口腔颅颌面肿瘤临床研究

新进展及治疗新观念

中山大学颅颌面外科中心

陈伟良 教授/主任医师

肿瘤是机体在致瘤因素作用下，正常组织细胞内经过基因促变、突变、间变进而癌变而成。它是一种具有高度侵袭性、高遗传性和高异质性疾病。已经成为仅次于心血管疾病的人类第二大致死疾病。在我国口腔颌面肿瘤的治疗从上世纪50年代至今有50多年历史，前30年为本学科的起初阶段，后20多年为发展和趋于成熟阶段。上世纪80年代中期有头颈外科医师、耳鼻喉科医师和口腔颌面外科医师共同成立了中国抗癌协会头颈外科专业委员会。上世纪末中国口腔颌面外科专业委员会正式加入国际口腔颌面外科医师学会，在国内召开过多次大型国际性口腔颌面外科学术会议。我国著名头颈肿瘤外科专家邱蔚六院士多次被邀请参加UICC（国际抗癌联盟）大会，2003年11月获邀请为顾问组成员身份参加在墨尔本举行的口腔癌国际大会，陈伟良医师以国际口腔癌协会会员身份在会上作学术报告；上海获得了2009年国际口腔颌面外科会议（ICOMS）承办权，标志着我国头颈肿瘤外科??——口腔颌面肿瘤外科已经走向了世界。50多年来中国的口腔颌面肿瘤治疗包括晚期侵犯颅前窝、颅中窝的口腔颌面肿瘤的颅颌面联合切除术都在国际先进行列。但是我国口腔颅颌面肿瘤治疗整体水平与发达国家比较有较大差距，在国内不同地区亦存在较大差异，有些医疗主体对口腔颅颌面肿瘤临床新进展了解不够，缺少新的较成熟的治疗措施方法，造成治疗效果不理想。为此本文对国内外口腔颅颌面肿瘤临床研究新进展作概述。肿瘤外科学是不断发展的，学科的发展靠人们对事物研究的深化，靠观念的不断更新，与时俱进。因而还提出口腔颅颌面肿瘤的治疗新观念供同道门参考。

口腔颅颌面肿瘤临床研究新进展

一. 口腔颅颌面部肿瘤瘤谱和构成比的新变化

在我国口腔癌为口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，约1/3在60岁以上。其中舌癌占口腔癌的41.8%，居第一位，其次为龈癌和颊癌。舌癌中男女比例由2：1变为1.17：1。恶性淋巴瘤在发达地区如美国已升为肿瘤的第5位，我国上海地区第18位上升为第12位，头颈部从占全身的10.6%上升为23.6%。

有资料显示，有23%口腔颌面部肿瘤发生于儿童和青少年，其中10%为恶性（58%为肉瘤，42%为癌），90%为良性（73%为软组织如血管瘤等，27%为硬组织如牙源性肿瘤等），俞光岩报告（2002）3%上皮性涎腺瘤发生在16岁以下青少年和儿童，最小为4岁。近年来口腔颅颌面部脉管畸形备受关注，血管瘤发病率新生儿为1%-2%，口腔颌面部占70%以上。淋巴管畸形占20岁以下人群软组织良性病变的6％（Hartl 2000）。，儿童舌、颌、颈巨大淋巴管瘤并不罕见。Jung（2002）报告1例先天性舌巨大未成熟畸胎瘤胚胎28周时被产前发现。因肿瘤巨大（12cm 6.0cm 5.0cm）而终止妊娠。

