王翔 王彤 宋凡南京医科大学一附院康复医学科

南京广州路300号 210029

脊髓损伤所导致的瘫痪是一种严重的残疾，直接影响到患者的生活质量。我们通过对一例胸1损伤合并脊髓空洞症致截瘫的患者采用综合康复治疗措施包括 X.O.S训练仪、截瘫支具、减重平板步行等训练后，目前患者在助行器帮助下可行走100米，达到日常生活完全自理。康复治疗效果显著，特报道如下：

1.病例介绍：

患者为男性，51岁，因双下肢麻木、乏力2年，进行性加重致双下肢瘫痪1月，诊断为胸1-5脊髓肿瘤合并脊髓空洞症，于1999年4月在外院接受脊髓肿瘤切除手术，术后40天来我院接受康复治疗。当时患者脊髓损伤平面在胸1，脊髓损伤分级为B，关节被动活动范围正常，双下肢肌萎缩明显，下肢肌张力 Asworth评分为1级，腹部及腰背肌肌力1-2级，右下肢肌力为1级，左下肢肌力0-1级。而左下肢感觉功能略好于右下肢，双下肢本体感觉均减退，腱反射较活跃，巴氏征（+），坐位平衡1级，不能站立和行走，ADL评分<20分，生活大部分不能自理，双下肢轻度肿胀。大便不能自行排出，双上肢功能正常。MRI检查提示胸髓上段软化灶，胸髓中段信号改变，符合胸髓肿瘤手术后、脊髓空洞症的影象学改变。患者入院时要求康复的愿望十分强烈和迫切。

2.康复治疗过程：

2.1.第一阶段以床边训练为主：翻身、坐卧转换、坐位1-2级平衡训练、关节活动度训练、下肢肌牵伸训练及全身被动按摩、借助直立床调节不同的角度进行腹肌、腰背肌等的肌力训练、躯干控制平衡训练及站立位本体感觉刺激训练等，为以后戴支具行走创造条件。

2.2.第二阶段以坐位躯干平衡控制训练为主，包括：X.O.S.训练：强化躯干肌和上肢肌力；平衡训练：固定下肢站位进行传、接球训练，骨盆左右移动调节重心，肘膝卧位、手膝卧位的训练，借助肋木进行卧位到跪位的转换训练等 ，ADL训练：长腿坐位下穿脱衣服训练，轮椅操作训练（包括上下1~2个台阶的训练）等。

2.3.第三阶段重点是实现患者穿戴支具后的步行。患者于2000年6月底开始配戴骨盆硬腰围连双下肢长腿支具，并同时开始戴支具双杠内基本的步态训练近半年，但患者步行能力改善不理想。我们开始采用减重步行平板，带患者在活动平板上进行步行训练。开始时借助减重机减去体重的70%的量在平板上步行，平板设定的速度为0.6英里/小时，坡度为0，患者步行的时间为2分钟/组，休息10分钟后，以同样的速度再走2分钟，每天一次。一周后，平板设定的速度不变，患者步行的时间延长到3′30″/组，共做3组/天，每组间休息10分钟。共做2周。第四周，减重由减70%下降到减50%，平板设定的速度不变，患者步行的时间延长到5′/组，3组/天。第五周，平板设定的速度不变，患者步行的时间延长到7′/组，3组/天。第六周，平板设定的速度提高到0.8英里/小时，坡度仍为0，患者步行的时间保持7′/组，3组/天。第七周，平板设定的速度提高到1.0英里/小时坡度仍为0，患者步行的时间延长到8′/组，3组/天。第八周，平板设定的速度提高到1.2英里/小时，患者步行的时间延长到8′/组，3组/天。

减重训练的注意事项：固定减重带时要注意左右平衡，每次减重前均要将减重机“效零”。由于患者有感觉障碍，固定减重带时要注意松紧合适，易摩擦的部位要加衬垫，以保护皮肤，防止擦伤。

