卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一。由于卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，一旦出现症状多属晚期。近20年来，由于有效化疗方案的应用，使卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗效果有了明显的提高，死亡率从90%降至10%。但卵巢上皮性癌的治疗效果却一直未能根本改善，5年生存率徘徊于30％-40％，死亡率居妇科恶性肿瘤首位，其主要原因是70％的卵巢上皮癌患者在就诊时已成为晚期，治疗后70％的患者将会复发，难以治愈。卵巢上皮癌已成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤，对其早期诊治、手术、化疗和放疗等方面也存在颇多的问题和争论，这是当今妇科肿瘤界面临的严重挑战。

6-2．诊断

病史 6-2-1-1．危险因素 卵巢癌的病因未明。年龄的增长，未产或排卵年增加，促排卵药物的应用等，以及乳腺癌、结肠癌或子宫内膜癌的个人史，及卵巢癌家族史，被视为危险因素。

6-2-1-2．．遗传卵巢癌综合征(HOCS) 尤其是BRCA1或BRCA2基因表达阳性者，其患病的危险率高达50％，并随年龄增长，危险增加。 6-2-1-3．“卵巢癌三联征” 即年龄40～60岁、卵巢功能障碍、胃肠道症状，可提高对卵巢癌的警戒。 6-2-2．症状 卵巢恶性肿瘤早期常无症状，可在妇科检查发现。晚期主要临床表现为腹胀、腹部肿块及腹水，症状的轻重决定于：①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。 6-2-2-1．压迫症状 由于肿瘤生长较大或浸润邻近组织所致。 6-2-2-2．播散及转移症状 由于腹膜种植引起的腹水，肠道转移引起的消化道症状等。 6-2-2-3. 内分泌症状 由于某些卵巢肿瘤所分泌的雌激素、睾酮的刺激，可发生性早熟、男性化、闭经、月经紊乱及绝经后出血等。 6-2-2-4．急腹痛症状 由于肿瘤破裂、扭转等所致。 6-2-3． 体征 6-2-3-1．全身检查 特别注意乳腺、区域淋巴结、腹部膨隆、肿块、腹水及肝、脾、直肠检查。 6-2-3-2．盆腔检查 双合诊和三合诊检查子宫及附件，注意附件肿块的位置、侧别、大小、形状、边界、质地、表面状况、活动度、触痛及子宫直肠窝结节等。 应强调盆腔肿块的鉴别，以下情况应注意为恶性： "实性 "双侧 "肿瘤不规则、表面有结节 "粘连、固定、不活动 "腹水，特别是血性腹水 "子宫直肠窝结节 "生长迅速 "恶病质，晚期可有大网膜肿块、肝脾肿大及消化道梗阻表现 6-2-4 辅助检查 6-2-4-1． 腹水或腹腔冲洗液细胞学：腹水明显者，可直接从腹部穿刺，若腹水少或不明显，可从后穹隆穿刺。所得腹水经离心浓缩，固定涂片。 6-2-4-2． 肿瘤标记物： 1．CAl25 80％的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于35kIU/L；90％以上患者CAl25水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。 2．AFP 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或者未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者均有诊断意义。其正常值为<25ug/L。 3．HCG 对于原发性卵巢绒癌有特异性。 4．性激素 粒层细胞瘤、泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素；黄素化时，亦可有睾酮分泌。浆液性、粘液性或纤维上皮瘤，有时也可分泌一定的雌激素。 6-2-4-3． 影像学检查 (1)超声扫描 对于盆腔肿块的检测有重要意义，可描述肿物大小、部位、质地等；良恶性的判定依经验而定，可达80％～90％；也可显示腹水。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助诊断。 (2)盆腔或/和腹部CT及MRI 对判断卵巢周围脏器的浸润、有无淋巴转移、有无肝脾转移和确定手术方式有参考价值。 (3)胸部、腹部X线摄片 对判断有无胸腔积液、肺转移和肠梗阻有诊断意义。 6-2-4-4 必要时选择以下检查 (1) 系统胃肠摄片(GI)或乙状结肠镜观察，必要时行胃镜检查，提供是否有卵巢癌转移或胃肠道原发性癌瘤的证据。 (2) 肾图、静脉肾盂造影：观察肾脏的分泌及排泄功能、了解泌尿系压迫或梗阻情况。 (3) 肝脏扫描或γ照像：了解肝转移或肝脏肿物。 (4) 放射免疫显像或PET检查：有助于对卵巢肿瘤进行定性和定位诊断。 (5) 腹腔镜检查：对盆腔肿块、腹水、腹胀等可疑卵巢恶性肿瘤的患者行腹腔镜检查可明确诊断。若肿块过大或达脐耻中点以上、腹膜炎及肿块粘连于腹壁，则不宜进行此检查。腹腔镜检查的作用：①明确诊断，作初步临床分期；②取得腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；③取得活体组织，进行组织学诊断；④术前放腹水或腹腔化疗，进行术前准备。 6-2-5. 确诊卵巢癌的依据 明确卵巢癌诊断的依据是肿瘤的组织病理学，而腹水细胞学，影像学和肿瘤标记物检查结果均不能作为卵巢癌的确诊依据。

