关键词:2008结构性心脏病西安论坛房间隔缺损 介入治疗

摘 要:目的: 应用Amplatzer 封堵器治疗继发孔型房间隔缺损并对其疗效进行初步评价。方法: 全组共6 例, 年龄38 13 岁(20～ 55 岁)。在透视及食管超声心动图监视下经导管置入Amplatzer 封堵器封堵房间隔缺损。术后即时行食管超声心动图, 术后 24 h、1 月、3 月分别行经胸超声心动图评价治疗效果。结果: 全组疗效均佳, 未见残余分流。结论: 应用Amplatzer 封堵器治疗继发孔型房间隔缺损是有效的非手术方法, 操作简便, 成功率高, 近期疗效可靠。

房间隔缺损(ASD)是常见的先天性心脏病, 以往手术是其唯一的治疗方法。随着介入医学的发展,已有若干种器械应用于ASD 的介入治疗1- 3。Amplatzer封堵器是一种新型的封堵器, 我们从 1999年4月开始应用此技术治疗6例继发孔型ASD患者, 现报道如下。

1 对象和方法

1. 1 对象 6 例均经临床体征、X 线胸片、心电图及彩色多普勒超声心动图以及食管超声心动图(TEE)确诊为继发孔型ASD。肺动脉压正常4例,轻度升高2例。年龄、性别及ASD 径见表 1。

1. 2 介入治疗方法

1. 2. 1 Amplatzer 封堵器 美国AGA 公司制造,由具有自膨胀性的双盘及连接双盘的“腰部”三部分组成。双盘及“腰部”均系镍钛记忆合金编制的密集网状结构, 双盘内充高分子聚合材料;“腰部”的直径决定可封堵的ASD 的大小, 根据腰部的直径分为 4～ 34mm 等27 种型号。输送器由内芯和外鞘组成,鞘管外径为6～ 11F。

1. 2. 2 治疗过程 局麻或基础麻醉下穿刺右股静脉, 行常规右心导管检查; 送入食管超声探头, 用于术前诊断和术中指导封堵器位置的调整; 送入端孔导管通过ASD 至左上肺静脉, 插入 260 cm 交换导丝至左上肺静脉, 沿导丝送测量球囊到左房中部, 以稀释造影剂充盈球囊, 在TEE 和X 线监测下, 回撤球囊至右房, 整个过程拍电影, 然后测量ASD 最大伸展径, 此即为ASD 直径; 按该直径或比其大 1～ 2mm 选择好封堵器(表 1), 将其安装于输送器内芯的先端。送相应直径的输送鞘管进入左房, 再将其封堵器送入左房, 待封堵器的左房侧盘及“腰部”张开后, 回撤输送器内芯, 在 TEE 监视下使左房盘与左房壁充分相贴,“腰部”完全卡于ASD 内。少许回撤鞘管使右房盘张开, 经 TEE 证实封堵器位置合适后, 松开输送器内芯末端的旋钮将封堵器释放, 撤出所有输送装置完成操作。

术后立即行TEE 检查, 观察治疗效果。术后24h、1 月、3 月行经胸超声心动图(TTE)、心电图及X线检查评价初步疗效。

2 结果

6 例封堵器置入均获成功。术后即时TEE 未发现残余分流, 封堵器形态位置良好。术后 1 月TTE检查, 所有病例右房及右室内径均较术前缩小, 其中3 例已恢复正常。未见封堵器对心房壁及二、三尖瓣运动产生影响。X 线胸片检查显示肺血均较术前有不同程度减少。4 例完成术后 6 月随访, TTE 未发现残余分流, 右房室内径恢复正常, 封堵器未见移位。

3 讨论

继发孔型ASD 是ASD 最常见的解剖类型, 以往只能依靠外科手术进行治疗。近20 年来, 为ASD的介入治疗先后设计出若干种封堵器, 尽管有一定疗效, 但也存在许多问题1～4 : 大多数需较大的输送鞘管, 不适合于儿童尤其是幼儿患者; 操作程序复杂, 封堵器一旦推出鞘管, 若不合适就难以收回, 安全性较差; 封堵不完全, 术后封堵器容易移位, 常存在较大残余分流。

