第十七章 物理性皮肤病

物理性皮肤病是因各种物理因素引起的皮肤病，这些物理因素包括各种光、温度、机械力及各种放射线等。

第一节 日光性皮肤病

光是一种连续的电磁波，具有波粒二相性，波长以nm（10-9m）为单位，且波长越长，穿透力越强而能量越小。日光中能引起皮肤病的有紫外线（UV）和可见光，UV根据波长不同可分为UVC、UVB和UVA，其中UVB和UVA是引起光敏性皮肤病的的主要作用光谱，UVB主要累及表皮，UVA主要累及真皮。正常皮肤对光有一定的防御功能，其机制包括对光线的反射和折射及皮肤成分对光的吸收（主要是黑素细胞）。

日光（主要是UV）照射对皮肤的影响包括免疫抑制、光老化、诱导肿瘤和导致光敏性皮肤病等，后者的发生机制包括光毒性反应（phototoxicity）和光变态反应（photoa11ergy），二者可同时存在或以其中一种为主，临床上有时不易区分。

光毒性反应是一种非免疫反应，是由光能产生的毒性物质（如单线态氧、超氧阴离子自由基等）、炎症介质（如趋化因子、蛋白酶等）直接作用于皮肤引起，可发生于任何个体。临床上可分为急性光毒性反应和慢性光毒性反应，前者主要是UVB的作用，一般发病急、病程短、消退快，病变主要在表皮，表现为晒斑、红斑、水肿甚至水疱；水肿或水疱主要是由UVB和UVA长期反复照射所致，病变主要在真皮及血管，表现为皮肤的光老化和光致癌作用等。

光变态反应是一种由光能参与的免疫反应，只发生于少数具有光敏素质的个体。某些光敏物质吸收光能后可形成半抗原，并与体内大分子结合形成完全抗原，后者诱导淋巴细胞介导的迟发性超敏反应。根据发病时间可分为速发型光变态反应（如日光性荨麻疹）和迟发型光变态反应（如多形日光疹）。光敏物可分为内源性（如卟啉）和外源性（如某些药物、食物等）。

一、日晒伤

日晒伤（sunburn）也称为晒斑或日光性皮炎（solar dermatitis），是皮肤对日光照射产生的一种急性炎症反应。

【病因和发病机制】 皮肤接受了超过耐受量的紫外线，以UVB为主。皮肤经紫外线过度照射后，细胞中蛋白质和核酸吸收大量的紫外线产生一系列复杂的光生物化学反应，局部产生多种活性物质，如IL-1、IL-6、TNF、组胺、前列腺素等。这些物质弥散入真皮，引起血管扩张、细胞浸润等炎性反应，从而引起表皮、真皮的炎症反应。发病情况视日光强度、暴晒时间及个体皮肤敏感性而异。

【临床表现】 长期室内工作者突然短期室外劳动，或野外长途行军或进行较久的日光浴后易发生，浅肤色人群易发，在高山、雪山、海滩等环境易发，春末及夏季多见。多发生在暴晒日光后2～12小时内。皮损一般局限在曝光部位。初发皮损为鲜红至猩红色水肿性斑，边缘鲜明，重者可起水疱（图17-1）。局部自觉灼痛。皮损广泛时可有全身不适、寒战和发热等全身症状。数天后红斑和水肿消退，继以脱屑和暂时性色素沉着。

图17-1

【诊断和鉴别诊断】 根据强烈日光暴晒史及典型临床表现，本病容易诊断。

本病应与接触性皮炎进行鉴别，后者有接触刺激物史，与日晒无关，可发生于任何季节，皮损发生于刺激物接触处。

【预防和治疗】 应避免暴晒，烈日下外出前可在暴露部位外用物理性遮光剂如5％二氧化钛霜，也可选用含对氨基苯甲酸或二苯甲酮等成分的化学遮光剂，可根据个人皮肤色型选择遮光剂的日光保护指数（SPF）。