卵巢恶性肿瘤的诊断需与如下疾病鉴别： (1)子宫内膜异位症； (2)结核性腹膜炎；(3)生殖道以外的肿瘤；(4)转移性卵巢肿瘤；(5)慢性盆腔炎。 6-3. 卵巢肿瘤组织学分类 卵巢肿瘤组织学分类，见图4

6-4. 卵巢恶性肿瘤分期(2000，FIGO) 卵巢恶性肿瘤FIGO分期，见表12。 表12 卵巢恶性肿瘤FIGO分期（引自CancerCommittee,1986年） *如细胞学检查阳性，应注明是腹水或腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂 6-5. 卵巢恶性肿瘤的处理原则 一经发现卵巢肿瘤，应行手术。手术目的：（1）明确诊断；（2）切除肿瘤；（3）恶性肿瘤进行手术-病理分期。术中不能明确诊断者，应将切下的卵巢肿瘤送快速冰冷组织病理学检查，进行确诊。手术可通过腹腔镜和/或剖腹进行，腹腔镜大多用来进行卵巢肿瘤的诊断，而卵巢恶性肿瘤手术治疗则多使用剖腹手术。应根据卵巢肿瘤的性质，组织学类型，手术-病理分期和患者的年龄等因素来决定治疗的目的和是否进行手术后的辅助治疗。 治疗的目的和原则：对卵巢上皮癌治疗目标是早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期及提高患者生活质量。主要的治疗方式为手术加紫杉醇和铂类药物的联合化疗。对卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标是治愈，主要的治疗方式为手术和以PEB/PVB为主要方案的化疗，保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。对性索间质性肿瘤的目标也是治愈，手术是主要的治疗手段，对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术，保留生育功能。对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案。要强调治疗医生的资格论证，最好是由经过正规训练的妇科肿瘤专科医生实施卵巢癌的治疗。 6-5-1．手术治疗 6-5-1-1．全面的确定分期的剖腹手术(comprehensive staging laparotomy)。 "腹部足够大的纵切口 "全面探查 "腹腔细胞学(腹水，或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液) "大网膜切除 "全子宫和双侧附件切除 "仔细的盆腹腔探查及活检(粘连、可疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜、肠系膜、横膈) "盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术(至肠系膜下动脉水平) 6-5-1-2．再分期手术(re-staging laparotomy) 指首次手术未进行确定分期，亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已用化疗，则属第二次剖腹手术(second laparotomy)。 6-5-1-3．肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery) 尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径<2cm。手术内容包括： "手术需要一个足够大的纵切口 "腹水或腹腔冲洗液的细胞学检查 "全子宫双侧附件及盆腔肿块切除，卵巢动、静脉高位结扎 "从横结肠下缘切除大网膜，注意肝、脾、横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾转移处理 "腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术 "阑尾切除及肠道转移处理 6-5-1-4．“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术(interval or intervening cytoreductive) 对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净，则先用几个疗程(不满6个疗程，或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者，或一般情况不能耐受手术者，先行1～2个疗程化疗，称先期化疗，可使腹水减少，肿块缩小或松动，可提高手术质量。 6-5-1-5．再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductive surgery) 指对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。 6-5-1-6．二次探查术(second look operation) 指经过满意的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后治疗的依据，以决定： "停止化疗，或少数疗程巩固 "改变化疗方案或治疗方案 "切除所见癌灶 二次探查术的内容包括： "全面细致的探查和活检 "腹腔冲洗液细胞学检查 "盆底、双侧盆壁、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大网膜及骨盆漏斗韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜的可疑结节及可疑腹膜后淋巴结等活检。 但是，由于近年的研究表明二次探查术并不能改善患者的生存时间和预后，现以很少应用。交界性肿瘤、Ⅰ期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质瘤不作二次探查术。 6-5-2．化疗 6-5-2-1．化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者更为有效。上皮性卵巢癌的化疗以TP（紫杉醇、卡铂/顺铂）、PC(顺铂、环磷酰胺)和PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)方案作一线方案（见表4）。二线化疗药物较多，但并没有首选的化疗方案。可选用的药物有：紫杉醇、揩莱、健泽、多硒紫杉醇、托扑替康、六甲嘧胺、美法仑、异环磷酰胺等。恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤可用PEB(顺铂、依托泊苷、平阳霉素)、PVB(顺铂、长春新碱、平阳霉素)、VAC(长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺)方案作一线方案。 表4 卵巢上皮性癌常用联合化疗方案

