子宫体癌治疗方案及手术方式选择的争议朱丽莉1 陈惠祯2 李侠2 1 吉林省白山市妇幼保健院 吉林白山 1343002 武汉大学中南医院 武汉 430071 子宫体癌以手术治疗为主，放射治疗是最重要的术后辅助治疗。但对于首次治疗方案的选择，手术方式及术后辅助放疗方案的选择仍有争论。 1 首次治疗方案的选择手术治疗在子宫体癌的处理中占有十分重要的地位，几乎所有宫体癌患者都需要手术治疗，特别适合于Ⅰ，Ⅱ期患者。通过手术探查和病理检查，可明确组织学分类，组织学分级，估计肿瘤的扩散范围，以评价患者是否适合行大范围的腹部手术。Marziale[1]研究了595例子宫体癌患者的治疗方式，发现手术率为87％，而近年有更高的手术率。随着术前术后处理水平的提高，麻醉药物应用的改进，手术技巧的提高，肿瘤扩散知识的了解，目前多数学者强调手术作为首次治疗，倾向于对所有病人进行手术分期和手术切除，而避免术前进行放疗和化疗。手术标本经病理检查，对于存在不良预后因素的病人进行术后辅助治疗（主要是放疗）。这一方案已为大多数学者所接受。毫无疑问，手术分期比临床分期更能准确的了解肿瘤侵犯的确切范围。在临床Ⅰ期的患者中，约有1/4会发生子宫外转移，而被认为是临床Ⅱ期的患者会有75％小于Ⅱ期或远转移[5]。因此手术分期的含义是深远的，不但防止不必要的措施而且能采取直接恰当的治疗。随着手术分期病人的增多，有人认为术后并发症的发生率会显著增高。但Moore[6]和Larson[7]报道，淋巴结切除术后的并发症并不比未行淋巴结切除的患者高。自从提出手术分期以来，患者生存率是否会受到影响这一问题也就接踵而至。Kilore等[8]报道，认为淋巴结切除术不但有治疗作用，而且其生存率有所改善。在他们统计的649例宫体癌患者中，212例行盆腔多处淋巴结活检，205例行有限的淋巴结切除活检，208例未切除淋巴结。行多处淋巴结切除者生存率较未行淋巴结切除者高（P=0.002),低危患者（肿瘤限于子宫）行淋巴结切除术后，生存率较未行切除者高(P=0.026),高危患者（侵犯宫颈，附件，浆膜，腹腔冲洗液阳性）也如此(P=0.0006)。无论是低危病人还是高危病人，行淋巴结切除而未行术后放疗的生存率较未行淋巴结切除者高。很显然，淋巴结切除的效果是肯定的。Lewis等[8]在20世纪60年代研究证实，未采用放疗的手术病人有25％发现有深肌层侵犯，术前采用放疗的手术病人只有8％有深肌层侵犯。因盆腔与腹主动脉旁淋巴结的转移与肌层侵润深度有一定相关性，所以，如采用术前放疗，手术被延迟4－6周，就失去对扩散范围的预测性，以及手术病理分期的准确性。因此，有些病人就不会被彻底治疗，除非盆腔侧壁及腹主动脉旁区一同被放射，由此对大多数病人，有选择性的应用术后放疗作为辅助治疗更为合理。与术前放疗不同，术后放疗无预防术中肿瘤扩散的作用，但二者比较，已证明术后放疗有消灭局部或盆腔残余肿瘤的作用，而且术后对病变范围在宫内还是宫外有比较明确的了解[9]。当然，最佳治疗方案的选择还应个体化。虽然手术后，特别是全面手术分期后，全盆腔放射较术前放射发生并发症的危险性增加，但准确的分期表明，仅有少数病人需要术后辅助放疗，总的结果对这类病人很有利[10]。Patterson等[11]报道，实际上仅有20％的患者术后予以放射治疗。笔者根据自己的临床经验，术后辅以放疗的患者，并发症较少见，严重并发症更少见。某些治疗中心于子宫切除术前3－5天给予1次腔内照射，仍可获得准确的手术病理分期[12]，同时也发挥宫体内插入治疗的优点，使宫旁组织给予较大剂量时更安全。德国Waal和Lochmutter比较了Ⅰ期或Ⅱ期宫体癌患者行术前腔内放疗和单纯手术而未行放疗患者的治疗效果，发现两者5年生存率及阴道，盆壁，远处转移率之间无差异[13]。因此，作者认为术前放疗对于宫体癌患者治疗似乎并无优势可言。经手术分期后的治疗方案制定，特别是对肿瘤局限于子宫的患者，还未通过前瞻性研究进行评价。根据上述诸位学者提供的资料，说明手术作为宫体癌的首次治疗是有益的，可行的。