Amplatzer 封堵器是一种新型的适于继发孔型ASD 的封堵器, 其设计思路不同于以往的封堵器,主要优点为操作简便, 直径26mm 以下的封堵器输送鞘管较小(6～ 8F), 适于幼儿的ASD 封堵, 且对股静脉的损伤小; 封堵器的“腰部”为封堵的主要部分, 其直径与ASD 直径相匹配, 不易发生移位; 左右心房侧的盘状结构恢复记忆形状后可协助封堵ASD 的边缘部分, 降低残余分流的发生率。

Sharafudin等5 动物实验显示, 该封堵器技术成功率为 100%; 术后行肺动脉造影, 42%的动物存在微量或少量的残余分流, 术后1周、1月残余分流分别降至33%和 12%, 术后3月则所有实验性ASD 均被完全封闭, 无残余分流; 病理检查显示术后 3 月封堵器表面已完全为新生的心内膜所覆盖,扫描电影观察未发现封堵器材料残缺。M asura 等6报告了应用Amplatzer 封堵器治疗30 例ASD 的初步结果, 显示 80%的ASD 术后 1 天可完全闭合,97%的ASD术后1月完全闭合, 25 例完成3月随访,ASD 均完全闭合。本组6例术后即时TEE均未见残余分流, 3 例随访6月未发现闭合后再通, 右房、室内径恢复正常。6例均未见封堵器移位。

Amplatzer 封堵器的主要适应证为: 直径≤34mm 的继发孔型ASD, 存在左向右分流, 缺损边缘至冠状静脉窦、房室瓣及右上肺静脉的距离≥4mm; 若卵园孔未闭患者有脑卒中及短暂性脑缺血发作病史, 或并发房间隔瘤, 亦适于封堵。在选择和应用Amplatzer 封堵器治疗ASD 的过程中, 应强调超声心动图的作用。TTE 用于对患者进行初步筛选,ASD 直径合适的患者术前接受TEE 检查, 明确ASD 直径及ASD 缺损边缘与冠状静脉窦、房室瓣及肺静脉的距离。术中在TEE 监测下, 应用球囊准确测量ASD 直径, 以选择合适封堵器。置入封堵器时, 应用 TEE 观察封堵器与ASD 的关系及贴壁情况, 并可应用彩色多普勒超声观察有无残余分流。虽然尚未见应用Amplatzer 封堵器形成血栓的报道, 但仍应预防血栓形成。术前3 d口服阿司匹林(0. 1 gd), 术后24h 内肝素化(100 IUkg); 24h后口服阿司匹林(0. 1 gd), 共服用3月。

总之,Amplatzer 封堵器在ASD 的介入治疗中已显示出特点及优势, 技术成功率高, 无并发症, 近期疗效可靠。但也有其局限性:ASD 不可过大(34mm 以上); 其位置也有一定限制; 临床应用的中远期疗效尚需继续观察。

参考文献:

1 Sideris EB, Sideris SE, ThanpoulosBD, et al. Transvenous artial septal defect occlusion by the buttoned device[J. Am J Cardiol, 1990, 66: 1524.

2 Das GS, Voss G, Jarvis G, et al. Experimental atrial septal defect closure with a new, transcatheter, self2centering device [J. Circulation, 1993, 88: 1754.

3 , , , et al.Hausdorf G SchneiderM Franzbach B Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the atrial septal defect occlusion system: initial experience in children [J .H eart, 1996, 75: 83.

4 Rao PS, Sedris EB, Hausdorf G, et al. International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device[J. Am H eart J , 1994, 128: 1022.

5 SharafuddinMJA, Gu XP, TtusJL, et al. Transvenous closure of secumdum atrial septal defects: preliminary results with a new self2expanding nitinol prothesis in a swine model[J. Circulation, 1997, 95: 2162.

6 M asura J, Gavora P, Formanek A, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self2centering Amplatzer septal occluder: initial human experience[J. Cather CardiovascD iagn, 1997, 42: 388.

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