近年来头颈部放射治疗，器官移植和AIDS治疗大量应用免疫抑制剂（如prednisolone, cyclosporine, azathioprine等）引发的第二原发头颈肿瘤已引起关注。Phillp等（2003）资料，美国UCLA头颈癌病人放射治疗后有0.25％诱发第二头颈恶性肿瘤包括颌骨肉瘤。陈伟良（2004）报告了3例NPC病者放射治疗后6至12年诱发颌骨肉瘤，彭国光（2003）报告了NPC放疗后诱发舌癌、牙龈癌、口咽癌、口底癌和上颌窦癌共11例。Losken等（2002）报告，Ｍinnesota大学医学中心器官移植5300例，34例发生头颈癌，其中８例为腮腺鳞癌。King等（1995）资料显示肾移植后病者唇癌发生率增高，亦有诱发恶性淋巴瘤。 Elad等（2004）报告63例造血干细胞移植后病者有2例怀疑口腔恶性肿瘤，其中一例病理确诊。

第二原发肿瘤或多原发癌的诊断标准为①每个肿瘤都上恶性肿瘤；②每个肿瘤的解剖学部位和组织学部位上独立的；③排除肿瘤转移和复发可能。

二. 口腔颅颌面肿瘤诊断、指导手术、评判疗效和预后的新手段

临床症状、体征、常规病理和X线检查仍为最基本的诊断手段。CT对颅颌面部硬组织肿瘤有很高诊断价值，MRI、MRA对软组织肿瘤、血管病变具有准确、分辨率高、肿瘤毗邻结构显示清楚，具有3D图像，有利于病变定位。数字减影血管造影（DAS）对血管瘤和血管畸形的大小范围、血流动力学状态的观测与非常大作用，配合Seldinger技术行口腔颅颌面肿瘤介入治疗在国内已逐渐开展。单光子发射CT(SPET)敏感性和特异性都很强，能提高对肿瘤诊断的正确率，能判断恶性肿瘤有无包括颌骨在内的全身转移，能以4D显像方式了解活体生理生化、功能和代谢等信息。Lauer等（2001）对89例头颈癌患者进行做SPET和CT检查，发现SPET在评判癌肿侵犯下颌骨方面优于CT（95%：75%）。有研究显示，CT结合SPET是评价口腔癌侵犯下颌骨最可靠方法。Bruen等（2002）认为SPET扫描的代谢率和标化吸取值评判术后肿瘤缓解率局部控制率和５年生存率有价值。超声波检查对囊样、管腔样肿瘤诊断准确率高，大小显示准确。Holbing等（2001）术中用超声波确定舌癌切除边缘，结果组织学与超声探测边缘情况一致，认为该方法有临床应用价值。Schramm等（2002）临床研究认为，用超声波检查口腔癌术后有否复发是最有效手段之一。

近年来对前哨淋巴结（sentinel lymphnode）检测的研究已成为热点。有研究认为，SPET对口腔和口咽癌前哨淋巴结定位有很高价值，但诊断颈淋巴结隐匿转移价值有限，而对Ⅲ、Ⅳ期头颈癌纵隔转移方面有重要价值。陈伟良和张胜（2004）用SPET融合CT对N0期口腔癌前哨淋巴结定位准确率接近100％。此研究对手术方式选择有指导意义。 Pijpers等（2002）利用超声引导的细胞穿吸技术对T1、T2口腔口咽癌切除术后的病人的前哨淋巴结检测随访，获良好效果。

细针穿吸活检对涎腺肿瘤的诊断应用较为普遍，August等（2002）对颌骨内病变行细针穿吸活检94%病例获成功，恶性肿瘤与最终病理诊断符合率达100%，良性病变的诊断准确率为68%，认为此法可作为辅助诊断的首选方法。

亚甲蓝（methylene blue）除用于口腔口咽癌哨淋巴结识别外，先天性颈部瘘道灌注染色有利于术中追踪瘘道，对瘘道完全切除有很大帮助。Nahlieli等（2001）在腮腺全切除前，经腮腺导管注入2ml 1％亚甲蓝后，腮腺组织被染成深蓝色，而面神经主干及各分支显示白色，使之容易识别并加于保护。提高手术安全性。

