逆行射精与不射精的区别

逆行射精和不能射精都是男性性功能障碍的一种表现，共同点都是在性交过程中精液没有从尿道中排出，但它们在症状、病因、病机上有本质的区别。

逆行射精在性交过程中能达到高潮有射精快感，仅是精液反向逆射到膀胱，如糖尿病、脊髓损伤、神经性膀胱尿道狭窄和前列腺肥大经尿道切除术后，服用利血平、呱乙啶等药物可能产生逆行射精。

不能射精症或称射精困难是在性交过程中不能射精和不出现性欲高潮。原发性不能射精症是男性阴茎从未在女方阴道内射精；继发性不能射精症是有过在阴道内射精历史，而后来发生不能射精；绝对性不能射精症是不论性交和手淫非性交性活动都不能射精；选择性不能射精症是性交时在阴道内不能射精采用非性交式性活动（如手淫）则能射精；偶然性不能射精症是指偶然发生的短期的、暂时的而不是长期不能射精。不能射精症大多数是精神因素引起，因此进行心理治疗是十分必要的。

不射精症与男性不育

不射精是指在正常性交过程中不能射精，或性交后的尿液检查没有精子和果糖。按其发病原因可分为功能性和器质性两类：若在清醒状态从未发生过射精者称为原发性不射精；曾有在阴道内射精史，尔后出现不射精者称继发性不射精。

【病因】

1．功能性不射精? 多有遗精史和非性交状态下射精史。

(1)性知识缺乏：往往是由于缺乏婚前性教育，不懂性交过程，而在性交时体位不当或不知道阴茎在阴道内需进行频率较快、幅度较大的持续摩擦，使阴茎的刺激强度不够，而不能射精。或错误认为性生活是污秽、肮脏而抑制性欲，致使性兴奋不够而不能射精。

(2)心理因素：常见于新婚时的紧张情绪，过度担心手淫的危害而致忧虑和紧张；对配偶缺乏感情或夫妻生活不和谐；家庭过于拥挤嘈杂，使性交时注意力不集中，或害怕弄出声响，以致使阴茎摩擦的刺激强度不够等而引起不能射精。男女双方心理因素的影响，如担心性交时疼痛而限制阴茎的摩擦，女方对男方的冷遇等恶性刺激，均可使男子的性冲动受挫而致不射精。

(3)射精衰竭症：是指男子过度纵欲、频繁性交射精，致使射精中枢处于疲劳衰竭状态而不能射精。

2．器质性不射精? 多有神经、内分泌疾病或手术、创伤史。

(1)神经系统病变与损伤：大脑侧叶的疾病或手术切除；腰交感神经节损伤或手术切除；各种原因所致的脊髓损伤；盆腔手术，如前列腺摘除或根治、直肠癌根治术等，引起了神经系统损伤，使射精功能失调而不射精。

(2)内分泌异常：主要见于垂体、性腺、甲状腺功能低下及糖尿病引起的周围神经损伤。

(3)阴茎本身疾病；包皮过长、包皮口狭窄使性交时嵌顿，产生疼痛而使性交中断。包茎由于包皮遮盖龟头，使摩擦产生的刺激减弱，达不到射精“阈值”。此外，阴茎龟头炎症、过敏等不能耐受来回摩擦而不射精。

(4)药物性因素：许多药物可引起射精功能障碍，如镇静剂、安眠药使神经的兴奋性降低，性兴奋亦受到抑制，肾上腺素能受体阻滞剂(胍乙啶、酚噻嗪类)、抗雄性药(醋酸环丙地孕酮等)均可对射精产生抑制作用，此影响射精的程度多与用药量大小和用药时间长短有关，用药量大且时间长，影响就越大，但多半于停药后可逆转。

