对进展期卵巢恶性肿瘤肠转移有效的手术方法,特别对肿瘤造成肠梗阻需急症手术的患者,这种手术是安全可靠的。
卵巢恶性肿瘤肠道手术的结肠造瘘率为30%~70%，但人工肛门的建立不仅给患者带来许多生理和心理的改变及生活上的不便,而且会造成患者术后抑郁等精神障碍和性功能低下等问题,使患者生活质量显著受损,因此，很多晚期卵巢恶性肿瘤患者拒不接受肠切除后结肠造瘘,从而无法彻底切除盆肿瘤,失去挽救机会。
②肠吻合：主要步骤为切除受侵肠管后,将剩余的肠管远端和近端用手缝或器械缝合方式吻合,这类手术能保持肠道连续性,维持肠道的生理特点,不造成患者心理压力和生活不便,患者乐于接受。从提高患者生活质量和肿瘤细胞减灭术的彻底性来说,应提倡这类手术。
3.2手缝吻合消化道是腹部外科的传统方法,但因卵巢恶性肿瘤盆腔转移灶及受侵的直肠乙状结肠切除后的低位结肠直肠吻合位置深、暴露差,用常规手缝吻合困难,勉强吻合易使吻合口预后不良而发生吻合口漏等严重并发症,因消化道吻合器适用于狭窄和暴露困难的部位,如纵膈、盆腔深部等处,并有操作简单、安全可靠、手术时间短等优点而备受青睐。特别在低位直肠吻合术中,不仅吻合口漏发生率低于手缝吻合,而且吻合部位可低至距肛缘2~3cm处,这是经腹手缝法难以达到的。
80年代以来,消化道吻合器在妇科恶性肿瘤侵及肠道手术治疗中的作用日益受到重视。对器械吻合和手缝吻合的两组妇科恶性肿瘤肠道手术病例进行对照研究结果表明,用器械吻合手术时间缩短、出血量降低、术后住院天数减少、术后发病率和死亡率不增加,吻合部位血运良好、吻合口狭窄发生率低,故妇科恶性肿瘤肠道手术应用消化道吻合器是安全可行的。由于消化道吻合器的应用不仅降低了近期和长期结肠造瘘率,还保证了肿瘤细胞减灭术的彻底实施,因而非常适用于卵巢恶性肿瘤肠道手术中。对手术治疗的妇科恶性肿瘤患者行低位直肠吻合术时,用消化道吻合器行端侧吻合建立直肠“J”形蓄便囊，较好的解决了低位直肠吻合术后患者排便次数过多的并发症,这对提高患者生活质量有积极意义。
4. 手术原则
4.1 以满意肿瘤细胞减灭术（残存瘤≦1.5 cm）为目的,初次手术者行全子宫、双附件、大网膜、阑尾、盆腔及腹主动脉旁淋巴结、受侵盆腹腔腹膜及转移瘤切除。再次手术者视前次手术范围及残存或复发的肿瘤而定。
4.2 对肠转移瘤尽量剥除并修补肠壁上破损,有下述情况之一者行肠切除:
①肿瘤侵及肠肌层甚至粘膜层或大的肿瘤与肠壁粘连固定难以剥除;
②肠道某一节段多发的小转移瘤集结成块无法剥除;
③因肿瘤浸润,肠管粘连成团或折角,无法松解,临床上出现肠梗阻症状;
④剥除肿瘤后肠壁遗留难以修补的破损、肠切除, 用消化道吻合器行肠吻合术。
4.3肠吻合并发症
① 吻合口漏；
② 吻合口出血；
③ 吻合口感染；
④ 吻合口狭窄；
⑤ 大便次数过多，里急后重，（“ J ” 形蓄便囊可较好解决）。
5. 消化道吻合器在卵巢癌肠道转移手术治疗中的应用
肠切除后,用管状消化道吻合器及消化道缝合器行肠道端一端或端一侧吻合。
5.1 消化道吻合器的操作方法
管状消化道吻合器和消化道缝合器吻合原理与钉书机钉合原理相似。吻合类型为全层内翻吻合。吻合器由手枪形的器身和塑料刀座及钉架组成。操作时通过杠杆原理将握力放大并经传递机构将缝钉顶出,钉尖穿过待吻合的两端组织,受到抵钉座上导向槽的阻力弯曲成" ∞ "字形而完成吻合,同时圆刀推出将吻合口断端多余组织切除,保证吻合口内壁光滑。
吻合口径有几种规格,可根据所需吻合的肠段选用。一般结肠、直肠吻合用34mm，小肠吻合用31mm。缝合器原理与吻合器相同,钉架为长条形,内装两排交叉的缝钉,操作时缝钉被顶出将断端组织缝闭。
5.2 手术的有关处理事项