近年来，免疫组织化学方法应用越来越广泛，能协助常规病理作病理分型、分类及组织学来源。对口腔癌前病变刷落细胞作RNA，凋亡细胞数量，Cox－2，P53和肿瘤Ki67的检测，可作为其预后鉴测手段。标志物检测被用作肿瘤的普查、筛选、辅助诊断、肿瘤病者免疫学状况以及肿瘤疗效和预后的评判参考指标。用流式细胞仪作肿瘤组织DNA含量检测可作为肿瘤生物学行为，治疗疗效及预后的估测。最近，认为由一个基因组表达的全部蛋白质称为蛋白质组。蛋白质组学的研究表明，它是肿瘤学标识物，对肿瘤分类、疗效评价以及研究肿瘤发生机制和探讨肿瘤治疗新方法有重要价值。

三. 口腔、口咽癌治疗最新进展

（一）早期口腔口咽癌手术治疗 既提高生存率又提高生存质量是肿瘤治疗的目的，主张保存性功能外科。目前认为早期口腔鳞癌可单用手术治疗，但要确保切缘阴性，切除周缘应有肿瘤边缘外1.0cm以上。舌根癌、颊癌、口咽癌向后上下方扩散可能性大，故这些方向切除边缘包括硬组织应为2.0cm以上较为安全。同时行常规功能性颈清扫。保存胸锁乳突肌、副神经和颈神经丛，避免肩痛、臂外展功能障碍。也有认为早期口腔癌（Ｎ０期）作单纯病灶切除，采取追踪随访动态观察加强对前哨淋巴结动态检测，若出现淋巴结肿大，才作颈清扫，达到提高生存率和生存质量目的。

对原发灶切除如早期舌癌，已舍弃了下颌骨切除，甚至可保留舌尖作舌滑行瓣修复舌部分缺损。Chen等（2001）研究结果，半舌和部分舌切除后直接拉拢缝合与用前臂皮瓣修复舌作比较，术后６个月前者语音清晰度优于后者，认为半舌部分舌切除患者如考虑语音问题，可不必作舌缺损重建。

（二）中晚期口腔口咽癌手术治疗 主张修复性功能性外科和病灶联合切除术。原发灶切除遵循肿瘤外科切除原则，肿瘤波及颅底者行颅面联合根治术，邱蔚六报告（2002）我国颅颌面联合切除3、5、10年生存率分别为48.8%、35.1%和20.0%达国际水平。肿瘤有肺转移者可考虑联合肺转移灶切除。Onizawa等（2001）提出口腔癌伴肺转移病人的手术指征有：①原发灶手术可控制；②放疗、化疗无效；③肺转移灶体积小、数目少，生长缓慢未损害呼吸功能；④无其他远处转移。肿瘤侵犯颈动脉可行动脉切除加动脉置换。

中晚期的口腔口咽癌术后缺损功能修复包括软组织和硬组织缺损修复，硬组织修复应为义齿或种植体修复提供解剖基础。近30年来，我国在带蒂皮瓣、游离皮瓣即刻修复肿瘤缺损技术已经成熟，其成功率达97%。毛驰等（2003）报告，用前臂皮瓣、腹直肌皮瓣修复口腔及口咽癌缺损；腓骨瓣、髂骨瓣修复颌骨缺损和游离空肠瓣修复喉咽等共545例，其临床成活率达98.2%。至上世纪末，美国纽约Sloan-kettering肿瘤医院和日本东京癌症中心用各种游离组织瓣修复头颈部肿瘤术后缺损占所有修复手段的比重达90%以上，成功率已达95%。