(5)毒物因素：慢性酒精中毒，尼古丁中毒以及吗啡、可卡因、可待因中毒等均能使中毒者性能力低下而引起不射精。

【诊断】

凡是性交时阴茎能坚硬勃起进入阴道内，但不能达到性高潮和射精者，即可诊断为不射精。

高泌乳素血症与不育

高泌乳素血症是一种常见的下丘脑—垂体—性腺轴疾病，过高的泌乳素能干扰生殖腺的功能，是引起男女性功能低下和不育的病因之一。

【病因】

1．催乳素瘤(Prolactinoma)是引起高泌乳素血症的最常见病因，亦是最常见的垂体肿瘤。

2．颅内肿瘤或炎症等各种原因致下丘脑损害所致泌乳素抑制素下降，引起高泌乳血症。

3．特发性高泌乳素血症。

4．假催乳素瘤：垂体无功能瘤压迫垂体柄和使下丘脑—垂体联系受损引起高催乳素血症。

5．原发性甲状腺功能减退、肝肾功能不全等。

6．服用吗叮啉、冬眠灵、5—羟色胺、雌激素类、避孕药等。

7．睡眠、乳头刺激、性交等生理刺激可使PRL暂时升高。

【临床表现】

青少年主要表现为性毛生长延迟，遗精功能丧失，生长速度减慢；成人主要表现为性欲减退、阳萎，5%患者可出现泌乳和乳房发育，其他还可出现射精异常、精液减少，甚至无精等。

【诊断】 1．血清泌乳素基值测定? 男性阳萎、性功能低下，血中泌乳素升高即可作出高PRL血症的定性诊断，但这还不够，需借助一些检查做出病因诊断。正常男性血清PRL为1—20／μg儿，超过正常对照值高限即为高泌乳素血症，但由于生理因素也可使PRL短时间内轻度升高，因此PRL>50／μg／L，须反复测定。

2．泌乳素的动态试验? 常用TRH刺激试验，注射TRH后观察TSH及PRL变化，结果若为PRL腺瘤，TSH可出现高峰，而PRL高峰不出现。

3．灭吐灵口服试验? 灭吐灵为多巴胺受体拮抗剂，口服10mg灭吐灵，1～2h后，PRL可达高峰，正常情况PRL峰值高出基值3倍，若峰值低下可提示泌乳素瘤存在。

4．蝶鞍薄层摄片? 了解蝶鞍是否增大、破坏。

5．垂体的CT扫描及核磁共振(MRl)扫描? 证实有无肿瘤存在。

甲状腺功能亢进与减退与不育

一、甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进多见于女性，男女之比约1：4～6，20～40岁发病最为多见。其典型临床表现可为高代谢、甲状腺肿和眼病三方面，但不同患者的临床表现和病情轻重差异极大。

T3和T4分泌过多，可引起人体组织的氧化作用加速，引起一系列糖蛋白质、脂肪、水、电介质中的钙、锌及碘和维生素的代谢紊乱，造成人体包括生殖系统在内的各脏器功能改变。在生殖系统方面可出现：性欲减退、阳萎、偶伴有男性乳房发育，引起PRL及雌激素的水平增高，男性生殖能力下降，部分病人可引起不育。

【临床表现】

由于代谢亢进，病人可出现怕热、多汗，皮肤温暖、潮湿；神经系统表现为：兴奋、紧张、易激动、多语好动，失眠、思想不集中、焦虑烦躁；心血管系统可出现：心悸、气促、心律失常、脉压加大、久之心脏扩大、甚至发生甲亢性心脏病，以致心力衰竭；消化系统表现为：食欲亢进、易饥饿、食量增加，因肠蠕动增强使便次增多，属消化不良性腹泻；眼球可表现为：浸润性或非浸润性突眼；甲状腺可呈不同程度的弥漫性对称性肿大，质软、随吞咽上下移动；在男性生殖系统方面主要表现为：性欲减退、阳萎，偶伴有男性乳房发育，部分病人可引起不育。

【实验室检查】

1．血清总T3及升高T4，T3树脂摄取试验及游离T指数高于正常。

2．对于不典型的疑似病例及临床表现轻微者可选用甲状腺131I摄取率或抑试验以及促甲状腺激素激素(TRH)兴奋试验来加以鉴别。

【治疗】

甲亢的特殊治疗有长期抗甲状腺药物，药物控制后的甲状腺次全切除术及放射性治疗，不论采用何种治疗，都有其局限性，治疗前必须慎重考虑选择适当方案。药物治疗最方便而安全，应用最广，但仅能40%～60%缓解，其余方法为创伤性措施，缓解率较高，但有不少缺点。