①术前纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱,充分准备肠道(口服抗生素及清洁灌肠)。按剖腹探查术常规准备并备好足够的血（2000ml以上)。术前留置胃肠减压管。
②手术采用连续硬膜外麻醉和全身麻醉。取腹部正中切口,上至剑突下,下达耻骨联合。术中应用塑料袋排垫肠管,以免损伤肠浆膜造成术后肠粘连。术毕时用生理盐水及灭滴灵液反复冲洗盆腔。
③术后给予抗生素预防感染,并加强支持治疗,特别要注意纠正低蛋白血症和电解质紊乱。持续胃肠减压,排气后过2日再拔胃管。
④所有病例术后继续化疗。
6. 结论
1) 卵巢癌肠转移的临床特点使其成为实施满意肿瘤细胞减灭术的最大障碍之一。
2) 以肿瘤细胞减灭术为目的的肠道手术不仅提高了手术彻底性而且术后并发症少、恢复良好,改善了消化道功能和营养状况,为术后化疗创造了条件,这种手术是必要和可行的。
3) 肠道手术是复发卵巢癌肠转移治疗的有效手段。
4) 对肠手术应取积极态度并将其列为卵巢恶性肿瘤细胞减灭术的一个重要组成部分。
5) 肠道手术中应用消化道吻合器对改进肿瘤细胞减灭术的彻底性和提高患者生活质量有积极的意义。
6) 妇科医生必须掌握肠道手术技巧及尽可能在首次手术中切除肠转移瘤。
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发布于 2008-06-29 20:12:58 修改
复发性卵巢癌治疗——肠道转移的手术处理
宋磊
（解放军总医院妇产科，北京，100853）
卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤之首，卵巢恶性肿瘤的现状是生存率难以提高，死亡率居高不下。其临床特点表现为：早期无症状，70-80%的卵巢恶性肿瘤确诊时已属晚期，直径< 2cm 肿瘤对化疗敏感，盆腹广泛转移极为广泛,其中以肠道转移最常见和严重,对患者威胁最大,处理上也使不熟悉肠道手术的妇科医生感到棘手，尤其复发性卵巢癌肠转移处理更困难。卵巢恶性肿瘤的治疗的原则：彻底性的手术；持续有效的化疗；其它治疗（如免疫、逆转、中药等）；肿瘤细胞减灭术的价值：剖腹探查定性和确定分期；很短时间内减少肿瘤负荷；提高化疗有效率及生存率；提高病人生活质量。肿瘤细胞减灭术的要求：①切除范围包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结、受侵腹膜及转移灶；②手术彻底性：满意的肿瘤细胞减灭术要求切除90%以上的肿瘤，使残留灶直径< 2 cm。
1. 卵巢癌肠道转移的临床特点
因卵巢解剖位置的特点，卵巢恶性肿瘤极易在盆腔扩散,所以卵巢恶性肿瘤肠道转移发生率极高。最常见、最严重、影响肿瘤细胞减灭术的彻底性，对患者生命威胁最大。
FIGOⅢ期和Ⅳ期病例转移率为66%,大肠转移率为78%,小肠转移中71.4%的转移瘤体积≤2cm,大肠转移中64.1%的转移瘤体积>2cm，其中>10cm者占40%,由于盆腔肿瘤直接侵犯,大肠转移部位以直肠乙状结肠最为常见,手术中大肠切除部位有80%位于直肠乙状结肠。
进展期卵巢恶性肿瘤的肠道转移瘤,除可能造成肠穿孔或肠瘘外,更严重的是可发展成致命的肠梗阻。
因卵巢恶性肿瘤盆腹腔广泛扩散和肠转移的高发生率，特别是受侵的直肠乙状结肠多与盆腔大肿瘤连成一体,位置深、暴露差,使对肠道手术不熟悉和担心并发症的妇科医生感到困难,仅能在最易接近的网膜和腹壁的瘤块上取活检,不得不停止手术而关腹的卵巢恶性肿瘤剖腹探查术，50%是因无法处理肠转移瘤所造成的。
在行肿瘤细胞减灭术的病例中,因无法切除使术后残留肿瘤>2cm的病灶有半数位于肠管上,其中又有半数位于直肠乙状结肠上，已行细胞减灭术和术后化疗的卵巢恶性肿瘤患者再次行肿瘤细胞减灭术,术后仍有肿瘤残留的部位,大肠占42%,小肠占32%。而且由于严重影响生活质量，大多数患者拒绝结肠造瘘。