手术前放疗不再是标准的治疗方法。然而有些学者及肿瘤研究中心仍主张将术前放疗作为首次治疗措施[14－17]。因为术前放疗可在手术前缩小肿瘤，减少远处转移。而且，对那些因患有内科疾病而不能实施全宫及双附件切除及淋巴结活检的患者，以及因内科疾患不宜手术者而言，都可采用放疗。有人建议对于预后因素差或不能行手术的患者，放疗可作为主要治疗措施[18]。可根据不同的临床期别采用不同的术前放疗方案。2.3 Ⅱ型（Ⅱ类）扩大子宫切除（extended hysterectomy type Ⅱ,class Ⅱ )和Ⅲ型（Ⅲ类）扩大子宫切除（extended hysterectomy type Ⅲ,class Ⅲ )（1）适应症 适用于ⅡB期病人。Ⅱ期病人累及宫颈管，除病变局部蔓延外，可通过淋巴系统转移到阴道、宫旁组织、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。Morrow收集了15年中报道的材料，共得到盆腔淋巴结切除病人454例，其中Ⅰ期369例，盆腔淋巴结转移者39例，占10.6％；Ⅱ期85例，淋巴结转移者31例，占36.5％（表4）。由于不常做腹主动脉旁淋巴结切除活检，其转移的发生率难予评价。Homesley等、Walhun等、Chen Berman等随机取样的腹主动脉旁淋巴结转移率为5％-35％。Brady报道的转移率为15％-30％。表4 子宫内膜癌的盆腔淋巴结转移率作者 年代 Ⅰ期 Ⅱ期 病人数 淋巴转移数 病人数 淋巴转移数 Liu and meigs 1955 33 4 14 7Lefevere 1956 37 3 1 1Schwartsz and 1957 14 2 12 4Brunschwig Boverts 1961 22 5 8 2Hawksworth 1964 64 8 11 6Rickford 1968 36 2 9 2Lees 1969 56 3 8 4Lewis 1970 107 12 22 5总数 369 39（10.6％） 85 31（36.5％） 根据上述资料，Ⅱ期病人淋巴结转移倾向增大，但应采取哪种手术方式，意见尚不统一，宽严相差较大。我们认为，可采用较为保守性的手术，行Ⅱ型扩大全子宫切除（子宫次广泛切除）加选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除已足够。其理由是：① 极少有报道Ⅱ期病人直接侵犯宫旁组织；② 少数会发生宫旁淋巴结转移，但常位于输尿管附近，术时可以发现，特别是肿大的淋巴结，可与输尿管内侧方的支持组织一并切除；③有资料显示，选择较为保守的手术并不降低5年生存率，因此，Less、Trimble等采用扩大的腹式全子宫、双附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检，辅以放射治疗。此外，有学者采用更为保守的手术。Creasman等认为，子宫内膜癌病人年龄较大、肥胖，因而不主张用根治性的Wertheim手术治疗Ⅱ期病人，推荐用选择性外照射，然后行单纯的全子宫、双附件切除及同时行腹主动脉旁淋巴结切除，这种方法可以非常精确地评价淋巴结的情况，为术后放疗提供依据。Disaia等则用腹式全子宫、双附件切除及选择性的盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，术后证实病变只限于宫体者，可给予4000－5000rad外照射，如有淋巴结转移，则在放疗后辅以化疗。Kinsella等报道，Ⅱ期子宫内膜癌采用腹式全子宫切除辅以放射治疗，10年无瘤生存率达83％。一次认为，腹式全子宫切除加放疗与根治性全宫切除及盆腔淋巴结切除相比，生存率较高，并发症较低。Knapp则采用术前体外照射和腔内镭疗，4周后行腹式全子宫、双附件切除，同时评价盆腔、腹主动脉旁和上腹部的播散情况。