1．抗甲状腺药物治疗? 常用有硫脲类中的甲基及丙基硫氧嘧啶、眯唑中的他巴唑及甲亢平。剂量：甲基及丙基硫氧嘧啶初用300～400mg／d，他巴唑、甲亢平30～40mg／d，分2～3次服，直至症状缓解后每2～4周减一片，至维持量。甲基硫氧嘧啶50～100mg／d或他巴唑5～10mg／d，维持1.5—2年。

2．放射性131I治疗? 采用甲状腺高度摄碘能力和131I放射в射线的生物效应致甲状腺泡上皮破坏萎缩。

3．手术治疗? 在抗甲状药物准备基础上进行甲状腺次全切除术。甲状腺次全切除复发率低，亦可减弱免疫反应，但有一定并发症，必须慎重选择。

二、甲状腺机能减退症

甲状腺机能减退系多种原因引起的甲状腺激素合成分泌或生物效应不足所致的内分泌疾病，依起病年龄可分三型：①呆小病，功能减退始于胎儿或新生儿；②幼年型，功能减退始于性发育前儿童；③成年型，功能减退严重时称为粘液性水肿。

【病因】

1．甲状腺性(原发性) 甲状腺本身因炎症、放疗、切除、药物或遗传等原因致甲状腺素分泌不足。

2．垂体性(继发性) 由于垂体病变TSH分泌减少引起的，常见原因为垂体肿瘤、手术、放疗等。

3．下丘脑性 当下丘脑发生肿瘤，肉芽肿或其它原因导致TRH减少而使垂体TSH分泌减少引起。

4．受体型遗传性或后天性受体缺陷或缺乏T3、 T4受体结合障碍，故T3、 T4正常但无法起生物效应。

【临床表现】

甲状腺功能减退可引起全身多脏器的功能下降或紊乱。由于代谢率低，病人出现畏寒、无力、表情淡漠、反应迟钝；面色苍白或蜡黄、浮肿；皮肤发凉、少汗、粗厚、缺乏弹性；毛发稀疏、干脆、脱落；眼脸浮肿、下垂、眼裂狭窄；鼻、唇增厚；舌大发音不清；智力减退、注意力不集中、记忆力差；心悸、气短、心脏扩大、心动过缓；下肢非凹陷性水肿，有时伴有心包积液、胸腔积液；食欲减退、胃酸分泌减少、肠蠕动弱、常有顽固性便秘。在男性生殖系统方面主要表现为不同程度的性功能紊乱，如性欲减退、阳萎，T3、 T4减少可使睾酮合成减少，精子生成受到抑制而发生少精症，患病持久者可丧失生育能力。 【实验室检查】

1．总T4<3mg%；2．T3树脂摄取试验减低；3．游离T4指数<3；4．T3下降；5．甲状腺吸131I率明显减低；6．TSH可升高或降低，甲状腺本身病变引起者显著升高，垂体性或下丘脑性引起者明显降低；7．TSH刺激试验：原发甲状腺功能减退者无反应，继发于垂体、下丘脑者明显升高； 8．TRH兴奋试验：TRH刺激后引起原来正常或偏低的TSH明显升高，表明病变在下丘脑，否则病变在垂体。

【诊断】

典型的病例依据临床表现及实验室检查作出诊断一般不难，对不典型者注意与贫血、慢性肾炎、肥胖症与特发性浮肿鉴别。

肾上腺疾病与不育

肾上腺疾病可以引起男性性功能障碍、少精症和无精症，导致男性不育，常见疾病有：皮质醇增多症、肾上腺皮质功能减退症、醛固醇症等。

一、皮质醇增多症

皮质醇增多症又称Cushing库欣综合征，是由肾上腺皮质分泌过量的皮质醇激素所致。血中高浓度的皮质醇可使男性患者的性欲减退和勃起功能障碍；部分患者血中睾酮水平降低、睾丸组织萎缩、精子生成障碍、间质细胞退化和生精小管纤维化，最终导致不育。

【临床表现】

典型的表现为：向心性肥胖、满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫；多血质外貌、皮肤紫纹、多毛、痤疮、高血压及骨质疏松，糖耐量异常。