近年来，较为成熟的头颈部肿瘤切除术后软硬组织却修复手段有：①全舌再造、颊部洞穿缺损，口咽缺损，用游离前臂皮瓣，腹前外侧皮瓣。日本和我国台湾学者认为，腹前外侧皮瓣较前臂皮瓣更具优点。原因是其供区隐蔽，可直接关闭，供区不需植皮，较符合美观和功能要求；②舌、舌根、口咽侧壁、上颌骨及颅底缺损用游离腹直肌皮瓣。腹直肌蒂神经吻合用于再造舌可恢复舌感觉和减轻肌肉纤维化；③颌骨缺损用游离腓骨瓣或游离髂骨瓣或肌瓣。腓骨瓣可带皮肤肌肉可同时修复软组织缺损，其长度可达全下颌骨，甚至作“双枪杆”状移植同期作义齿种植。Klesper等（2002）对移植后腓骨作节段性垂直骨牵引术，为植入种植牙创造解剖基础。一般认为髂骨瓣更适合于上颌骨缺损修复；④口咽后壁缺损用游离空肠；⑤大面积颌面部软组织缺损可选用胸大肌皮瓣，背阔肌皮瓣，斜方肌岛状肌皮瓣等带蒂皮瓣；⑥中小面积缺损用舌骨下肌瓣帽状腱膜瓣和颏下瓣等组织瓣；⑦血管缺损用大隐静脉或用Core-Tex或EPTEE等人造血管置换修复。

（三）复发性口腔癌挽救性治疗 对口腔癌口咽癌复发、再转移、再复发病例主张再作挽救性治疗，治疗措施包括手术、化疗、放疗或综合治疗。如下情况疗效较佳：①原发灶Ⅰ-Ⅱ期；②初期治疗后6个月以上复发；③复发灶可手术治疗。Schwartz等（2000）报告，38例复发性口腔癌总救治治愈率为21%。陈伟良，王治平（2004）对30例复发性口腔癌病人作挽救性手术治疗，结果中位生存时间为12.5个月，总一年生存率为60%，一年无瘤生存率为43.3%，复发性口腔癌的临床再分期，复发间期及复发部位与患者生存时间有显著关系。复发癌是指原发癌瘤治疗（手术、放疗等）后肿瘤消失，患者临床治愈，经过一段时间后，在原发癌的所在器官及周围又长出同样的癌瘤。

（四）口腔、口咽癌放射治疗 主张Ⅲ、Ⅳ期口腔口咽癌根治术后3周作总量70Gy以内放射治疗，放疗期间同时用顺铂（CDDP）化疗，用连续滴注给药可以达到抗癌和放射增敏协同作用。微型X刀是近年放射治疗新技术，它具有照射靶定向性高，正常组织损伤轻微和应用范围广的优点，对头颈部多发性转移瘤高危部位，有外照射放疗难以有作为的病例有理想疗效。对安全边界有疑问者术后配合近距离后装放疗（HDR-BT）。Leung等（2002）对早期舌癌患者进行遥控后装放疗，插入导管数4~9个（中段数5个），中位剂量55Gy，4年无复发，生存率达94.7%，近期疗效满意。

（五）新辅助化疗 对T3、T4口腔口咽癌患者术前用顺铂作辅助化疗可明显提高患者5年生存率。5年生存率可达72.4%。化疗后肿瘤标本阴性与生存率非常相关，Leon等（2000）回顾分析了245例头颈癌术前诱导化疗病人，发现10%病人化疗后肿瘤 完全消失，手术后5年调整生存率达96%。化疗后仍有肿瘤残存者为仅62%。新辅助化疗有如下优点：①可避免微转移灶在原发灶切除后1周内因原发灶被切除而加速生长；②避免残留肿瘤细胞在术后因凝血机制加强和免疫机制受抑制而易转移，使肿瘤细胞活力降低，减少播散入血；③肿瘤缩小有利于手术切除；④早期消灭肿瘤，避免抗药性，术后肿瘤标本可作为进一步了解肿瘤化疗敏感性。