2. 卵巢恶性肿瘤肠道转移手术治疗的意义
自1968年Munnell提出肿瘤细胞减灭术概念以来,大量临床资料证明残存肿瘤≤2cm的患者术后化疗有效率和生存率明显提高,认为卵巢恶性肿瘤患者生存率的改善是由肿瘤细胞减灭术后残留肿瘤的体积决定的。基于卵巢恶性肿瘤临床转移的特点,将肠道手术列为肿瘤细胞减灭术的重要组成部分有着积极的现实意义。根据报道66%~76%的患者经肿瘤细胞减灭术（残留灶≤2cm）后仍有12%~36%的患者需行肠道手术。由于肠道手术不仅提高肿瘤细胞减灭术的彻底性,为术后化疗创造了条件,提高了生存率,而且能解除肠梗阻症状,减少腹水,提高了患者的生活质量,即使不能达到理想肿瘤细胞减灭术目的的病例和IV期患者,也可望通过切除受肿瘤浸润的肠管来解除消化道梗阻症状、改善消化道功能及营养状况,为进一步治疗创造条件。据统计，24%~34%的病例未能行理想的肿瘤细胞减灭术，原因有术时患者的情况、失血量、年龄、医疗条件及残留肿瘤的部位等,有些病例则因术者不熟悉肠道手术而放弃或没有尽可能切除肿瘤所致。总之，卵巢恶性肿瘤肠道转移的高发生率和广泛而严重的浸润,.是实施肿瘤细胞减灭术的一个障碍。
3. 卵巢恶性肿瘤肠道转移手术治疗的可行性及方法
肿瘤细胞减灭术概念形成以来,当今标准的卵巢恶性肿瘤（≥I b期）手术应包括全子宫、双侧附件、大网膜、阑尾、腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除及盆腹腔转移瘤的切除,即使不能全部切除,也应尽量缩小肿瘤体积,并以残留肿瘤体积≤2cm为理想的肿瘤细胞减灭术。为达到此目的,凡肿瘤侵及肠道者,要积极行肠道手术,并应在首次手术中将肿瘤尽量彻底切除。
小肠转移瘤分布虽广,但多为≥2cm的浅表小结节,易于剥除,数量过多、无法切除干净者也可留待化疗解决,而且小肠位置高,需要切除吻合时也易于暴露和操作。大肠转移瘤由于多为>2cm或更大者,特别是受侵的直肠乙状结肠常与盆腔大肿瘤连成一体,术前难以确定肿瘤对肠壁的浸润程度,剥除肿瘤不仅易发生难以控制的出血,而且可致肿瘤破溃或造成肠壁难以修补的破损,特别是剥离面与肿瘤紧连,难免有肿瘤细胞残留，日后易复发，因此多需行肠切除，其中直肠乙状结肠切除占结肠切除的80%。
3.1肠切除后的处理方法通常有两种：
① 结肠造瘘：基本步骤是将受侵肠管切除后,缝闭肛门侧断端并置于盆腔,肠近侧断端经腹壁开口引出并缝固于腹壁上形成人工肛门。这类手术简单易行,肠切除范围广,是对进展期卵巢恶性肿瘤肠转移有效的手术方法,特别对肿瘤造成肠梗阻需急症手术的患者,这种手术是安全可靠的。
卵巢恶性肿瘤肠道手术的结肠造瘘率为30%~70%，但人工肛门的建立不仅给患者带来许多生理和心理的改变及生活上的不便,而且会造成患者术后抑郁等精神障碍和性功能低下等问题,使患者生活质量显著受损,因此，很多晚期卵巢恶性肿瘤患者拒不接受肠切除后结肠造瘘,从而无法彻底切除盆肿瘤,失去挽救机会。
②肠吻合：主要步骤为切除受侵肠管后,将剩余的肠管远端和近端用手缝或器械缝合方式吻合,这类手术能保持肠道连续性,维持肠道的生理特点,不造成患者心理压力和生活不便,患者乐于接受。从提高患者生活质量和肿瘤细胞减灭术的彻底性来说,应提倡这类手术。
3.2手缝吻合消化道是腹部外科的传统方法,但因卵巢恶性肿瘤盆腔转移灶及受侵的直肠乙状结肠切除后的低位结肠直肠吻合位置深、暴露差,用常规手缝吻合困难,勉强吻合易使吻合口预后不良而发生吻合口漏等严重并发症,因消化道吻合器适用于狭窄和暴露困难的部位,如纵膈、盆腔深部等处,并有操作简单、安全可靠、手术时间短等优点而备受青睐。特别在低位直肠吻合术中,不仅吻合口漏发生率低于手缝吻合,而且吻合部位可低至距肛缘2~3cm处,这是经腹手缝法难以达到的。