外用药物治疗原则为消炎、安抚、止痛。可外用炉甘石洗剂，严重者可用冰牛奶湿敷。有全身症状者可口服抗组胺药、非甾体类抗炎药，严重者可用糖皮质激素。

二、多形日光疹

多形日光疹（polymorphous light eruption）是一种获得性、特发性、间歇性反复发作的光敏性皮肤病。

【病因和发病机制】 目前认为本病是一种日光诱发的迟发型变态反应性皮肤病，其发生也可能与遗传、内分泌、微量元素、代谢异常等有关。

【临床表现】 发病有明显的季节性，一般发生于春季和夏季。好发于中青年女性的曝光部位（如面部、颈后、颈前V形区、手背和前臂伸侧），而头发及衣物遮盖部位多不累及。皮损呈多形性，常见的有小丘疹、丘疱疹，也可表现为水肿性红斑、大丘疹或斑块（图17-2），对每一位患者而言，常以一种皮损为主。瘙痒显著。多无其他全身症状，易反复发作。

图17-2

【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现，特别是皮损多形性，但以某一类型为主的特点可以诊断。

本病应与湿疹、接触性皮炎、盘状红斑狼疮等进行鉴别。

【预防和治疗】 应避免暴晒，外出时可应用遮光剂防止紫外线过度照射；易感者也可在每年春季发病之前进行预防性光疗，先用小剂量紫外线照射皮肤，以后逐渐增加剂量以提高皮肤对光线的耐受力。

1．外用药物治疗 应根据皮损性质和部位选用药物及剂型，可外用糖皮质激素，但应避免使用焦油类等潜在光敏物质。

2．内用药物治疗 以口服抗组胺药为主，但应避免使用氯苯那敏、非那根等光敏药物；症状明显、反复发作者可口服烟酰胺、氯喹或羟氯喹，β－胡萝卜素对部分患者有效；严重者可口服糖皮质激素或硫唑嘌呤。

第二节 夏季皮炎

夏季皮炎（dermatitis aestivale）是夏季常见皮肤病，在夏季门诊患者中占很高构成比。

【病因和发病机制】 由夏季的持续高温、闷热引起，和湿度关系较大，特别是在温度高于30℃的环境下易发病。

【临床表现】 常对称累及四肢伸侧和躯干部，尤以双侧胫前多见。皮损初起为红斑，继之出现密集成片的针头至粟粒大小的丘疹和丘疱疹，搔抓后可出现抓痕、血痂、皮肤肥厚及色素沉着，无糜烂、渗出。自觉瘙痒和轻度灼热感。病情与气温和湿度密切相关，气温高、湿度大且持续时间长则病情加重，而气温下降时则明显好转并可逐渐自愈。

【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现容易诊断。

本病应与痱子、夏季瘙痒症等进行鉴别。

【预防和治疗】 应注意室内通风、散热，保持皮肤清洁干燥。

外用药物治疗以清凉止痒为主，也可外用糖皮质激素。瘙痒显著者可口服抗组胺药。

第三节 痱子

痱子（miliaria）亦称粟粒疹，是汗孔闭塞导致皮肤内汗液潴留的一组疾病。

【病因和发病机制】 在高温闷热环境下汗液的浸渍、角质层过度脱脂及表皮较多的细菌繁殖均能导致汗孔闭塞、汗液排泄受阻，汗管破裂，汗液外渗周围组织而发病。

【临床表现】 依据汗管损伤和汗液溢出部位的不同可分以下4种类型：

（一）白痱 又称晶形粟粒疹（miliaria crystallina），由汗液在角质层或角质层下汗管溢出引起。好发于卧床不起、术后体虚、高热患者的躯干和间擦部位。皮损为成批出现的针尖至针头大小的浅表透明水疱，表面无潮红，疱壁薄容易破裂。无自觉症状或有轻微瘙痒。1～2天内吸收，遗留极薄的细小鳞屑。

（二）红痱 又称红色粟粒疹（miliaria rubra），由汗液在表皮螺旋形的汗管处溢出引起。可发于除掌跖外的身体任何部位，尤以额、颈、躯干处为甚。皮损为密集排列的针头大小丘疹、丘疱疹，周围绕以红晕。伴有瘙痒和灼热感，搔抓后可致皮肤破损和继发感染如毛囊炎、疖等。