生殖系统表现为：性欲减退、勃起功能障碍、睾丸变软、阴茎可缩小。

【化验检查及辅助检查】

1．血、尿皮质醇及尿—17羟皮质类固醇测定均可增高；

2．地塞米松抑制试验：用于识别真假皮质醇症及区分增生或肿瘤；

3．垂体或肾上腺CT可发现垂体病或肾上腺病变。

【诊断】

依据典型的临床表现及相应化验检查，确定皮质醇增多症往往不难，但需鉴别其病因和病理进行相应的治疗。

下丘脑综合征与不育

下丘脑是大脑皮质下植物神经和内分泌的最高中枢，是下丘脑—垂体—睾丸轴的控制中心，因此下丘脑的病变可引起机体内分泌功能紊乱。下丘脑综合征(HTS)系下丘脑的各种病变引起的一组以内分泌代谢障碍为主，伴植物神经系统功能紊乱症候群，包括睡眠、体温、进食、性功能障碍、尿崩症、精神异常等。

【病因】

1．感染性疾患 如病毒性脑炎、流行性脑炎、结核性化脓性脑膜炎、天花、麻疹等疫苗接种引起的脑炎。

2．肿瘤 嫌色细胞瘤、嗜酸或嗜碱细胞瘤、浆细胞瘤等。

3．肉芽肿性损害 网状内皮细胞增生症、结节病、结核瘤等。

4．先天性或遗传因素 如kallmann综合征，可出现生殖发育不全、幼童阴茎、睾丸发育不良。

5．退行性病变 结节性硬化、脑硬化、神经胶质增生等。

6．血管损害 脑动脉硬化、脑动脉瘤、系统性红斑狼疮。

7．物理性因素 脑外伤、手术切除垂体柄、放疗致放射性坏死。

8．脑代谢病 CO2麻醉、急性间隙发作性血卟啉病。

9．药物影响 氯丙嗪、利血平等。

10．功能性障碍 因环境变化、精神创伤引起阳萎。

【临床表现】

下丘脑体积虽小，其功能十分复杂，由于病变部位不同，可表现为复杂的临床症候群。

1．内分泌功能障碍 怕冷、少汗、脱发、多饮、多尿、尿崩症、肥胖症、性欲减退、阳萎、性早熟或性功能发育不全。2．占位性病变而引起颅内压高表现?? 头痛、呕吐、视力减退、视野缩小。3．摄食障碍 贪食，过度贪食伴极度肥胖；厌食，过度厌食伴极度消瘦。4．睡眠和意识障碍 可表现为嗜睡或失眠。5．体温调节障碍 发热可为低热37．5℃以下，高热呈弛张型或不规则型；亦可表现为体温过低。6．精神障碍 表现为过度兴奋、哭笑无常、幻觉及激怒等。7.遗传性下丘脑疾病 如Kallmann’s综合征表现。

睾丸、输精管道、附属腺

睾丸是男性生殖腺。它制造精子，并分泌雄激素维持男性性征和性机能。它是男性最重要的性器官。正常男人每个睾丸重量约为10－15克，平均长度3.34CM，宽度2.23CM，厚度1.74CM。左右并不完全相等，通常右侧略大一些。一些人只有单侧睾丸，这种情况是由于一侧睾丸不能正常下降至阴囊，临床上称之为“隐睾”。这常引起不育，应及早治疗。

输精管道由附睾、输精管和射精管组成，它是精子储存、运输的器官。其中射精管是一对极短的肌性管道，长约2CM，它只有在性兴奋达到一定强度（阈值）时才突然开放。你可以将它理解为一个“开关”。 附属腺包括精囊腺、前列腺和尿道球腺。

精囊腺以前认为是精子的储存部位，但现在证实它只是分泌含果糖的腺液，参与精液的组成，提供精子营养。

尿道球腺又称之为“尿道旁腺”，在性兴奋时分泌出尿道旁腺液，为性交作润滑准备。不少年轻男子容易将这误解为“精液”而导致不必要的担心，甚至会因此而认为自己“早泄”。

前列腺的分泌液是精液的组成部分，它对于促进精子的活动能力与正常受精极其重要。当老年时，由于体内激素水平的改变，会出现不同程度的增生，造成前列腺肥大。严重的会压迫尿道，引起排尿困难。这是临床上常见的老年男性泌尿系统疾病之一。