McGwan主张先行外照射和腔内镭疗，然后行全宫切除，如果子宫峡部和角部有深层浸润，以及主动脉旁淋巴结阳性，术后须行腹主动脉旁放疗。（2） 手术范围 Less所指的扩大全子宫切除的范围包括切除主韧带、骶韧带2cm，阴道上1/3。Rutledge等提出的Ⅱ类扩大的全子宫切除的范围包括主韧带、骶韧带的1/2、阴道上1/3。选择行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术已于前述，这里不再重复。Ⅲ类扩大子宫切除术手术范围包括切除骶韧带的2/3，主韧带近盆壁切除，输尿管从宫颈膀胱韧带中完整地解剖出来，直至进入膀胱处。切除阴道地1/2。盆腔淋巴结切除范围同宫颈癌标准地盆腔淋巴结切除。选择性腹主动脉旁淋巴结切除地手术范围如前述。对于ⅡB期病人采用Ⅱ类手术或Ⅲ类手术仍有争议。2.4 肿瘤细胞减灭术（Cytoreduective operation)(1)适应症 选择性应用Ⅲ、Ⅳ期病人，作为综合治疗一部分。Collen主张晚期病例应行筋膜外子宫切除及选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，并切除子宫外肿块。手术范围包括子宫外肿块、大网膜、增大地淋巴结、受累地肠管以及子宫和双附件，而不是常规行根治性子宫切除加淋巴结清扫。Chi报道Ⅳ病人55例。经理想肿瘤细胞减灭者21例，平均生存时间12月；未行肿瘤细胞减灭术者平均生存时间3月，后两组与前两组比较，差异非常显著（P＜0.01），显示理想的肿瘤细胞减灭术能提高Ⅳ期病人的生存率，而患者的年龄，肿瘤分级组织学类型及腹腔外转移等不是Ⅳ期患者的独立的预后因素，Goff认为Ⅳ期患者预后很差，病理类型，组织学分级等不是影响因素，但是，肿瘤细胞减灭术与未能行手术相比，能显著延长平均生存时间，王慧收集到的47例Ⅳ期病人中，29例接受手术治疗，其中术前诊断为Ⅰ、Ⅱ的20例病人总的平均存活时间为12月，但接受化疗后又行适当的肿瘤细胞减灭术的存活时间延长到21月，经多因素分析表明，细胞减灭术是患者存活的重要因素，国内陶霞等则认为，Ⅲ、Ⅳ期病例预后比其他期别差，扩大手术范围不能提高患者的生存率。肿瘤细胞减灭术不必常规作腹膜后淋巴结切除。（2） 手术范围 手术范围根据术前是否行放射治疗，放射剂量及癌瘤所累及的组织器官而定。一般可采取子宫次广泛切除或筋膜外全子宫切除及选择性主动脉旁和盆腔淋巴结切除术，并切除子宫外肿瘤、大网膜、受累的肠管。应争取将肿瘤切净或基本切净，为术后辅助治疗提供条件。
子宫体癌治疗方案及手术方式选择的争议
朱丽莉1 陈惠祯2 李侠2
1 吉林省白山市妇幼保健院 吉林白山 134300
2 武汉大学中南医院 武汉 430071
子宫体癌以手术治疗为主，放射治疗是最重要的术后辅助治疗。但对于首次治疗方案的选择，手术方式及术后辅助放疗方案的选择仍有争论。
1 首次治疗方案的选择
手术治疗在子宫体癌的处理中占有十分重要的地位，几乎所有宫体癌患者都需要手术治疗，特别适合于Ⅰ，Ⅱ期患者。通过手术探查和病理检查，可明确组织学分类，组织学分级，估计肿瘤的扩散范围，以评价患者是否适合行大范围的腹部手术。Marziale[1]研究了595例子宫体癌患者的治疗方式，发现手术率为87％，而近年有更高的手术率。
随着术前术后处理水平的提高，麻醉药物应用的改进，手术技巧的提高，肿瘤扩散知识的了解，目前多数学者强调手术作为首次治疗，倾向于对所有病人进行手术分期和手术切除，而避免术前进行放疗和化疗。手术标本经病理检查，对于存在不良预后因素的病人进行术后辅助治疗（主要是放疗）。这一方案已为大多数学者所接受。
毫无疑问，手术分期比临床分期更能准确的了解肿瘤侵犯的确切范围。在临床Ⅰ期的患者中，约有1/4会发生子宫外转移，而被认为是临床Ⅱ期的患者会有75％小于Ⅱ期或远转移[5]。因此手术分期的含义是深远的，不但防止不必要的措施而且能采取直接恰当的治疗。随着手术分期病人的增多，有人认为术后并发症的发生率会显著增高。但Moore[6]和Larson[7]报道，淋巴结切除术后的并发症并不比未行淋巴结切除的患者高。
