急进性肾炎是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。

急进性肾炎病因多样。可分为原发性和继发性RPGN，继发性疾病主要包括感染性疾病、系统性疾病和其它原发性肾小球疾病。这里主要介绍原发性急进性肾炎。近年来随着某些与急进性肾炎密切相关的自身抗体的发现，如抗肾小球基膜（GBM）抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），证明了原发性RPGN的发病机制是不同的。根据肾脏免疫病理和自身抗体的不同将原发性急进性肾炎分为五种类型。

RPGN免疫病理分型

临床表现

这里重点讲述Ⅰ型, 特别是其中的一个重要类型,肺出血肾炎综合症, 即GOOdpasture综合症,据国外报道，该病有两个发病的高峰：21～30岁和51～70岁。男女比例约为1.3：1，但男性发病年龄偏早，我国主要以男性青年多见， 该病一般可急骤起病。也可隐匿起病。除GOOdpasture病患者有肺出血外，全身的多系统受累不多见。20%～60%的病人发病前可有上感或流感样症状。肺出血可表现为咯血、痰中带血，严重的大咯血可危及生命。部分因素可诱发或加重肺出血，如吸烟、感染和吸毒等。病人多表现为急进性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿和高血压，短期内达到少尿、无尿，肾功能迅速恶化，数周内或数月内达到尿毒症水平。由于免疫血清学诊断方法的广泛应用，临床表现较轻，如无肾功能损害的抗GBM 抗体相关肾炎亦时常可以见到。

辅助检查

1．一般检查：78%～100%的病人有贫血，发病时其贫血的程度往往与肺出血的量及肾功能不全不平行。贫血多为小细胞低色素性缺铁性贫血，也有少数为微血管病性溶血性贫血。外周血WBC可轻度增高。肾功能受损多程度不等。血尿，蛋白尿常见，但肾病综合征范围的蛋白尿不常见。尿沉渣镜检常见白细胞尿和管型尿，该组病人胸片检查异常占80%～100%。急性肺出血可表现为为双侧肺门为中心的浸润或阴影，反复发生少量肺出血可造成肺间质纤维化，胸片表现为持续性网格样或毛玻璃样改变。

2．GBM 抗体检测：抗GBM 抗体是诊断抗GBM 抗体相关疾病的必要条件之一。检测方法多采用国际上通用的放免法和酶联免疫吸附法，其敏感性和特异性均达到95%以上。抗原是采用胶原酶处理后的可溶性人GBM 内的蛋白质抗原成分，其中包括α3（Ⅳ）NC1和其他蛋白质成分，目前也有进一步应用纯化的NC1蛋白为抗原的，该特异性抗原可以长期保存，该方法判断结果较为客观，并可以定量测定抗GBM 抗体。因此，在疾病诊断、判断疗效上有较大应用价值。

抗GBM 抗体阳性的病人中10%～30%同时或在抗GBM 抗体肾炎发生之后在血清中检测到抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），其特异性靶抗原主要为髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3），该组病人归于RPGNⅣ型。

诊断和鉴别诊断

GOOdpasture病应具有典型的三联征：肺出血、肾小球肾炎和抗GBM 抗体阳性。RPGNⅠ型则应具备后两条，肾活检在疾病的诊断，判断预后上具有极为重要的价值。然而近年来的血清学的免疫诊断方法已有了长足的发展，病人血清中的抗GBM 抗体在疾病的早期就可以被检测到。从而使该病在肾活检之前就能够得到诊断，为尽早开始治疗提供了条件。

治疗

本病预后凶险，如无治疗，病人多进展至终末期肾衰竭，很少有自发缓解的可能。目前认为在疾病的早期应用强化血浆置换并联合应用皮质激素及细胞毒药物可有一定疗效，强化血浆置换指每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白将病人血浆置换出2～4L，直到病人血清中的抗GBM 抗体浓度很低或转为阴性为止。一般病人需置换10～14次左右。然而在病人出现无尿、血肌酐大于600umol/L和肾活检中85%的肾小球有大新月体时则不再建议应用血浆置换，除非病人出现肺大出血时用于挽救生命。该疗法需配合糖皮质激素〔甲基泼尼松龙7～15mg/（kg.d）(最大量不超过每天1g)静脉点滴，连续3d，接着应用口服泼尼松1mg/(kg.d)，2～3月后渐减〕及细胞毒药物（环磷酰胺2～3/ (kg.d)口服累积量不超过6～8g ），以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后大量合成而造成反跳。

近年的报道发现如果强化血浆置换及免疫抑制治疗在血肌酐707mol/L之前开始，1年后约90%的病人可以保存正常的肾功能。但如果治疗在血肌酐大于707mol/L之后开始，仅10%病人可恢复肾功能。

预后

该病最危险的指征是肺出血，迅速、大量的肺出血可危及生命；其次为急进性肾衰竭。该病预后极为险恶。临床上出现少尿或无尿，血肌酐大于600υmol/L及肾活检中85%的肾小球有大新月体形成是该病预后不好的指标。

云南省保山市第二人民医院肾内科主任医师 王健