（中华中医药学会肛肠分会 2002年11月） 肛肠专科近年来发展迅速，新理论、新学说不断涌现，为指导临床治疗提供了可靠的理论依据。根据肛肠学科发展需求，结合国家中医行业标准中关于肛肠病的诊断标准要求，中华中医药学会肛肠专业委员会在广泛征求专家、学者意见的基础上，几经修改诊断标准，于2002年11月在厦门市经肛肠专业委员会常务理事会讨论通过此标准。 1 痔 西医诊断标准 1．1 内痔 内痔是指发生于肛管齿线以上，直肠粘膜下的血管性衬垫病理性扩张或增生形成的隆起性组织，又称“里痔”。 诊断标准：I期内痔：便血，色鲜红或无症状。肛门镜检查见齿线上直肠粘膜隆起，直径超过两个钟点位置，粘膜表面色淡红。Ⅱ期内痔：便血，色鲜红，大便时伴有肿物脱出肛外，便后可自行还纳复位。肛门镜检查见齿线上直肠粘膜隆起，粘膜表面色暗红。Ⅲ期内痔：排便或其他原因增加腹压时，肛内肿物脱出，需休息或手推方能还纳复位，粘膜表面暗红。Ⅳ期内痔：肛内肿物脱出，无论休息或手推均不能复位，粘膜表面糜烂。 1．2 外痔 外痔是指发生于肛管齿线以下，肛管部隆起性组织。根据组织的病理特点，又分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔四类。 诊断标准：结缔组织性外痔：齿线以下有柔软的隆起性组织，表面覆盖皮肤，无疼痛，无红肿，又称皮赘。血栓性外痔：齿线以下突发性红肿包块．疼痛明显，皮下可触及硬结。静脉曲张性外痔：增加腹压时齿线以下形成隆起性包块，质地柔软，无压痛，皮下可见扩张的血管团。炎性外痔：齿线以下发生的红肿包块，起病较急，包块皮肤水肿潮红，压痛明显。 1．3 混合痔 混合痔是指齿线上下互相融合的隆起性组织，它具有内痔和外痔的临床特征。在诊断混合痔时，应注明内痔的分期和外痔的分类。 中医诊断标准 中医病名诊断：内外痔。 中医症候诊断：(1)风伤肠络：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便秘结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌质红，苔黄，脉浮数。(2)湿热下注：便血色鲜，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。(3)气滞血瘀：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明娩，肛管紧 缩。大便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。(4)脾虚气陷：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。 2 肛 瘘 西医诊断标准 2．1 低位肛瘘：(1)低位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道并通过外括约肌深层以下者。 (2)低位复杂性肛瘘：有两个以上外口，有两个或两个以上的管道与内口相连，肛瘘管道在外括约肌深层以下者。 2．2 高位肛瘘：(1)高位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道，走行在外括约肌深层以上，侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。(2)高位复杂性肛瘘：有两个以上外口。有两个以上管道与内相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。侵犯耻骨直肠肌／肛提肌以上者。 中医诊断标准 中医病名诊断：肛漏或漏疮。 中医证候诊断：(1)湿热下注证：肛门周围时常流脓水，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周有溃口，按之有条索状物通向肛内。舌红，苔黄腻，脉弦或滑。(2)阴虚内热证：肛周有溃口，颜色淡红，按之有条索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦口干，舌红，少苔，脉细数。(3)正虚邪敛证：肛周流脓水，质地稀薄．肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之较硬，或有脓汁从溃口流出，目．多有条索状物通向肛内，可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。 3 肛 裂 西医诊断标准 (1)I期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富于弹性。(2)Ⅱ期肛裂：有肛裂反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。(3)Ⅲ期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下痿管形成。 中医诊断标准 中医病名诊断：裂痔。 中医证候诊断：(1)风热肠燥证：大便秘结，二三日一行，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄，裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。