自从提出手术分期以来，患者生存率是否会受到影响这一问题也就接踵而至。Kilore等[8]报道，认为淋巴结切除术不但有治疗作用，而且其生存率有所改善。在他们统计的649例宫体癌患者中，212例行盆腔多处淋巴结活检，205例行有限的淋巴结切除活检，208例未切除淋巴结。行多处淋巴结切除者生存率较未行淋巴结切除者高（P=0.002),低危患者（肿瘤限于子宫）行淋巴结切除术后，生存率较未行切除者高(P=0.026),高危患者（侵犯宫颈，附件，浆膜，腹腔冲洗液阳性）也如此(P=0.0006)。无论是低危病人还是高危病人，行淋巴结切除而未行术后放疗的生存率较未行淋巴结切除者高。很显然，淋巴结切除的效果是肯定的。
Lewis等[8]在20世纪60年代研究证实，未采用放疗的手术病人有25％发现有深肌层侵犯，术前采用放疗的手术病人只有8％有深肌层侵犯。因盆腔与腹主动脉旁淋巴结的转移与肌层侵润深度有一定相关性，所以，如采用术前放疗，手术被延迟4－6周，就失去对扩散范围的预测性，以及手术病理分期的准确性。因此，有些病人就不会被彻底治疗，除非盆腔侧壁及腹主动脉旁区一同被放射，由此对大多数病人，有选择性的应用术后放疗作为辅助治疗更为合理。
与术前放疗不同，术后放疗无预防术中肿瘤扩散的作用，但二者比较，已证明术后放疗有消灭局部或盆腔残余肿瘤的作用，而且术后对病变范围在宫内还是宫外有比较明确的了解[9]。当然，最佳治疗方案的选择还应个体化。虽然手术后，特别是全面手术分期后，全盆腔放射较术前放射发生并发症的危险性增加，但准确的分期表明，仅有少数病人需要术后辅助放疗，总的结果对这类病人很有利[10]。Patterson等[11]报道，实际上仅有20％的患者术后予以放射治疗。笔者根据自己的临床经验，术后辅以放疗的患者，并发症较少见，严重并发症更少见。某些治疗中心于子宫切除术前3－5天给予1次腔内照射，仍可获得准确的手术病理分期[12]，同时也发挥宫体内插入治疗的优点，使宫旁组织给予较大剂量时更安全。
德国Waal和Lochmutter比较了Ⅰ期或Ⅱ期宫体癌患者行术前腔内放疗和单纯手术而未行放疗患者的治疗效果，发现两者5年生存率及阴道，盆壁，远处转移率之间无差异[13]。因此，作者认为术前放疗对于宫体癌患者治疗似乎并无优势可言。
经手术分期后的治疗方案制定，特别是对肿瘤局限于子宫的患者，还未通过前瞻性研究进行评价。
根据上述诸位学者提供的资料，说明手术作为宫体癌的首次治疗是有益的，可行的。手术前放疗不再是标准的治疗方法。
然而有些学者及肿瘤研究中心仍主张将术前放疗作为首次治疗措施[14－17]。因为术前放疗可在手术前缩小肿瘤，减少远处转移。而且，对那些因患有内科疾病而不能实施全宫及双附件切除及淋巴结活检的患者，以及因内科疾患不宜手术者而言，都可采用放疗。有人建议对于预后因素差或不能行手术的患者，放疗可作为主要治疗措施[18]。可根据不同的临床期别采用不同的术前放疗方案。
2.3 Ⅱ型（Ⅱ类）扩大子宫切除（extended hysterectomy type Ⅱ,class Ⅱ )和Ⅲ型（Ⅲ类）扩大子宫切除（extended hysterectomy type Ⅲ,class Ⅲ )
（1）适应症 适用于ⅡB期病人。Ⅱ期病人累及宫颈管，除病变局部蔓延外，可通过淋巴系统转移到阴道、宫旁组织、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。
Morrow收集了15年中报道的材料，共得到盆腔淋巴结切除病人454例，其中Ⅰ期369例，盆腔淋巴结转移者39例，占10.6％；Ⅱ期85例，淋巴结转移者31例，占36.5％（表4）。由于不常做腹主动脉旁淋巴结切除活检，其转移的发生率难予评价。Homesley等、Walhun等、Chen Berman等随机取样的腹主动脉旁淋巴结转移率为5％-35％。Brady报道的转移率为15％-30％。