（三）脓痱 又称脓疱性粟粒疹（miliaria pustulosa），多由红痱发展而来。好发于幼儿皮肤皱襞处及头颈部。皮损为针头大的浅脓疱或脓性丘疱疹，细菌培养常为无细菌生长。

（四）深痱 又称深部粟粒疹（miliaria profunda），阻塞的汗管在真皮－表皮交界处破裂，表皮汗管常被反复发作的红痱破坏使汗液阻塞在真皮内而发生。多累及热带地区反复发生红痱者。好发于躯干，也可波及肢体和面部。皮损为密集的、与汗孔一致的非炎性丘疱疹，出汗时皮疹增大，皮肤可因汗腺导管阻塞而致出汗不畅或无汗。

【诊断和鉴别诊断】 根据发病季节、典型皮损等可以确诊。

本病需与夏季皮炎、急性湿疹等进行鉴别。

【预防和治疗】 夏季应保持通风降温，减少出汗，保持皮肤清洁干燥。

1．外用药物治疗 以清凉、收敛、止痒为原则，洗澡后外用痱子粉或含有薄荷、樟脑成分的粉剂、洗剂，脓痱可外用2％鱼石脂炉甘石洗剂、黄连扑粉。

2．那永药物治疗 瘙痒明显可口服抗组胺药，脓痱外用治疗效果不佳可口服抗生素；也可服用清热、解毒、利湿的中药（如金银花）。

第四节 冻疮

冻疮（pernio）是一种发生于寒冷季节的末梢部位皮肤局限性、淤血性、红斑炎症性疾病。

【病因和发病机制】 长期暴露于寒冷、潮湿的空气中，加上患者末梢血液循环较差为主要发病因素，缺乏运动、手足多汗、营养不良、贫血、鞋袜过紧、户外工作及慢性消耗性疾病，均可为本病诱因。受冻部位的皮下动脉由于寒冷的刺激而收缩，导致血流淤滞、组织缺氧引起细胞损伤，如受冻时间较长，动脉持续痉挛，导致血管麻痹而出现静脉淤血，毛细血管扩张，渗透性增加，血浆渗入组织间隙而引发本病。

【临床表现】 本病易发于初冬、早春季节。各年龄组均可发生，但以儿童、青年妇女或末梢血循环不良者多见。好发于肢端、耳廓、鼻尖等末梢部位。皮损为局限性水肿性紫红斑，按之色退，去压后红色恢复，严重时可有水疱，破溃后形成溃疡。局部有肿胀感，暖热后瘙痒，溃烂后疼痛。

【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现易于诊断。本病应与多形红斑等进行鉴别。

【预防和治疗】 应注意保暖，避免暴露于湿冷环境中；坚持体育锻炼可促进血液循环，提高机体对寒冷的耐受性。

1．外用药物治疗 未破溃皮损可外搽貂油、蜂蜜、辣椒制剂等促进血液循环，已破溃皮损可用抗生素软膏，也可用氦氖激光等理疗。

2．那永药物治疗 可口服烟酸、硝苯吡啶等扩血管药物。

第五节 鸡眼与胼胝

鸡眼（clavus）和胼胝（callus）均系长期压迫和摩擦诱发的角质层增厚。

【病因和发病机制】 二者均与长期机械刺激（如压迫和摩擦）引起角质层过度增生有关。

【临床表现】

（一）鸡眼 本病好发于成人的足跖前中部、小趾外侧或拇趾内侧缘，也可见于趾背及足跟，偶见于手部。皮损为嵌入皮内的圆锥形角质栓，一般如黄豆大或更大，表面光滑，与皮面平或稍隆起，境界清楚，呈淡黄或深黄色，稍透明，尖端呈楔形嵌入真皮部位，其下可见一层灰白薄膜即鸡眼滑囊。行走受压时自觉疼痛。