80年代以来,消化道吻合器在妇科恶性肿瘤侵及肠道手术治疗中的作用日益受到重视。对器械吻合和手缝吻合的两组妇科恶性肿瘤肠道手术病例进行对照研究结果表明,用器械吻合手术时间缩短、出血量降低、术后住院天数减少、术后发病率和死亡率不增加,吻合部位血运良好、吻合口狭窄发生率低,故妇科恶性肿瘤肠道手术应用消化道吻合器是安全可行的。由于消化道吻合器的应用不仅降低了近期和长期结肠造瘘率,还保证了肿瘤细胞减灭术的彻底实施,因而非常适用于卵巢恶性肿瘤肠道手术中。对手术治疗的妇科恶性肿瘤患者行低位直肠吻合术时,用消化道吻合器行端侧吻合建立直肠“J”形蓄便囊，较好的解决了低位直肠吻合术后患者排便次数过多的并发症,这对提高患者生活质量有积极意义。
4. 手术原则
4.1 以满意肿瘤细胞减灭术（残存瘤≦1.5 cm）为目的,初次手术者行全子宫、双附件、大网膜、阑尾、盆腔及腹主动脉旁淋巴结、受侵盆腹腔腹膜及转移瘤切除。再次手术者视前次手术范围及残存或复发的肿瘤而定。
4.2 对肠转移瘤尽量剥除并修补肠壁上破损,有下述情况之一者行肠切除:
①肿瘤侵及肠肌层甚至粘膜层或大的肿瘤与肠壁粘连固定难以剥除;
②肠道某一节段多发的小转移瘤集结成块无法剥除;
③因肿瘤浸润,肠管粘连成团或折角,无法松解,临床上出现肠梗阻症状;
④剥除肿瘤后肠壁遗留难以修补的破损、肠切除, 用消化道吻合器行肠吻合术。
4.3肠吻合并发症
① 吻合口漏；
② 吻合口出血；
③ 吻合口感染；
④ 吻合口狭窄；
⑤ 大便次数过多，里急后重，（“ J ” 形蓄便囊可较好解决）。
5. 消化道吻合器在卵巢癌肠道转移手术治疗中的应用
肠切除后,用管状消化道吻合器及消化道缝合器行肠道端一端或端一侧吻合。
5.1 消化道吻合器的操作方法
管状消化道吻合器和消化道缝合器吻合原理与钉书机钉合原理相似。吻合类型为全层内翻吻合。吻合器由手枪形的器身和塑料刀座及钉架组成。操作时通过杠杆原理将握力放大并经传递机构将缝钉顶出,钉尖穿过待吻合的两端组织,受到抵钉座上导向槽的阻力弯曲成" ∞ "字形而完成吻合,同时圆刀推出将吻合口断端多余组织切除,保证吻合口内壁光滑。
吻合口径有几种规格,可根据所需吻合的肠段选用。一般结肠、直肠吻合用34mm，小肠吻合用31mm。缝合器原理与吻合器相同,钉架为长条形,内装两排交叉的缝钉,操作时缝钉被顶出将断端组织缝闭。
5.2 手术的有关处理事项
①术前纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱,充分准备肠道(口服抗生素及清洁灌肠)。按剖腹探查术常规准备并备好足够的血（2000ml以上)。术前留置胃肠减压管。
②手术采用连续硬膜外麻醉和全身麻醉。取腹部正中切口,上至剑突下,下达耻骨联合。术中应用塑料袋排垫肠管,以免损伤肠浆膜造成术后肠粘连。术毕时用生理盐水及灭滴灵液反复冲洗盆腔。
③术后给予抗生素预防感染,并加强支持治疗,特别要注意纠正低蛋白血症和电解质紊乱。持续胃肠减压,排气后过2日再拔胃管。
④所有病例术后继续化疗。
6. 结论
1) 卵巢癌肠转移的临床特点使其成为实施满意肿瘤细胞减灭术的最大障碍之一。
2) 以肿瘤细胞减灭术为目的的肠道手术不仅提高了手术彻底性而且术后并发症少、恢复良好,改善了消化道功能和营养状况,为术后化疗创造了条件,这种手术是必要和可行的。
3) 肠道手术是复发卵巢癌肠转移治疗的有效手段。
4) 对肠手术应取积极态度并将其列为卵巢恶性肿瘤细胞减灭术的一个重要组成部分。
5) 肠道手术中应用消化道吻合器对改进肿瘤细胞减灭术的彻底性和提高患者生活质量有积极的意义。
6) 妇科医生必须掌握肠道手术技巧及尽可能在首次手术中切除肠转移瘤。
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