表4 子宫内膜癌的盆腔淋巴结转移率
作者 年代 Ⅰ期 Ⅱ期
病人数 淋巴转移数 病人数 淋巴转移数
Liu and meigs 1955 33 4 14 7
Lefevere 1956 37 3 1 1
Schwartsz and 1957 14 2 12 4
Brunschwig
Boverts 1961 22 5 8 2
Hawksworth 1964 64 8 11 6
Rickford 1968 36 2 9 2
Lees 1969 56 3 8 4
Lewis 1970 107 12 22 5
总数 369 39（10.6％） 85 31（36.5％）
根据上述资料，Ⅱ期病人淋巴结转移倾向增大，但应采取哪种手术方式，意见尚不统一，宽严相差较大。我们认为，可采用较为保守性的手术，行Ⅱ型扩大全子宫切除（子宫次广泛切除）加选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除已足够。其理由是：① 极少有报道Ⅱ期病人直接侵犯宫旁组织；② 少数会发生宫旁淋巴结转移，但常位于输尿管附近，术时可以发现，特别是肿大的淋巴结，可与输尿管内侧方的支持组织一并切除；③有资料显示，选择较为保守的手术并不降低5年生存率，因此，Less、Trimble等采用扩大的腹式全子宫、双附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检，辅以放射治疗。
此外，有学者采用更为保守的手术。Creasman等认为，子宫内膜癌病人年龄较大、肥胖，因而不主张用根治性的Wertheim手术治疗Ⅱ期病人，推荐用选择性外照射，然后行单纯的全子宫、双附件切除及同时行腹主动脉旁淋巴结切除，这种方法可以非常精确地评价淋巴结的情况，为术后放疗提供依据。Disaia等则用腹式全子宫、双附件切除及选择性的盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，术后证实病变只限于宫体者，可给予4000－5000rad外照射，如有淋巴结转移，则在放疗后辅以化疗。Kinsella等报道，Ⅱ期子宫内膜癌采用腹式全子宫切除辅以放射治疗，10年无瘤生存率达83％。一次认为，腹式全子宫切除加放疗与根治性全宫切除及盆腔淋巴结切除相比，生存率较高，并发症较低。Knapp则采用术前体外照射和腔内镭疗，4周后行腹式全子宫、双附件切除，同时评价盆腔、腹主动脉旁和上腹部的播散情况。McGwan主张先行外照射和腔内镭疗，然后行全宫切除，如果子宫峡部和角部有深层浸润，以及主动脉旁淋巴结阳性，术后须行腹主动脉旁放疗。
（2） 手术范围 Less所指的扩大全子宫切除的范围包括切除主韧带、骶韧带2cm，阴道上1/3。Rutledge等提出的Ⅱ类扩大的全子宫切除的范围包括主韧带、骶韧带的1/2、阴道上1/3。选择行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术已于前述，这里不再重复。Ⅲ类扩大子宫切除术手术范围包括切除骶韧带的2/3，主韧带近盆壁切除，输尿管从宫颈膀胱韧带中完整地解剖出来，直至进入膀胱处。切除阴道地1/2。盆腔淋巴结切除范围同宫颈癌标准地盆腔淋巴结切除。选择性腹主动脉旁淋巴结切除地手术范围如前述。对于ⅡB期病人采用Ⅱ类手术或Ⅲ类手术仍有争议。
2.4 肿瘤细胞减灭术（Cytoreduective operation)
(1)适应症 选择性应用Ⅲ、Ⅳ期病人，作为综合治疗一部分。
Collen主张晚期病例应行筋膜外子宫切除及选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，并切除子宫外肿块。手术范围包括子宫外肿块、大网膜、增大地淋巴结、受累地肠管以及子宫和双附件，而不是常规行根治性子宫切除加淋巴结清扫。