戴支具后ADL训练：借助助行器自己进出卫生间，简单的个人卫生处置，家居内的转移等。

3.康复疗效评定和结果：

3.1.肌力的检查，采用手法肌力测试（MMT）的方法，结果见表1。

表1.康复训练前后各肌群肌力变化情况

腹肌 腰背肌 屈伸髋肌 股四头肌 腘绳肌 胫前肌

左 右 左右 左右 左 右

康复前 1 1 1 1 1 2－ 1 1 0 1

减重前 3 2 2 2 2－ 2 1+ 1+ 2－ 2

减重后 3 2 2+ 2+ 3－ 3 2+ 2+ 2+ 3

3.2. ADL检查采用Barthel指数法。康复前后ADL积分变化见表2：

表2.治疗前后ADL积分变化

总分 穿衣 转移 行走 入厕 上下楼梯 大小便控制 进食 修饰 洗澡

康复前 20 0 0 0 0 0 5+5 10 0 0

康复后 80 10 15 15 5 0 10+10 10 5 0

3.3.步行能力的检查：包括步行速度、总距离及总时间、步幅、步距支撑相和摆动相的时间等。康复治疗前后步行能力的变化见表3：

表3.康复及减重治疗前后步行能力的变化

步距 步幅 速度 距离 总时间

康复前 0 0 0 0 0

减重前 20 36 3.6 m/min 44 m 15

减重后 20 41cm 5.5m/min 100m 25

4.讨论：

4.1. 矫形支具地配戴最终使患者地步行成为事实。但截瘫支具的穿戴并不意味着患者就能够步行。如何使用支具，即建立一个调适的人—残肢—支具的关系尤为重要。我们首先采用X.O.S.测力健身器进行训练。X.O.S.测力健身器是由南京康苏通科技研究所近年来新研制的一种康复新技术设备，该设备是在主动牵张肌肉运动的基础上，以X.O.S.运动力向量图谱计量评价肌肉功能，是一种具综合力量测试和训练功能的生物反馈简易装置。［1］“X.O.S.”是该装置人体运动结构分布的象形字母，“X”是人体冠状面上下肢对称性支撑的运动结构分布，以观察人体左右方向水平移动的运动学信息；“O”是指人体矢状面以腰为轴，完成360 周期伸展性旋转的运动结构分布，从而观察人体前后方向水平移动的运动学信息；“S”是指肢体活动带动脊柱自上而下产生的序贯性运动，即指人体脊椎各横断面所产生的多米诺骨牌样蠕动，以观察人体上下方向垂直移动的运动学信息［2］。通过X.O.S.测力健身器的训练，强化了躯干肌和下肢肌肌力，提高了脊柱的稳定性，实现了坐位3级平衡和站位1级平衡，同时积极利用PBWS装置结合平板机进行步态训练，促进患者全身运动控制、协调能力、步行能力的恢复。本例患者通过以上一系列的综合训练，ADL积分由原来的20分提高到80分，实现了ADL基本自理，于今年4月顺利出院回家。

4.2. 以减重支撑（Partial Body Weight Support，简称PBWS）装置补偿了各种原因造成下肢的肌力不足、平衡能力不足和拮抗肌痉挛不能协调运动，促进了步行能力地恢复。为高位截瘫患者的康复提供了较好的步行训练方法。

对于高位截瘫的患者来说，损伤平面以下主要肌肉的力量不足，协调控制能力差，严重阻碍了步行能力的恢复。所以一般认为胸1水平的脊髓损伤恢复步行的可能性很小。我们通过综合训练，特别是采用PBWS装置，补偿了患者的支撑、平衡和协调能力的不足，通过电脑控制选择性地将人体向上悬吊，以减轻步行时双下肢的负重和相关肌群的收缩负荷，缓解了因早期负重行走出现的异常的下肢伸肌共同运动模式，有利于下肢完成屈髋迈步地活动，使肌力不足3级的患者能提前进行步行训练。本例患者通过2个月的减重步行训练，促进了步行能力的恢复，患者可借助助行器独立步行100m。

4.3. 以PBWS为基础，强化平板步行训练，又以步行训练强化了下肢肌力，进一步提高步行能力，形成良性循环的康复过程。

由于PBWS的支持，补偿患者的下肢肌力和平衡能力的不足，缓解了肌痉挛，为患者在平板上训练创造了条件，也进一步提高了患者康复的信心。患者从减重步行的过程中看到了希望，原来不敢想的事终于成了事实。当患者在平板机上步行时，速度再慢也是有一定要求的，这就最大限度地调动了患者的潜能，使其注意力高度集中，全身心地投入步行训练，增强了患者主动参与的意识；另一方面，平板机直接对下肢本体感受器产生刺激，通过反馈系统的作用，使下肢的拮抗肌能够协调运动，形成刺激—反应—再刺激—再反应的良性循环，提高了下肢各组肌群的顺应性；又由于平板训练是一种动态训练的过程，双下肢必须轮流交替做支撑和摆动的动作，不容易产生肌肉疲劳，进一步提高了患者的步行能力。同时我们还发现本例患者经过减重支撑平板步行强化训练2个月后，股四头肌由原来的不足Ⅱ级，提高到Ⅲ级，胫前肌由原来的Ⅰ级提高到Ⅲ级，但是否完全是PBWS平板步行训练的作用有待于我们在今后做进一步地研究。

参考文献

1. 钱竞光等.“X.O.S.”型测力装置对运动功能的研究与应用.南京体育学报.2001（15）：102

2.苏建新.“X.O.S.”型测力装置运动实验的研究与应用.全国运动疗法学术会议论文汇编.1998：175