椎管内转移瘤

肺癌转移到椎管内，形成通常我们称作的椎管内转移瘤。癌转移到椎管内的途径有：①经动脉系统播散；②经椎静脉系统播散；③经蛛网膜下腔种植播散；④经淋巴系统播散；⑤邻近的病灶直接侵入椎管。椎管内转移瘤的原发病灶有时难于确定。椎管内转移瘤大多来自肺癌、肾癌、乳癌、甲状腺癌、结肠癌和前列腺癌，实际上全身各处的恶性肿瘤包括白血病都可转移到椎管内。淋巴系统肿瘤包括淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤和淋巴网状细胞瘤等都可转移至脊髓。转移瘤在椎管内或脊髓内的任何节段均可发生，但以胸段最多见，其次是腰段，颈段和骶段发生较少。椎管转移瘤绝大多数发生在硬脊膜外（95%），一部分还同时侵犯脊椎骨质。脊髓内的转移瘤很罕见，瘤细胞可通过神经根或蛛网膜下腔扩展入脊髓内。这种病的首发症状多是：由于脊髓转移瘤绝大多数在硬脊膜外并呈浸润型生长，所以早期侵犯脊髓神经根，故疼痛是最常见的首发症状，而疼痛的程度比其他类型的椎管内肿瘤剧烈。神经根性疼痛从后背开始放射，常因咳嗽、打喷嚏、深呼吸、用力或脊柱牵拉等而加剧。以运动或感觉障碍作为首发症状的则相对较少见。硬脊膜外转移瘤以疼痛作为首发症状者占96%，以运动障碍为首发者占2%。由于病情发展迅速，患者来院时大多数全身比较衰弱，脊髓受压征较明显。人院时神经根性疼痛主要在截瘫水平的上缘，但当截瘫出现后部分病人疼痛程度可自觉减轻。对于转移瘤的治疗应采用综合治疗方法，手术治疗椎管内转移瘤的适应证是：①全身情况可以支持手术者；②转移瘤使脊髓受压较明显但估计是单发性者；⑧有较剧烈疼痛且又经各种非手术疗法无效者；④原发癌已经切除后出现的转移病灶；⑤病理诊断尚不明确，不能排除其他肿瘤者。手术禁忌证有：①合并全身广泛转移的椎管内转移瘤；②原发癌已属晚期，全身已衰竭；③发病72小时内已出现完全弛缓性截瘫，尤其是支气管肺癌转移者；④虽为转移瘤但无脊髓受压症状者。手术的原则主要是作充分的椎板切除减压，并尽量作肿瘤切除以解除对脊髓的压迫。在个别顽固性疼痛者可做脊髓前外侧束切断术或前连合切开术。术后应积极寻找和治疗原发灶；并进行放疗和化学治疗，可使症状缓解。在放射治疗过程中可同时给予较大量激素，以预防放疗过程中脊髓水肿、肿胀，必要时辅助给以静脉注射甘露醇等脱水剂。放疗前给予化学治疗并不能增进疗效，反而可抑制骨髓造血功能。建议放疗后，使患者全身反应情况，再考虑化疗。转移瘤的病灶大多较弥散，与硬脊膜粘连较紧，不易做到全切除，往往只能做到大部或部分切除，有的只做了活体组织病理检查。而肉瘤和神经母细胞瘤范围较局限，可做到肉眼全切除或大部分切除。近些年来随着放射疗法设备技术的进展，有些作者又提出单独进行放疗，也取得一定的效果。关于放射治疗量，以往素有争论，近年来大多主张采用大剂量短期治疗方案。例如，可用至每日500 rad，并在激素及利尿剂协助下，不致于产生严重的脊髓水肿；以前常用的每日50~150 rad方案，可因癌细胞未被抑制反而急剧扩散，脊髓水肿及软化反而加重。化学治疗可选择对原发肿瘤有效的药物，如原发灶不明的可用一般的化疗药物可以使症状缓解。