四. 涎腺肿瘤治疗

国内2001年提出腮腺肿瘤手术方式有腮腺部分切除术、腮腺浅叶切除术和全腮腺切除术三种。腮腺部分切除术适用于T1病变，它是在正常腺组织内切除，而不是包膜外剜出，它的优点是缩短手术时间，保存腮腺正常功能，少损及面容，减少Frey综合征发生。腮腺浅叶切除适用于T2、T3病变和腮腺复发性多形性腺瘤。腮腺全切除适用于T4和位于腮腺深叶病变。Glas等（2001）腮腺多形性腺瘤复发最早10个月，最迟18年，平均复发时间为3年，复发病例行腮腺却切除术，扩大切除范围，仍有17%病例复发。

腮腺全切除适用于恶性肿瘤病者，面神经尽可能保留，特别是上颊支和颧支。除肿瘤高度恶性或有明确颈淋巴转移外，一般不作颈淋巴清扫。肿瘤为低度恶性边界阳性或肿瘤高度恶性者作放射治疗。采用三维放疗计划系统（3D-RTPS），可优化放射进路，最大可能避开正常腮腺组织，有效防止放疗后口干。高能快中子射线能明显提高涎腺恶性肿瘤局部制率。腮腺恶性肿瘤治疗疗效尚理想，Tullio等（2001）对45例腮腺恶性肿瘤病人作回顾分析，5年和8年无瘤生存率分别为81%和62%，多因素分析表明，肿瘤分期，边缘状况是影响预后的重要因素。

五. 脉管畸形治疗

中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会于2004年7月成立了脉管疾病学组，学组组长张志愿教授对血管瘤与脉管畸形的分类和治疗作了规范并致力于与国际接轨。

陈伟良等（2003）临床研究表明整形外科手术治疗儿童期大面积软组织血管瘤有效率达95.8％，治愈率77.9％。用超选择性动脉内栓塞术加颌骨瘤腔骨蜡充填和骨腔刮治术是治疗颌骨内高流量型动静脉畸形的非常有效方法。）Ogita等报告OK－432（溶链菌）治疗64例淋巴管畸形，结果显效44％，有效15.6％，其中大囊型淋巴管畸形完全消退或基本消退者占92％。

六. 颅底肿瘤的治疗

（一） 术进路 ①翼腭窝肿瘤认为用改良Barbosa手术进路优于Attenborough

手术者切口是从上唇正中开始上至鼻小柱基部沿鼻基低部外绕鼻翼外侧上达内眦下睑缘下再横向外耳屏前。后者前口是将全腮腺切口向上伸展达正中额部发际内。②侵入海绵窦的颅底肿瘤采用颅面联合入路即Weber-Fergusson经上颌骨额颞部入路。③复杂性颅底病变如破裂前交通动脉瘤，颈内动脉动脉瘤，血管瘤等，采用改良颅眶颧入路，切口起于耳屏前1cm，至颧弓下水平，弧形向上跨过中线，止于对侧瞳孔中线发际交叉点，锯开颧弓根部，锯开一半颧骨，锯开外侧眶缘，眶壁，锯开内侧眶上缘，眶上裂外侧，锯开颞窝，最后锯蝶骨嵴共“六锯”。④陈伟良等用Attenborough加Barbosa进路切除颅前窝颞下区肿瘤，肿瘤显露清楚，减少手术并发症。

（二） 立体导航应用于前颅底外科 前颅底外科极具挑战性，该区解剖复杂，

有颈动脉和其他颅神经。术前MR，CT，三维CT有助于明确重要解剖结构，病人的解剖结构的重建通过在头面部固定一些基本标记，再用CT扫描来建立，图像储存在磁盘中，手术时有关信息传递到电脑，后者由一对红外线照相机组成，用以摄取来自头面部基本标记，经由一反射光和探测器发出的信息，一旦坐标等建立，解剖结构即能出现显示器以辅助外科医师精确地鉴别和确认。目前无框架导航外科有许多优点：①术前能进行手术方案的设计；②术中实行3-D空间定位；③显示术野周围结构；④指出目前手术位置与靶灶的3-D空间关系；⑤术中实时调整手术入路；⑥显示入路可能遇到的结构；⑦显示重要结构；⑧显示病灶切除范围。另外，导航技术常应用于微创外科手术中。