（二）胼胝 多对称发生于手足。皮损为蜡黄色、扁平或稍隆起的局限性角质肥厚斑块，质地坚实，表面光滑，边界不明显，中央较厚边缘薄，表面皮纹清晰，局部汗液分泌减少、感觉迟钝。多无自觉症状，严重者可疼痛。

【诊断和鉴别诊断】 根据好发部位和典型皮损易于诊断，有时需与跖疣进行鉴别。

【预防和治疗】 应穿大小合适、质地柔软的鞋子，以减少摩擦和挤压。

鸡眼患者可外用鸡眼膏，但应保护周围正常皮肤，也可将鸡眼挖除。

胼胝具有一定保护作用，一般无需治疗，若能减少摩擦多能痊愈。较厚皮损可先用热水浸泡再用刀削除，也可外用角质剥脱剂如硫磺水杨酸软膏、维A酸软膏。

第六节 手足皲裂

手足皲裂（rhagades manus et pedes）是指由各种原因引起的手足部皮肤干裂，既可是一种独立的疾病，也可以是某些皮肤病的伴随症状。

【病因和发病机制】 由于掌跖部位皮肤较厚且无皮脂腺，在日常生活工作中受到摩擦可变得更厚而失去弹性，在干燥季节或环境下由于局部动作对皮肤的牵拉，可产生皲裂。局部皮肤经常摩擦，接触酸、碱或有机溶剂的人群易发本病；某些皮肤病（如慢性湿疹、手足癣、掌跖角化症、鱼鳞病）也易出现皲裂表现。

【临床表现】 好发于冬季。多累及成年手工劳动者的掌跖或经常受摩擦、牵拉的部位。皮损多顺皮纹方向发生。根据裂隙深浅程度可分为三度：一度仅达表皮，无出血、疼痛等症状；二度达真皮浅层而觉轻度疼痛，但不引起出血；三度由表皮深入真皮、皮下组织，常引起出血和疼痛。

【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现易于诊断。

由于湿疹和手足癣等也可发生皲裂，有时需要与本病鉴别。

【预防和治疗】 在干燥寒冷季节常用温热水浸泡手足，然后外涂有滋润作用的油脂；应尽量减少局部摩擦，同时应避免接触酸、碱或有机溶剂；积极治疗湿疹、手足癣等基础疾病。

可外用10％～20％尿素霜、水杨酸或维A酸软膏；严重者先用热水浸泡患处，再用刀片将增厚的角质层削薄，然后用药。

第七节 褶烂

褶烂（intertrigo）又称摩擦红斑、间擦疹。

【病因和发病机制】 皮肤的皱褶部位由于温热、出汗、潮湿引起角质层浸渍，活动时使皮肤相互摩擦刺激而产生浅表性皮肤炎症。

【临床表现】 本病多发于湿热季节。好发于婴儿和肥胖成人的皱褶部位（如颈、腋下、乳房下、腹股沟、臀沟、指和趾缝等处）。皮损初起为境界清楚的鲜红或暗红斑，表面潮湿，分布与相互摩擦的皮肤皱褶一致，如不及时处理，皮损表面可出现丘疹、水疱、糜烂、渗出，严重者可出现溃疡。自觉瘙痒或灼痛。若继发念珠菌感染，则白色浸渍更加显著，并可出现卫星状丘疹；若继发细菌感染则可出现脓性分泌物并有灼痛。

【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现易于诊断。

本病应与念珠菌病、急性湿疹、尿布皮炎等进行鉴别。

【预防和治疗】 应经常保持皱襞部位的清洁干燥。

早期红斑用扑粉即可，同时避免使用肥皂热水擦洗，避免使用软膏；已出现糜烂的皮损可用糊剂或湿敷；若继发感染可外用抗感染药物。

第八节 摩擦性苔藓样疹

摩擦性苔藓样疹（frictional lichnoid eruption）又名青少年丘疹性皮炎。

【病因和发病机制】 原因不明。患者发病前常有某些刺激物接触或摩擦的病史，如玩弄泥沙或在毛毯上爬行、游戏等，因此与机械性刺激有关，也有认为与日晒、病毒感染有关。

【临床表现】 多发生于夏季。好发于3～12岁儿童（男孩多见）的手背、前臂，有时见于指节、肘、膝等易受摩擦刺激部位，偶见累及腕、足和躯干。皮损为多角形或圆形小丘疹，正常皮色或淡红色，直径1～3mm，平顶或圆顶，表面覆有细微糠秕状鳞屑，可呈苔藓样。一般无自觉症状，也可轻度瘙痒。本病具自限性。