Chi报道Ⅳ病人55例。经理想肿瘤细胞减灭者21例，平均生存时间12月；未行肿瘤细胞减灭术者平均生存时间3月，后两组与前两组比较，差异非常显著（P＜0.01），显示理想的肿瘤细胞减灭术能提高Ⅳ期病人的生存率，而患者的年龄，肿瘤分级组织学类型及腹腔外转移等不是Ⅳ期患者的独立的预后因素，Goff认为Ⅳ期患者预后很差，病理类型，组织学分级等不是影响因素，但是，肿瘤细胞减灭术与未能行手术相比，能显著延长平均生存时间，王慧收集到的47例Ⅳ期病人中，29例接受手术治疗，其中术前诊断为Ⅰ、Ⅱ的20例病人总的平均存活时间为12月，但接受化疗后又行适当的肿瘤细胞减灭术的存活时间延长到21月，经多因素分析表明，细胞减灭术是患者存活的重要因素，国内陶霞等则认为，Ⅲ、Ⅳ期病例预后比其他期别差，扩大手术范围不能提高患者的生存率。肿瘤细胞减灭术不必常规作腹膜后淋巴结切除。
（2） 手术范围 手术范围根据术前是否行放射治疗，放射剂量及癌瘤所累及的组织器官而定。一般可采取子宫次广泛切除或筋膜外全子宫切除及选择性主动脉旁和盆腔淋巴结切除术，并切除子宫外肿瘤、大网膜、受累的肠管。应争取将肿瘤切净或基本切净，为术后辅助治疗提供条件。
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发布于 2007-07-12 21:34:10 修改
子宫体癌治疗方案及手术方式选择的争议
朱丽莉1 陈惠祯2 李侠2
1 吉林省白山市妇幼保健院 吉林白山 134300
2 武汉大学中南医院 武汉 430071
子宫体癌以手术治疗为主，放射治疗是最重要的术后辅助治疗。但对于首次治疗方案的选择，手术方式及术后辅助放疗方案的选择仍有争论。
1 首次治疗方案的选择
手术治疗在子宫体癌的处理中占有十分重要的地位，几乎所有宫体癌患者都需要手术治疗，特别适合于Ⅰ，Ⅱ期患者。通过手术探查和病理检查，可明确组织学分类，组织学分级，估计肿瘤的扩散范围，以评价患者是否适合行大范围的腹部手术。Marziale[1]研究了595例子宫体癌患者的治疗方式，发现手术率为87％，而近年有更高的手术率。
随着术前术后处理水平的提高，麻醉药物应用的改进，手术技巧的提高，肿瘤扩散知识的了解，目前多数学者强调手术作为首次治疗，倾向于对所有病人进行手术分期和手术切除，而避免术前进行放疗和化疗。手术标本经病理检查，对于存在不良预后因素的病人进行术后辅助治疗（主要是放疗）。这一方案已为大多数学者所接受。
毫无疑问，手术分期比临床分期更能准确的了解肿瘤侵犯的确切范围。在临床Ⅰ期的患者中，约有1/4会发生子宫外转移，而被认为是临床Ⅱ期的患者会有75％小于Ⅱ期或远转移[5]。因此手术分期的含义是深远的，不但防止不必要的措施而且能采取直接恰当的治疗。随着手术分期病人的增多，有人认为术后并发症的发生率会显著增高。但Moore[6]和Larson[7]报道，淋巴结切除术后的并发症并不比未行淋巴结切除的患者高。
自从提出手术分期以来，患者生存率是否会受到影响这一问题也就接踵而至。Kilore等[8]报道，认为淋巴结切除术不但有治疗作用，而且其生存率有所改善。在他们统计的649例宫体癌患者中，212例行盆腔多处淋巴结活检，205例行有限的淋巴结切除活检，208例未切除淋巴结。行多处淋巴结切除者生存率较未行淋巴结切除者高（P=0.002),低危患者（肿瘤限于子宫）行淋巴结切除术后，生存率较未行切除者高(P=0.026),高危患者（侵犯宫颈，附件，浆膜，腹腔冲洗液阳性）也如此(P=0.0006)。无论是低危病人还是高危病人，行淋巴结切除而未行术后放疗的生存率较未行淋巴结切除者高。很显然，淋巴结切除的效果是肯定的。
Lewis等[8]在20世纪60年代研究证实，未采用放疗的手术病人有25％发现有深肌层侵犯，术前采用放疗的手术病人只有8％有深肌层侵犯。因盆腔与腹主动脉旁淋巴结的转移与肌层侵润深度有一定相关性，所以，如采用术前放疗，手术被延迟4－6周，就失去对扩散范围的预测性，以及手术病理分期的准确性。因此，有些病人就不会被彻底治疗，除非盆腔侧壁及腹主动脉旁区一同被放射，由此对大多数病人，有选择性的应用术后放疗作为辅助治疗更为合理。
