李南方教授谈：继发性高血压的筛选与诊断新疆高血压诊断治疗研究中心 作者：李南方 王磊 2008-2-18 关键词：李南方 继发性高血压 原发性醛固酮增多症 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征编者按： 资料显示继发性高血压占所有高血压患者的5%-14%左右，近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率有逐年增高的趋势。鉴于有些继发性高血压通过手术或介入可以完全治愈，因此继发性高血压的筛选与诊断至关重要。 继发性高血压的排查是对高血压患者进行评估的重要内容之一。鉴于有些继发性高血压通过手术或介入可以完全治愈，故继发性高血压的筛选与诊断至关重要。既往的资料显示继发性高血压占所有高血压患者的5%-14%左右，近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率有逐年增高的趋势。据统计，新疆自治区高血压诊断治疗研究中心自1997年成立至2005年收住院的4514例高血压患者中继发性高血压占到了17.9%。在继发性高血压中，睡眠呼吸暂停综合征和焦虑症所占比例较高，分别达到了42.92%和15.04%；肾血管性高血压(12.55%)、原发性醛固酮增多症(12.12%)、肾实质性高血压(7.88%)、嗜铬细胞瘤(7.45%)等等，还有一些少见和罕见的原因所导致的高血压。这些资料显示：随着对继发性高血压病因认识的深入，继发性高血压在高血压患者中所占的比例可能会逐渐增大，我们日常在接诊每一位高血压患者时都要考虑到继发性高血压的可能性。 高血压患者是一个庞大的患病群体，如果盲目地对所有高血压患者进行全方位的继发性高血压的筛查，势必对患者个人和社会带来沉重的医疗负担。因此，对继发性高血压的筛查，应由浅入深，分初步筛查和专科精细检查两步进行，具体的筛查思路如下：继发性高血压的初步筛查思路图 继发性高血压的病因很多，不同病因引起的继发性高血压各有特点，现将常见的几种继发性高血压的诊断思路及专科精细检查分述如下。 一、肾实质性高血压 详细的病史；尿常规、肾功能检查对肾实质性高血压诊断有重要价值。特殊检查项目如静脉肾盂造影有助于鉴别诊断。急性肾小球肾炎患者常因肾小球滤过率明显降低而不显影；如显示造影剂排泄延迟，双侧肾影缩小，则有利于慢性肾小球肾炎的诊断。慢性肾盂肾炎患者静脉肾盂造影可显示肾盂与肾脏的瘢痕和萎缩性变化。需要注意的是慢性肾小球肾炎的症状可能比较隐蔽，尤其当发生肾功能衰竭及双侧肾影缩小时，不易与高血压病肾损害相鉴别，鉴别诊断困难者可在早期做肾活检。 二、肾血管性高血压(RVH) 病史中有突然发生的高血压，尤其青年或老年人，高血压呈恶性，或良性高血压突然加重，舒张压呈中、重度升高以及对药物治疗无反应的高血压患者，都应怀疑RVH。约50%的RVH患者腹部听诊有血管杂音，杂音多位于脐上3cm～7cm 处及两侧，有时在脊肋角处可闻及高音调的收缩-舒张期或连续性血管杂音。 腹部超声波检查，如见一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上则高度怀疑本症。卡托普利试验可呈阳性。静脉肾盂造影：如见一侧肾排泄造影剂迟于对侧、肾轮廓不规则或显著小于对侧（直径差1.5cm以上）、造影剂密度高于对侧或输尿管上段和肾盂有压迹（可能为扩大的输尿管动脉的压迹）都提示有肾血管病变的可能。选择性肾动脉造影仍是目前确诊RVH的金标准。分侧肾静脉PRA测定可以证实患侧肾脏肾素产生增多，对评定肾动脉狭窄的功能具有重要意义。 三、原发性醛固酮增多症（PA） PA是以血压升高、低血钾、高血浆醛固酮(ALd) 、低血浆肾素活性(PRA)为特征的继发性高血压的常见病因之一。既往有报道PA占高血压的0.4%～2.0%。随着医学的进展,诊断技术不断进步和临床对高血压病因学的不断重视,发现PA在高血压中达到了10%～20%,且在正常血钾的高血压病人中也可高达9.5%。目前多采用血浆醛固酮/肾素活性比值[ARR，ARR = ALd (ng/dl)/PRA (ng/ml/hr)]法作为初步筛选方法。有文献报道ARR以30为临界值时可使PA的检出率增加10倍，而且这一方法可以在血浆Ald水平还未升高的时期对PA作出早期诊断。此外，醛固酮抑制试验、安体舒通试验、体位试验、赛庚啶试验都可以协助诊断。影像学检查可以定位诊断。肾上腺静脉抽血(AVS)是PA 分型诊断的重要方法之一，被认为是确定PA病因的金标准，由于操作难度大，在国内尚未广泛开展，新疆高血压诊断治疗研究中心和上海瑞金医院开展了此项工作。对于影像学检查未能发现明显占位性病变或病灶小于1cm的患者，AVS 是首选的检查。若患侧ALd增高小于健侧2倍则提示为双侧增生，超过3倍者提示为腺瘤，因此AVS可判断肾上腺的功能状态，作为影像学检查的补充。 四、皮质醇增多症(Cushing 综合征) 可有向心性肥胖、高血压、多血质、月经紊乱、糖代谢异常、紫纹、痤疮、多毛、浮肿、精神症状、色素沉着等临床特点。血皮质醇昼夜节律消失，1mg地塞米松抑制试验、小剂量地塞米松抑制试验血皮质醇不能被抑制，而大剂量地塞米松抑制试验血皮质醇可以被抑制；影像学检查可见肾上腺有肿瘤、增生或垂体有肿瘤。 五、嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤病人最常见的临床症状即是血压增高，由于肿瘤分泌肾上腺素及去甲肾上腺素的方式不同，高血压可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的伴发症状为头痛、心悸、多汗三联症，其发生率分别为59～71%、50～65%、50～65%。24小时尿儿茶酚胺、3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）、血浆儿茶酚胺均明显升高。嗜铬细胞瘤患者注入酚妥拉明2分钟后血压下降>35/25mmHg，且持续5分钟以上为酚妥拉明试验阳性。影像学检查可确定肿瘤的数目和位置，131-间碘苄胍（131 I - MIBG）显像的特异性、敏感性、分辨率高于B 超和CT扫描，对恶性嗜铬细胞瘤还具有治疗作用。 六．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 国外流行病学表明睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）与高血压具有很强的相关性，至少有30%的高血压患者合并有OSAS,60%-90%OSAS的患者有高血压。在1997年至2005年间，新疆高血压诊断治疗研究中心已检出OSAS患者294例，在继发性高血压中占首位。对于短颈、甲床或口唇有发绀，尤其肥胖的患者应注意除外OSAS，多导呼吸睡眠监测在每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数≥5次/小时以上可确定诊断。 总之，继发性高血压涉及的病种及学科广泛，应该按照初步诊断和筛查思路，学会从病史、临床的症状、体征及常规实验室检查中，寻找出继发性高血压的诊断线索，确定某种继发性高血压的可能性，有目的地通过专科精细检查加以确诊或排除，使更多的继发性高血压患者早期明确诊断，得到正确及时的治疗。
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发布于 2008-02-19 20:30:35 修改
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