（三） X刀治疗颅底肿瘤 颅底肿瘤治疗X刀不能取代常规手术治疗，但如下几个X刀治疗是适应证①对手术后残留，复发颅底肿瘤；②高龄或有严重心肺肝肾等重要器官和系统功能障碍不能接受手术治疗者；③对手术强烈恐惧心理，拒绝手术者。目前认为X刀治疗具有无手术创伤，定位准确，治疗并发症及后遗症发生率低的优点。李赞等（2003）报告，X线治疗93例颅底肿瘤，11个月随访获临床改善率81.7%，肿瘤控制率达95.8%。

七. 物理治疗

（一） 光诱导间质治热疗 组织温度达40~450C，可引起酶失活，60~1400C致细

胞萎缩蛋白质变性，100~3000C细胞萎缩细胞外气泡产生，300~10000C组织汽化和碳化。肿瘤细胞比正常细胞对热更敏感，42~450C可杀灭癌细胞。目前，这一技术正探索性用于治疗口腔癌。

（二） 磁流体与磁性药物靶向治疗肿瘤 磁流体是含有超微磁铁粒子的液体。

既具有固体磁性材料的磁性，又能象液体一样流动，用靶向载药磁性微球，磁控血管内磁性微球栓塞，磁流体热疗等对肿瘤治疗有很高应用价值。

八. 口腔颅颌面癌瘤患者营养支持

口腔颅颌面肿瘤病人恶病质（cachexia）是由于厌食导致营养摄入减少，触发营养不良进行性肌肉消耗，是一种临床消耗综合征。有25%初诊病人和几乎所有晚期病人出现厌食。有50%病人和75%终末期病者出现恶病质。它是导致手术并发症增加，伤口愈合不良，放化疗耐受性明显降低，免疫功能降低和继发条件感染的重要因素，有20%以上的病人死于恶病质，营养不良和恶病质对口腔癌的治疗和患者预后影响巨大，肿瘤外科医师要有足够重视，采取有效的干预措施；对病者营养状况进行评估，要消除负氮平衡，对相关症状积极治疗和恰当心理治疗和生活护理，结合患者情况改变食物形式和结构，必要时插胃管持续滴入肠内营养，甚至采用完全肠外营养支持。

口腔颅颌面部癌瘤治疗新观念

随着人类社会的进步，全球经济一体化，中国经济稳步增长，生物技术在21世纪迅猛发展，高科技产物特别是生物技术如克隆技术，干细胞的保存，分化，繁殖及应用技术，组织工程技术，人类基因组工程，蛋白质工程学蛋白质结构学的研究不断深化和应用相关技术如纳米技术和新型生物医学材料，高新医疗设备不断优化和普及使用。同时有存在人类生存环境不断恶化，人类老龄化社会迫近，癌瘤谱的改变给21世纪的临床医师带来前所未有极大的机遇和严峻的挑战。肿瘤治疗学逐步规范化并与国际接轨的同时，也必须更新口腔颅颌面癌瘤治疗的观念。