【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现易于诊断。

本病应与湿疹、儿童丘疹性肢端皮炎等进行鉴别。

【预防和治疗】 应避免刺激、减少摩擦。外用药物治疗以对症为主，可用糖皮质激素或焦油类制剂。

第九节 放射性皮炎

放射性皮炎（radiodermatitis）是由各种类型电离辐射（如α、β、γ、X射线、电子、质子等）照射引起的皮肤黏膜损伤。

【病因和发病机制】 各种类型的电离辐射均可使皮肤产生不同程度的反应，一方面可产生活性氧和自由基对组织产生急、慢性损伤，出现放射性皮炎，另一方面可使细胞DNA发生可逆或不可逆性损伤，引起细胞死亡或DNA产生突变，甚至恶性肿瘤。发病过程及程度取决于不同类型辐射的生物学效应、辐射剂量及辐射部位组织细胞的敏感性。

【临床表现】 多累及放射工作人员或是接受放疗者。根据临床表现的不同可分为急性放射性皮炎和慢性放射性皮炎：

（一）急性放射性皮炎 由于单次或短时间内多次受到大剂量辐射所致，其早期反应与热灼伤相似，常称为放射性烧伤，可分为三度：

1．Ⅰ度 常于暴露后6天出现，如剂量过大可在24小时内发生，12天左右达到高峰，3～4周后消退。照射部位仅出现红斑，可有暂时性脱毛，伴灼痛和刺痒感。

2．Ⅱ二度 病期1～3个月。表现为局部红斑、水肿和水疱，破溃后出现糜烂和结痂，可遗留色素沉着或色素脱失、毛细血管扩张、皮肤萎缩及永久性毛发脱落；自觉明显灼热及疼痛。

3．Ⅲ度 损害累及真皮深部、皮下组织甚至深部肌肉、骨骼，表现为显著红肿，可出现坏死和溃疡，溃疡常持续多年不愈，愈后留下萎缩性瘢痕，有些可为永久性溃疡，溃疡和瘢痕易发生癌变。

Ⅱ、Ⅲ度放射性皮炎可伴全身症状如乏力、头痛、头晕、恶心、呕吐、出血等，可有白细胞减少及继发感染。

2．慢性放射性皮炎 由于长期反复接受小剂量放射线辐射所致，也可由急性放射性皮炎转变而来。潜伏期数月至数十年不等。表现为皮肤干燥、萎缩，汗腺、皮脂腺分泌减少，毛细血管扩张、色素沉着或减退，毛发脱落，以后可形成溃疡，难以愈合，并可产生癌变（图17-3）。

图17-3

【诊断和鉴别诊断】 根据放射线照射史及典型临床表现可以诊断。有时外观可呈接触性皮炎表现，需加以鉴别。

【预防和治疗】 应加强个人安全防护措施，严格遵守放射操作规程，掌握放疗适应证和总剂量；如发生放射源泄露事件，应立即作好防护并脱离辐射源或污染区。

急性放射性皮炎应保护受损皮肤，避免局部刺激。红肿显著时可用扑粉和振荡剂，渗出性皮损用3％硼酸溶液湿敷，无明显渗出时可外用糖皮质激素霜剂，发生溃疡则需切除并植皮。

慢性放射性皮炎的干燥萎缩性皮损应避免破损，可外用保护性软膏；溃疡可进行理疗以促进愈合，同时防止继发感染；溃疡疑有癌变应作组织病理检查，难以愈合者可在感染控制后将溃疡及周围皮损一并切除并植皮。

（郑志忠）