6-5-2-2．腹腔化疗对卵巢癌的治疗价值近来受到重视。腹腔化疗在卵巢癌的治疗中主要用于： 1.首次手术后较小的残留灶(微小残留灶，最大直径<1-0.5cm) 2.具有高危因素的早期患者(I期G2,G3,II期),以治疗上腹部可能的微小病灶. 3.对具有高危险复发因素的患者(III期，低分化G3),在获病理完全缓解后的巩固治疗. 4.二探阳性的补救治疗. 5.术前控制大量腹水. 6-5-2-3．卵巢癌的先期化疗 定义:新辅助化疗(Neodajuvant Chemotherapy)是指在明确诊断卵巢癌后,选择相应有效的化疗方案给予患者有限疗程的化疗,然后再行肿瘤细胞减灭术. 新辅助化疗一般2-3个疗程. 新辅助化疗目的:（1）减少肿瘤负荷;(2)提高手术质量;(3)改善患者预后. 新辅助化疗的先决条件:（1）明确的病理诊断;(2)明确病变程度和范围 新辅助化疗的方法:(1)腹腔化疗;(2)动脉化疗;(3)静脉化疗 新辅助化疗的临床意义主要是可以明显改善手术质量，提高手术彻底性。目前还没有极具有说服力的前瞻性研究报告表明先期化疗能提高卵巢癌患者的生存率，值得进一步研究. 6-5-2-4．卵巢癌的巩固化疗：目的在于加强初治效果，延缓复发，提高患者的生存率。但考虑到普通巩固化疗疗效的非限定性及毒副作用，在缺乏循证医学的证据的情况下，目前尚不作为临床的常规治疗。 6-5-2-5．化疗期限应根据肿瘤的类别和期别等而定。 6-5-2-6．化疗的实施，应考虑“个体化”，重视评估化疗的效果和毒副反应，及时调整化疗药物的剂量和方案。 6-5-3．放疗 某些肿瘤对放疗非常敏感(如无性细胞瘤)，对于残余瘤或淋巴结转移可行标记放疗；移动式带形照射(moving stripe radiation)亦可选用；放射性核素(32P)适于腹腔内灌注。放疗为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。 6-6．随访与监测 6-6-1．病情监测 卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。随访和监测内容如下： 6-6-1-1．临床症状、体征、全身及盆腔检查，强调每次随诊盆腔检查的重要性。 6-6-1-2．肿瘤标记物CA125、AFP、HCG。 6-6-1-3．影像检查 B超、CT及MRI(有条件者)。 6-6-1-4．正电子发射显像（PET）(有条件者)。 6-6-1-5．类固醇激素测定：雌激素、孕激素及雄激素(对某些肿瘤)。 6-6-1-6．二次探查术(如前述)。 6-6-1-7．术后随访 术后1年，每月1次；术后2年，每3月1次；术后3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。 6-6-2．疗效评定 6-6-2-1 复发标准 (1)盆腔检查，发现肿物。 (2)腹部检查，发现肿物。 (3)腹水出现。 (4)腹水出现，找到瘤细胞或肺部阴影。 (5)淋巴转移。 (6)影像检查(X线、CT、MRI、B超)及核素显像有阳性发现。 (7)二次探查术或腹腔镜检查发现复发灶：并经病理学检查证实，腹腔冲洗液瘤细胞阳性。 (8)CA125、HCG、AFP转阳性。 6-6-2-2 评价标准 6-6-2-2-1．手术时切净肿物 临床已无观察指标。 "缓解：临床上未发现上述复发标准。 "复发：符合上述标准中任何1项。 6-6-2-2-2．手术时未切净肿块 临床仍有观察指标。 "缓解：肿瘤完全消失，标记物恢复正常达3个月以上。 "进展：残留肿瘤生长超过原来肿瘤体积的50%。