精囊炎与不育

精囊腺在解剖上与前列腺、输精管、尿道、膀胱等紧邻，并且相互交通，因此精囊炎往往继发于尿道生殖系统其他器官感染。单纯精囊炎较少见，但精囊的慢性炎症可引起不育。精液中90%为精囊分泌物，其中果糖可以被精子利用作为动力来源；精囊发炎时这些分泌物减少，可以影响精子的活力；精液量不足，不能充盈阴道后穹窿的精液池也可以引起不育。

精囊炎可分为急性和慢性两类。精囊炎多与前列腺炎一起发生，要严格区分前列腺炎或精囊炎有时比较困难，精囊炎常累及两侧，炎症多由细菌经后尿道沿射精管的逆行感染或因附睾炎的细菌沿输精管侵入精囊腺所致。感染的细菌以大肠杆菌多见，其次是葡萄球菌、链球菌、类白喉杆菌等。

精囊发炎时精囊粘膜充血和水肿，腺腔可因炎症闭塞而形成脓肿，精囊脓肿还会向邻近组织扩散穿破精囊后侵入周围组织。

急性精囊炎临床表现与急性前列腺炎症状相似。表现为会阴部疼痛，疼痛可放射至腹股沟、腰骶部及耻骨上；有时伴发热及血中白细胞增高等；有时伴有精液潴留，病人感胀急；若伴发邻近器官的感染，可引起腹痛。慢性精囊炎，常与慢性前列腺炎并发，并以血精为主，精液呈粉红色、红色或带有血块，可出现性交疼痛，由于精神上恐惧、紧张等原因可出现性欲减退、性功能障碍等症状。

肛门指诊可发现精囊有肿大、变硬及不同程度压痛，与前列腺界限不清。精液化验检查可见大量红细胞、白细胞，有时可见脓细胞。细菌培养可出现阳性结果。

精囊炎的治疗与前列腺炎治疗相仿。在急性期需静脉滴注广谱抗生素，如氨苄青霉素、先锋霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等，若发生精囊脓肿需经直肠或会阴穿刺引流；慢性精囊炎可以口服百炎净、利福平、先锋霉素或氟哌酸、氟嗪酸、环丙氟哌酸、可乐必妥等。在治疗期间注意休息，应禁忌房事一段时期；定期作前列腺按摩也有助于精囊腺液的排出与引流，还可以服中药治疗。

前列腺与精囊腺、射精管的关系

前列腺包绕尿道后部，后面紧贴于直肠前壁。在前列腺上方，膀胱底和直肠之间，有两对器官斜向下穿入前列腺内，即成对的精囊腺和射精管。

精囊腺左右各一，长约4～5厘米，前后扁平，呈分叶状，近似倒八字形紧贴于膀胱后壁与直肠之间。精囊腺内含大量复管泡状腺，腺腔较大，其排泄管与输精管末端汇合，穿过前列腺进入尿道前列腺部，开口于尿道嵴上。射精管极短，仅2厘米长，左右成对，为左右精囊腺与左右输精管末端汇合而成。两侧射精管穿入前列腺，开口于后尿道阜上。射精管为前列腺后叶及中叶之分界线。

可见前列腺与精囊腺、射精管的关系十分密切，患前列腺炎时，常可累及精囊腺而导致精囊炎。三者在生理、病理方面可互相影响。

前列腺炎影响生殖功能可以导致男性不育

（1）前列腺液被称为精子的奶水，其中所含的酶、卵磷脂和微量元素可以给精子提供能量和营养，特别是锌元素，被称为是“生命之花”，前列腺炎时这些营养物质分泌下降，精子活力降低。

（2）前列腺炎可以导致不射精和逆向射精，精子不能进入阴道而导致不育。

（3）前列腺炎时一些酸性物质增多，PH＜6，使前列腺液偏酸性，精液的酸度也增加，能杀死精子，降低精子活力。

（4）前列腺炎时，枸椽酸浓度和酸性磷酸酶含量下降，使蛋白水解酶和透明质酸酶失调而影响液化过程，降低精子活力，导致不育。

（5）前列腺液中的病原微生物及细菌毒素进入精液后，可以直接杀死精子，造成死精、畸形精子、活力下降，产生抗精子抗体，精子顶体酶活性降低，最后导致男性不育。