一.对肿瘤认识和治疗要有整体观念

口腔颅颌面癌瘤的发生是全身机体免疫失调状态下，癌基因和抑癌基因失调所造成

的。例如癌肿可以产生血管生成因子，在其周围形成新生血管以至可以早期血道转移。应该认识到癌病是全身疾病的局部表现之一。最新提出的“替代医学”认为，人体健康的根本条件是机体整体及其微观各系统内部和系统之间的有机调节以维持其平衡状态，这种调节是通过神经，内分泌和免疫三个系统的平衡达到的。在微观上是由分子水平上的基因正常稳定来实现。因而，在治疗策略上应包括两个方面，首先是去除病因，消除病变；第二是恢复和维持基因稳态，协助提高机体的自我康复。较具体的治疗措施是大力推行生物学（包括分子生物学）——心理学——社会学的新医学模式。即通过化疗，手术，放疗，免疫等受去除和杀灭肿瘤细胞，恢复机体由于荷瘤所致的机体失衡。并迅速提高机体免疫力，恢复创伤和提高康复能力。由于心理因素在癌瘤发生发展中起一定作用，应积极进行包括药物在内的精神心理治疗，恢复和提高病者的心理承受能力和抗癌心理免疫力。癌肿治疗靠综合性措施，需花费较多社会资源。治疗和康复除医务人员和病人家庭成员外，应延伸到社会的层面，尽可能多的社会力量支持。

二. 肿瘤治疗综合序列化和个体化观念

对口腔颅颌面肿瘤的治疗，应从单纯的外科手术转向以外科为主的多学科综合化序列化治疗。其中有两大主要内容，即肿瘤相关的学科群的治疗和全身其它疾病相关的学科群治疗。例如对晚期口腔癌的治疗，首先作新辅助化疗，4周后行口腔癌根治术和缺损功能性修复，手术后3周作术后放疗。对口腔粘膜恶性黑色素瘤先作原发病灶冷冻治疗接着进行化疗进而作颈淋巴清扫术，后续治疗用免疫治疗。此类是由肿瘤外科医师、整复外科医师、放射治疗科医师、肿瘤内科医师等肿瘤相关的学科群参与的治疗。又例如，一位高龄腮腺癌病者，伴有糖尿病、严重肺心病（中重度混合性肺通气功能障碍，Ⅱ0房室传导阻滞和室性早搏），综合序列治疗方案是先由全身其它疾病相关学科群即内分泌专科医师控制血糖治疗相关并发症，呼吸内科医师改善肺功能，心内科医师与介入放射科医师安装心脏起搏器，将全身性疾病得到有效控制。再由肿瘤治疗相关学科群对腮腺肿瘤病人作综合治疗。病者治疗获得成功，这是由多学科群参与的综合序列治疗较典型例子。又如一口底舌咽旁巨大血管瘤伴巨大胸腺瘤的病人，介入放射科医师先对血管瘤作栓塞治疗后，口腔颌面肿瘤外科医师与胸外科医师同期作两不同部位，不同专业手术治疗，缩短了病人住院时间，大大减轻医疗费用负担。在口腔颅颌面肿瘤治疗过程中，常常涉及组织瓣游离移植，需保证手术的功能，需要分工协作（肿瘤外科和修复重建两大部分），这确需要发挥团队精神。

口腔癌瘤治疗的个体化的实质是依据不同癌病个体的社会状况如职业，受教育程度，经济状况，宗教信仰，个人愿望和生物学状况如年龄，性别，一般健康状况，肿瘤部位，大小，类型，病理组织学分型，临床期别，分子生物学相关检测结果等进行综合评价，制订出符合该个体意愿的综合治疗方案。

很明显个体化治疗方案是在癌肿治疗总原则上制订的。随着医学的进步发展，对肿瘤基础和临床研究的深入，个体化治疗方案的制订除病者生存期和生存质量并重外，将包括更多新内容。对肿瘤基因多态性研究，揭示了同一种疾病包括同一肿瘤的基因型可有不同的表型，不同的表型可有不同的临床表现，不同的治疗效果的不同的预后。换言之，对肿瘤基因型和表型检测可分别制订更具针对性个体化治疗方案。

三. 积极外科治疗是治愈肿瘤关键的观念

目前和今后相当长时间内外科手术治疗仍是治疗肿瘤的最古老、最重要的手段，约75％－80％实体瘤患者首选的获得治愈的方法，也是获得根治的主要手段。积极外科治疗是治愈口腔颅颌面肿瘤的关键，具体的内容有：预防性切除，局部切除，早期切除，联合切除，复发性切除，缩小后再切除，栓塞后切除。对于白斑，创伤性溃疡，乳头状瘤等癌前病变作预防性切除；转移癌行联合性切除；颅底浸润，肺转移癌，脑转移癌性颅面根治术，联合肺叶切除术、联合脑转移灶切除。复发癌、转移癌再切除、多次再切除。巨大癌瘤，高流量型动静脉畸形栓塞后切除等。