(2)湿热蕴结证：大便秘结或不爽，便后肛门呈周期性疼痛,时带鲜血，肛门坠胀，裂口溃疡呈梭形，伴有潜行瘘道， Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门道，时流黄水，舌苔黄腻，脉数。(3)血虚肠燥证：大便燥结，便后肛门绵绵作痛，出血量少色淡，面色萎黄，裂口灰白，边缘不整齐，肛门前后有哨痔及肥大乳头，舌淡苔薄略燥，脉细无力。 4 直肠脱垂 西医诊断标准 一型：不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。表现为直肠粘膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。 二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部 可以直肠腔为中心呈同心圆排列的黏膜环形沟。 二型根据脱垂程度分为三度： I度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。 排粪造影呈伞状阴影。 Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。 III度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁。 中医诊断标准 中医病名诊断：脱肛 中医症候诊断；（1）气虚下陷证：便后肛门有物脱出，甚则咳嗽，行走，排尿时脱出，劳累后加重，伴有腕腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸，舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。（2）肾气不固证：直肠滑脱不收，伴有面白神疲，听力减退，小便频数或夜尿多，久泻久痢。舌淡苔白，脉细弱。（3）气血两虚证：直肠脱出，伴有面白或萎黄，少气懒言，头晕眼花，心悸健忘或失眠，舌质淡白，脉细弱。（4）湿热下注证：直肠脱出，嵌顿不能还纳，伴有肛门肿痛，面赤身热，口干口臭，腹胀便结，小便短赤，舌红，苔黄腻或黄燥，脉濡数。 痔的诊断及疗效标准 （1975年全国肛肠学术会议制订的统一标准） 为了临床、教学和科研需要，1975年湖南衡水会议曾对肛肠常见病的诊疗制订了统一的标准，而后历届会议对某些病种亦作了一定的修正，如1992、1994年的两次肛裂专题会议等。通过标准的制订，在肛肠学术界形成了共识，对临床诊断和治疗、科研、撰写学术论文等方面均起到了重要的指导意义。 痔 1.内痔、外痔、混合痔诊断标准 （1）内痔分三期： 第一期：无明显自觉症状，仅于便时可见带血现象，肛镜检查，在齿状线上方可见黏膜呈结节状突起。 第二期：便时间歇性带血、滴血或射血，内痔核便时脱出肛外，便后自行回纳。 第三期：大便时痔核脱出，或在劳累较甚、步行过久、咳嗽时也可脱出，不能自行回纳，必须以手托之，或卧床休息后方可回纳。 （2）外痔分四种： 1）炎性外痔：肛缘皮肤损伤或感染后，形成肛门皮肤皱襞突起，呈红、肿、热痛的炎性表现。 2）血栓性外痔：因肛门静脉炎症或便时用力过猛而致肛门静脉丛内有血栓形成、皮下隆起疼痛者。 3）结缔组织性外痔：因慢性炎症的刺激、反复发作致肛缘局部皮肤纤维化、结缔组织增生，形成皮垂者，亦称赘皮外痔。 4）静脉曲张性外痔：久蹲或吸引时，肛门皮下肿胀，可见曲张的静脉团，不能立即消散者。 （3）混合痔： 由齿状线上下同一方位的直肠（痔上静脉丛）和肛门（痔下静脉丛）静脉丛扩张、屈曲、相互吻合、括约肌间沟消失，使上下形成一整体者。诊断混合痔必须注明： 1）外痔部分属于何种病理性质； 2）部位、大小按圆周的四个象限进行标记。 2.疗效标准 （1）痊愈：症状（便血、脱出或疼痛）消失，检查痔已消失。 （2）好转：治疗后症状明显改善，检查痔已明显缩小。 （3）无效：症状及形态与治疗前无变化。 3.远期疗效标准 治疗后2～3年，检查原手术部位未见复发，为远期治愈。 4.术后反应观察标准 疼痛： Ⅰ度：肛门轻微疼痛，不必处理。 Ⅱ度：肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药即可缓解。 Ⅲ度：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用哌替啶（度冷丁）类药物方能止痛。 水肿： Ⅰ度：局部轻度水肿，不影响活动。 Ⅱ度：局部明显水肿，活动受阻。 出血： Ⅰ度：便后手纸带血或粪便上少量带血。 Ⅱ度：便时排出较多的血液和血块，经一般处理可止血。 Ⅲ度：除上述症状外，还出现出血性休克，需经特殊处理。 发热： 体温在38℃以下或38℃以上。 排尿障碍： 排尿困难或导尿。 痔诊治暂行标准 （中华医学会外科学分会肛肠外科学组，2002年9月修订） １．痔的概念： 痔是外科常见病、多发病。 内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和（或）异常移位。 外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成。 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。 ２．痔的临床表现和内痔的分度： 2.1.内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、 绞窄、嵌顿。 内痔的分度： Ｉ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。 Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。 Ⅳ度： 偶有便血； 痔脱出不能还纳。 2.2.外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。 2.3.混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 ３．痔的治疗原则： 无症状的痔无需治疗。有症状痔的治疗目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。医师应根据病人情况、本人经验和设备条件采用相应的非手术或手术治疗。 3.1一般治疗：包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等对各类病的治疗都是必要的。 3.2非手术治疗：Ⅰ度、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主，包括局部用药（栓剂、软膏、特别是保护肛管直肠黏膜的栓剂及软膏、洗剂等），改善局部血管丛静脉张力的口服药、硬化剂注射治疗及各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外线凝固疗法、铜离子电化学治疗、冷冻疗法、套扎疗法等。 3.3手术治疗：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。无论采用何种手术方法，均应尽量保留病变不严重的肛垫，注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。 肛瘘的诊断及疗效标准 1.肛瘘的分类 （1）低位单纯肛瘘：仅有一个管道并通过外括约肌深层以下，内口位于肛窦部位。 （2）高位单纯肛瘘：仅有一个管道，行径在外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。 （3）低位复杂肛瘘：管道在外括约肌深层以下，但外口和管道有2个或2个以上，内口在肛窦部位（包括多发性瘘）。 （4）高位复杂肛瘘：有2个以上管道或其主管通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内口。 2.肛瘘疗效标准 （1）痊愈：症状消失，肛瘘愈合。 （2）无效：经治疗后肛瘘未愈。 3.远期疗效标准 随访2～3年，原部位未见复发为远期治愈。 4.肛瘘术后反应观察标准 （1）疼痛、发热及排尿障碍与痔术后反应观察标准相同。 （2）后遗症： 1）肛门不全失禁：维持肛门括约功能的肌肉部分损伤，平时或排便时气体及稀便不能控制。 2）肛门完全失禁：维持肛门功能的主要肌肉离断，干、稀便及气体均不能自主控制。 肛裂的诊断及疗效标准 1.分类 （1）早期肛裂：裂口新鲜，尚未形成慢性溃疡，疼痛较轻。 （2）陈旧性肛裂：慢性溃疡形成，伴肛窦炎或肛乳头肥大，并有周期性疼痛。 2.肛裂疗效标准 （1）痊愈：症状消失，肛裂愈合。 （2）无效：经治疗后症状无明显好转，肛裂创口不能全部愈合。 3.肛裂远期治愈标准 随访2～3年肛裂未复发者为无期治愈。 1978年银川会议肛裂分期标准： Ⅰ期：肛管上皮浅表裂伤、无溃疡及并发症。 Ⅱ期：肛管上皮全层裂开、溃疡形成，无并发症。 Ⅲ期：同上，有并发症。 1992年桂林第一次肛裂专题会议标准： Ⅰ期：裂口浅、新鲜，以出血为主，有自愈性。 Ⅱ期：裂口溃疡形成，浅而红润，无并发症。 Ⅲ期：裂口溃疡，浑而灰暗，括约肌显露，出血少，以周期性肛痛为主，有并发症。 Ⅳ期：在Ⅲ期基础上，溃疡加深，边缘突起，并发症多而症状重。Ⅲ、Ⅳ期几乎都需手术才能缓解。 1994年杭州第二次肛裂专题会议湖南贺执茂教授提出： 单纯性肛裂：时间短、5日以上、周期性疼痛不明显； 复杂性肛裂：时间长、有并发症、周期性疼痛明显，必须以手术治疗为主。 为了与中药新药评审同步，将肛裂疗效标准分为： 痊愈：症状与并发症消失。创口完全愈合。 显效：症状与并发症消失，创口基本愈合。 有效：症状与并发症明显好转，创口愈合欠佳。 无效：症状、并发症及创口均无明显改善。 直肠脱垂的诊断及疗效标准 1.分度标准 Ⅰ度：排便或增加腹压时，直肠黏膜脱出肛外。 Ⅱ度：排便或增加腹压时，直肠全层脱出肛外。 Ⅲ度：排便或增加腹压时，肛管和直肠全层或部分乙状结肠脱出肛外。各种脱垂诊断时均要注明脱出长度。 2.直肠脱垂者，肛门括约肌功能的判断 （1）肛门括约肌功能良好：能自控排便，括约肌收缩有力，肛门闭合良好。 （2）肛门括约肌功能不良：平时黏液溢出肛外，有时稀便控制不住，括约肌收缩无力，肛口闭合不严。 （3）无肛门括约功能：平时气体、稀便均不能控制，有时干便亦不能控制，括约肌萎缩，肛门无收缩力，肛门不能闭合。 3.直肠脱垂的疗效标准 （1）痊愈：Ⅰ度脱垂症状消失，直肠黏膜不再脱出肛外；Ⅱ、Ⅲ度脱垂，直肠全层不再脱出肛外。 （2）好转：症状基本消失，脱出显著减轻。 （3）无效：经治疗无明显变化。 4.直肠脱垂术后反应观察标准 （1）疼痛、发热及排尿障碍与痔术后标准相同。 （2）坠胀或持续数天。 5.直肠脱垂术后肛门括约肌功能判断标准 （1）肛门括约肌功能改善：术前无肛门括约功能者变为括约功能不良或良好，术前括约功能不良者变为良好。 （2）肛门括约功能变差：术后肛门括约功能较术前减退，为术前肛门括约功能良好者变为不良或无括约功能。 6.远期疗效标准 术后随访2～3年未见复发者为远期治愈.