6-7.卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤的处理 卵巢交界性瘤占卵巢上皮性瘤的9.2％～16.3％，Ⅰ期为主，占50％～80％，其中主要是粘液性；而Ⅲ期中则主要是浆液性。患者发病年龄较轻，平均34～44岁，合并妊娠者占9％。卵巢交界性肿瘤是一类性质较为特别的卵巢肿瘤，它具有下列特点：1.易发生于生育年龄的妇女；2.常为早期，I-II期患者占80%，3.在临床上，有一定的恶性上皮卵巢癌的组织学特征，但缺少可确认的间质浸润，恶性程度较低；4.对化疗不敏感；5.多为晚期复发；6.复发多为卵巢交界瘤。根据上述特点，通常可切除一侧附件而保留生育功能，对于I期患者可不进行分期手术，术后多不需用化疗。交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为38％。对于双侧交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，也可进行肿瘤切除而保留生育功能。期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及浸润种植也可考虑保留生育功能手术治疗。 6-7-1．处理原则：手术为交界性肿瘤的最重要、最基本的治疗，手术范围视患者年龄、生育状况及临床分期而定。早期、年轻、有生育要求者：切除患侧附件，对侧剖探，腹腔冲洗液细胞学检查及腹膜多点活检，保留生育功能。晚期、年龄大或无生育要求者：行全子宫及双侧附件切除，大网膜、阑尾切除或施行肿瘤细胞减灭术。 6-7-2．原则上不给予术后辅助化疗。但亦有资料表明，对期别较晚，有浸润性种植和DNA为非整倍体的卵巢交界性肿瘤术后也可施行3～6个疗程正规化疗(方案同卵巢上皮癌)。辅助化疗能否减少复发，提高患者生存率还有待证实。。 6-7-3．预后与复发 交界性瘤恶性程度低、预后好，复发晚。复发率随时间推移而增加；交界性瘤复发，绝大多数病理形态仍为交界性，再次手术仍可达到较好结果。 6-8．早期卵巢上皮性癌的处理 早期卵巢上皮癌是指FIGO I，II期卵巢癌。全面的分期手术是早期卵巢上皮癌最基本，也是最重要的治疗手段，通过手术早期卵巢上皮癌可以分为低危和高危两大类。低危组包括所有FIGOIA和IB期肿瘤分化好的患者，预后良好。对这类患者的治疗，全面的分期手术是最重要，术后大部分患者不需要进一步治疗，90%以上患者可长期无瘤存活。高危组包括所有Ia和Ib中分化到低分化的癌，以及Ic期的肿瘤和所有卵巢透明细胞癌，患者预后不良。有高危因素的患者，30%-40%有复发的危险，25%-30%在首次手术后5年内死亡。这些患者在全面手术分期结束后，还需要进行辅助治疗。以铂类为基础的4-6个疗程的综合化疗方案是治疗标准。GOG目前正在研究是否联合使用紫杉醇和顺铂要优于目前正在使用的标准的顺铂和环磷酰胺组合。 早期卵巢上皮癌与复发有关的高危因素：（1）包膜破裂，（2）肿瘤表面生长，（3）低分化（G3），（4）与周围组织粘连，（5）透明细胞癌 ，（6）腹腔冲洗液阳性，（7）卵巢癌外转移。 早期卵巢上皮性癌的术后化疗指征： 1 无精确手术分期，即未行大网膜切除和（或）腹膜后淋巴结清除术。 2 透明细胞癌。 3 中分化或低分化肿瘤（G2、G3）。 4 卵巢表面有肿瘤生长（Ic）。 5 肿瘤破裂或包膜不完整。 6 肿瘤与盆腔粘连。 7 腹水或腹腔冲洗液阳性（Ic） 8 化疗方案及疗程：据研究，化疗方案不影响预后，应以紫杉醇和铂类药物为主，优先采用较为简便的化疗方案，如紫杉醇和卡铂（TP）或顺铂和环磷酰胺（PC）方案。疗程以3-6个为宜。 6-9．晚期卵巢上皮癌的处理 晚期卵巢上皮癌标准治疗模式是，患者一开始就应该进行满意的肿瘤细胞减灭术，尽最大可能使残余肿瘤〈2cm。术后残余肿瘤的大小直接与患者预后相关。手术后的患者可被分为残余灶小于或等于2cm的一类和大于2cm的一类。大约50%的IIIc期患者可以进行满意的肿瘤细胞减灭术（残余灶小于或等于2cm）。GOG最近指出晚期卵巢癌患者使用顺铂和紫杉醇后可以大大改善其存活率。因此，满意的肿瘤细胞减灭术后的患者应该首选铂类药物（顺铂或卡铂）和紫杉醇的联合化疗，每21天化疗一次，至少6个疗程。其他可选择的一线化疗方案有PC（顺铂+环磷酰胺），PAC（顺铂，阿霉素，环磷酰胺）或腹腔静脉联合化疗。对于未能行满意的肿瘤细胞减灭术后的患者也可以使用同样的化疗方案。另外，如果患者在首次肿瘤细胞减灭术后残余肿瘤数量相当多，可以给予2-3个疗程的新辅助化疗，紧接着行中间性肿瘤细胞减灭术，术后再予3-6个疗程的化疗。 晚期卵巢上皮癌影响预后或危险因素 1、年龄：年轻者（<50岁）预后较好。 2、期别：是主要因素，期别越晚，预后越差。 3、病理分级：高、中、低分化的5年生存率分别为59%、25%、7%。 4、初次手术肿瘤切除的彻底性，或残留肿瘤体积大小。残留愈大，预后愈差。 5、肿瘤组织类型：浆液性癌、透明细胞癌较粘液性癌及子宫内膜样癌预后差。 6、腹膜后淋巴结转移阳性预后差。 7、肿瘤细胞减灭术后4周的血清CA125水平下降不满意（不及术前的50％）或术后两月未降至正常,预后差.