与术前放疗不同，术后放疗无预防术中肿瘤扩散的作用，但二者比较，已证明术后放疗有消灭局部或盆腔残余肿瘤的作用，而且术后对病变范围在宫内还是宫外有比较明确的了解[9]。当然，最佳治疗方案的选择还应个体化。虽然手术后，特别是全面手术分期后，全盆腔放射较术前放射发生并发症的危险性增加，但准确的分期表明，仅有少数病人需要术后辅助放疗，总的结果对这类病人很有利[10]。Patterson等[11]报道，实际上仅有20％的患者术后予以放射治疗。笔者根据自己的临床经验，术后辅以放疗的患者，并发症较少见，严重并发症更少见。某些治疗中心于子宫切除术前3－5天给予1次腔内照射，仍可获得准确的手术病理分期[12]，同时也发挥宫体内插入治疗的优点，使宫旁组织给予较大剂量时更安全。
德国Waal和Lochmutter比较了Ⅰ期或Ⅱ期宫体癌患者行术前腔内放疗和单纯手术而未行放疗患者的治疗效果，发现两者5年生存率及阴道，盆壁，远处转移率之间无差异[13]。因此，作者认为术前放疗对于宫体癌患者治疗似乎并无优势可言。
经手术分期后的治疗方案制定，特别是对肿瘤局限于子宫的患者，还未通过前瞻性研究进行评价。
根据上述诸位学者提供的资料，说明手术作为宫体癌的首次治疗是有益的，可行的。手术前放疗不再是标准的治疗方法。
然而有些学者及肿瘤研究中心仍主张将术前放疗作为首次治疗措施[14－17]。因为术前放疗可在手术前缩小肿瘤，减少远处转移。而且，对那些因患有内科疾病而不能实施全宫及双附件切除及淋巴结活检的患者，以及因内科疾患不宜手术者而言，都可采用放疗。有人建议对于预后因素差或不能行手术的患者，放疗可作为主要治疗措施[18]。可根据不同的临床期别采用不同的术前放疗方案。
2.3 Ⅱ型（Ⅱ类）扩大子宫切除（extended hysterectomy type Ⅱ,class Ⅱ )和Ⅲ型（Ⅲ类）扩大子宫切除（extended hysterectomy type Ⅲ,class Ⅲ )
（1）适应症 适用于ⅡB期病人。Ⅱ期病人累及宫颈管，除病变局部蔓延外，可通过淋巴系统转移到阴道、宫旁组织、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。
Morrow收集了15年中报道的材料，共得到盆腔淋巴结切除病人454例，其中Ⅰ期369例，盆腔淋巴结转移者39例，占10.6％；Ⅱ期85例，淋巴结转移者31例，占36.5％（表4）。由于不常做腹主动脉旁淋巴结切除活检，其转移的发生率难予评价。Homesley等、Walhun等、Chen Berman等随机取样的腹主动脉旁淋巴结转移率为5％-35％。Brady报道的转移率为15％-30％。
表4 子宫内膜癌的盆腔淋巴结转移率
作者 年代 Ⅰ期 Ⅱ期
病人数 淋巴转移数 病人数 淋巴转移数
Liu and meigs 1955 33 4 14 7
Lefevere 1956 37 3 1 1
Schwartsz and 1957 14 2 12 4
Brunschwig
Boverts 1961 22 5 8 2
Hawksworth 1964 64 8 11 6
Rickford 1968 36 2 9 2
Lees 1969 56 3 8 4
Lewis 1970 107 12 22 5
总数 369 39（10.6％） 85 31（36.5％）
根据上述资料，Ⅱ期病人淋巴结转移倾向增大，但应采取哪种手术方式，意见尚不统一，宽严相差较大。我们认为，可采用较为保守性的手术，行Ⅱ型扩大全子宫切除（子宫次广泛切除）加选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除已足够。其理由是：① 极少有报道Ⅱ期病人直接侵犯宫旁组织；② 少数会发生宫旁淋巴结转移，但常位于输尿管附近，术时可以发现，特别是肿大的淋巴结，可与输尿管内侧方的支持组织一并切除；③有资料显示，选择较为保守的手术并不降低5年生存率，因此，Less、Trimble等采用扩大的腹式全子宫、双附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检，辅以放射治疗。