资料显示绝大部分长期生存的口腔癌病例是手术切除的结果，常规放疗往往只是局部作用，对转移灶无作用，而且不同肿瘤对放疗敏感性差别极大。大多数化疗药物对肿瘤无特异性作用，对免疫有抑制作用，对正常体细胞有较大影响。最大剂量化疗只能杀灭90%－99.9%肿瘤细胞，对G0期细胞无作用，体内仍残存104以上肿瘤细胞。免疫治疗只能对105－106个肿瘤细胞有作用。很明显，放疗，化疗和免疫治疗仅作为口腔颅颌面肿瘤综合治疗中的次要手段。

在外科治疗癌瘤过程中应无瘤操作，严防刺激肿瘤发展或医源性扩散的不规范操作，尽量减少损伤性检查。病理活检切除组织要准确，尽可能术中冰冻病理检查，同期手术切除肿瘤。常规活检确诊后尽量施行手术，加强癌瘤隔离和防癌瘤污染。手术切除应“农村包围城市”先切除远离癌肿组织和管腔，最后根治性整块切除肿瘤。

四. 肿瘤治疗应引入循证医学

循证医学（evidence based medicine）是肿瘤治疗决策的科学方法，对提高口腔颅颌面肿瘤质量有非常重要意义。由Ruckdeschel主编，英、美、德、加拿大，澳洲等７国参与的世界上第一部肿瘤循证医学杂志（Evidence-Based Oncology）于2000年创刊。2004年5月南京军区总医院陈龙邦教授大等编著的国内第一部从循证医学角度撰写的《循证肿瘤学》专著出版。其宗旨是帮助肿瘤临床医生鉴别，评价和应用最好的临床应用证据。循证医学定义是，慎重准确明智地运用当前所获得最好的研究依据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美的结合为病人制订治疗方案。肿瘤治疗医师在制订治疗方案时应依据目前临床和基础研究最新成果和可靠资料，要善于学习和思考，通过各种途径如图书，杂志，报刊和互联网等获取最新相关信息，结合本人本单位和本地区长期对该种疾病综合诊治积累的成功经验和失败教训，再根据受治者社会状况生物学状况和需求来开展对肿瘤诊疗。在国外和国内某些单位有对各肿瘤编制决策流程图，其中包括诊断、鉴别诊断、并发症处理、后续治疗、疗效评判及追踪复查等内容，并根据循证医学原理，不断修改补充使之趋于完善。

五.肿瘤外科医生应具备领导力

领导力（leadship）在企业文化和组织管理时常常出现，在医疗卫生领域医生领导力（leadship in medicine）如何理解？在医生职业生涯中将起什么作用？怎样才能具备领导力？Edward教授（2004）认为医生领导力是指医生职业的方向感和价值观。有认为领导力有四种：①前瞻力；②决策力；③亲和力；④毅力。提升自身领导力，提升自身职业境界，树立团队合作精神。肿瘤外科医生要对病人施加影响、压力，唤醒或教会、帮助患者承担起他对自己生命和健康的责任，对肿瘤患者成功实施“领导”。

六. 肿瘤临床研究必须遵守医学伦理学原则

至今包括肿瘤临床研究在内的医学研究存在着突出的医学伦理学问题。1964年在芬兰第18届世界医学会全体会员上通过的《赫尔基宣言》，规定了医学研究中，研究者必须遵守医学伦理学原则。该原则中心就是患者利益高于一切。国际法典规定“当提供病人的医疗有可能削弱其身体精神状态时，医生应只

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