6-10．复发卵巢上皮癌的诊断与治疗 6-10-1．复发卵巢癌的定义 复发(Recurrence,Relapse): 经过满意的肿瘤细胞减灭术和正规足量的化疗达到临床完全缓解，停药半年后临床上再次出现肿瘤复发的证据，视为复发 未控（Failure of the treatment）: 虽然经过肿瘤细胞减灭术和正规足量的化疗，但肿瘤仍进展或稳定，二探手术发现残余灶，或停化疗半年之内发现复发证据，均视为未控。 6-10-2 卵巢癌复发的迹象和证据 6-10-2-1，CA125升高 6-10-2-2，出现胸腹水 6-10-2-3，体检发现肿块 6-10-2-4，影像学检查发现肿块 6-10-2-5，不明原因肠梗阻. 只要存在上述中的2项就要考虑肿瘤复发。复发的诊断最好有病理的支持。 6-10-3 复发卵巢癌的分型 6-10-3-1 化疗敏感型: 定义为对初期以铂类药物为基础的治疗有明确反应,且已经达到临床缓解,停用化疗6个月以上,病灶复发. 6-10-3-2 化疗耐药型:定义为患者对初期的化疗有反应,但在完成化疗相对短的时间内证实复发,一般认为,完成化疗后6个月内的复发,应考虑为铂类药物耐药 6-10-3-3 顽固型:是指在初期化疗时对化疗有反应或明显反应的患者中发现有残余病灶,例如:“二探”阳性者. 6-10-3-4 难治型:是指对化疗没有产生最小有效反应的患者,包括在初始化疗期间,肿瘤稳定或肿瘤进展者,大约发生于20%的患者. 这类患者对二线化疗的有效反应率最低. 6-10-4 卵巢癌复发的治疗 6-10-4-1. 治疗前的准备:详细复习病史包括: （1）手术分期.； (2)组织学类型和分级； (3)手术的彻底性； (4)残余瘤的大小及部位； (5)术后化疗的方案,途径,疗程,疗效； (6)停用化疗的时间；(7)出现复发的时间等. 6-10-4-2. 对复发性卵巢癌进行分型，对复发灶进行定位分析。 6-10-4-3. 对患者的生活状态(PS)进行评分,对患者重要器官的功能进行评估. 6-10-5 治疗基本原则： 目前观点认为对于复发性卵巢癌的治疗目的一般是趋于保守性的, 因此在选择复发性卵巢癌治疗方案时,对所选择方案的预期毒性作用及其对整个生活质量的影响都应该加以重点考虑。在制定二线化疗方案时,常把耐药型,顽固型和难治型卵巢癌考虑为一组, 而对铂类药物敏感的复发癌常被分开考虑。 对复发性卵巢癌的治疗应该个体化,分层进行治疗。耐药和难治型卵巢癌对再次治疗的反应率很低,仅为10%--15%。多发部位的复发灶和复发瘤>5CM也提示对再次治疗反应差。敏感型卵巢癌,尤其是有较长无瘤缓解的患者,

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