此外，有学者采用更为保守的手术。Creasman等认为，子宫内膜癌病人年龄较大、肥胖，因而不主张用根治性的Wertheim手术治疗Ⅱ期病人，推荐用选择性外照射，然后行单纯的全子宫、双附件切除及同时行腹主动脉旁淋巴结切除，这种方法可以非常精确地评价淋巴结的情况，为术后放疗提供依据。Disaia等则用腹式全子宫、双附件切除及选择性的盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，术后证实病变只限于宫体者，可给予4000－5000rad外照射，如有淋巴结转移，则在放疗后辅以化疗。Kinsella等报道，Ⅱ期子宫内膜癌采用腹式全子宫切除辅以放射治疗，10年无瘤生存率达83％。一次认为，腹式全子宫切除加放疗与根治性全宫切除及盆腔淋巴结切除相比，生存率较高，并发症较低。Knapp则采用术前体外照射和腔内镭疗，4周后行腹式全子宫、双附件切除，同时评价盆腔、腹主动脉旁和上腹部的播散情况。McGwan主张先行外照射和腔内镭疗，然后行全宫切除，如果子宫峡部和角部有深层浸润，以及主动脉旁淋巴结阳性，术后须行腹主动脉旁放疗。
（2） 手术范围 Less所指的扩大全子宫切除的范围包括切除主韧带、骶韧带2cm，阴道上1/3。Rutledge等提出的Ⅱ类扩大的全子宫切除的范围包括主韧带、骶韧带的1/2、阴道上1/3。选择行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术已于前述，这里不再重复。Ⅲ类扩大子宫切除术手术范围包括切除骶韧带的2/3，主韧带近盆壁切除，输尿管从宫颈膀胱韧带中完整地解剖出来，直至进入膀胱处。切除阴道地1/2。盆腔淋巴结切除范围同宫颈癌标准地盆腔淋巴结切除。选择性腹主动脉旁淋巴结切除地手术范围如前述。对于ⅡB期病人采用Ⅱ类手术或Ⅲ类手术仍有争议。
2.4 肿瘤细胞减灭术（Cytoreduective operation)
(1)适应症 选择性应用Ⅲ、Ⅳ期病人，作为综合治疗一部分。
Collen主张晚期病例应行筋膜外子宫切除及选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，并切除子宫外肿块。手术范围包括子宫外肿块、大网膜、增大地淋巴结、受累地肠管以及子宫和双附件，而不是常规行根治性子宫切除加淋巴结清扫。
Chi报道Ⅳ病人55例。经理想肿瘤细胞减灭者21例，平均生存时间12月；未行肿瘤细胞减灭术者平均生存时间3月，后两组与前两组比较，差异非常显著（P＜0.01），显示理想的肿瘤细胞减灭术能提高Ⅳ期病人的生存率，而患者的年龄，肿瘤分级组织学类型及腹腔外转移等不是Ⅳ期患者的独立的预后因素，Goff认为Ⅳ期患者预后很差，病理类型，组织学分级等不是影响因素，但是，肿瘤细胞减灭术与未能行手术相比，能显著延长平均生存时间，王慧收集到的47例Ⅳ期病人中，29例接受手术治疗，其中术前诊断为Ⅰ、Ⅱ的20例病人总的平均存活时间为12月，但接受化疗后又行适当的肿瘤细胞减灭术的存活时间延长到21月，经多因素分析表明，细胞减灭术是患者存活的重要因素，国内陶霞等则认为，Ⅲ、Ⅳ期病例预后比其他期别差，扩大手术范围不能提高患者的生存率。肿瘤细胞减灭术不必常规作腹膜后淋巴结切除。
（2） 手术范围 手术范围根据术前是否行放射治疗，放射剂量及癌瘤所累及的组织器官而定。一般可采取子宫次广泛切除或筋膜外全子宫切除及选择性主动脉旁和盆腔淋巴结切除术，并切除子宫外肿瘤、大网膜、受累的肠管。应争取将肿瘤切净或基本切净，为术后辅助治疗提供条件。
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