第三章麻痹性斜视的检查

麻痹性斜视的检查目的是要明确受障碍的肌肉及探讨病变性质及原因，因此在着眼于寻找眼球的受限肌肉的同时还要对全身有否异常状况做深入检查。

一、病史

1. 发病过程

了解发病时是先天还是后天，是突然发病还是逐渐发生，有否复视、斜颈，斜度是否稳定，是好转还是加重，一天之中是否变化等，患病后做过何种治疗等。

2. 个人史

发病前后有否其他疾病。早期发病者包括生产过程中是否顺利也要仔细问询。

3. 家族史

斜视是否有家族倾向，在某些患者中应做详尽调查。

第一斜视角: 健眼注视，麻痹眼的斜视角

二、眼位检查

1. 映光法（Hirshberg）

可根据角膜反光位置判断眼位分离的状况。

共同性内斜视

2. 遮闭法检查（cover test）

（1） 交替遮闭法(alternate cover test)

直观眼位正位，尤其映光法检查较为粗糙，并不一定代表正位，还要进一步做遮闭法检查来判断。

检查目的：主要是发现2o以上的某种类型的斜视倾向。

方法：首先用遮挡板遮闭一眼，另眼注视目标，很快将遮挡板移向另眼，观察遮挡眼的运动状况。

结果判断：眼球由内向正位移动说明患者有内斜倾向。若遮闭后眼球由上至正位移动说明有垂直斜度倾向。反复多次二眼交替遮闭，更能清楚辨别眼球位置的情况。

（2） 单眼遮闭与不遮闭法（cover- uncover test）

检查目的：①是隐斜还是显斜的判断。

②第一斜角和第二斜角是否一致。

③何眼为注视眼。

方法：用遮挡板遮闭一眼，令一眼注视眼前目标，遮挡超过5秒时间后，将遮挡板撤离该眼，并观察该眼的运动情况，同方法再用遮挡板遮闭另眼，观其运动情况。

结果判断：

①档板撤离遮闭眼后，此眼从其它方向很快回到正位说明患者有隐斜。

②档板撤离遮闭眼后，此眼暴露出某种斜位，并停留此位，说明患者有显斜。

③档板撤离遮闭眼后，二眼均暴露出相同的显斜斜度，说明第一、二斜角相等。

④档板撤离遮闭眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，说明第一、二斜角不一致，说明有麻痹因素。

⑤档板撤离后，该眼停留在斜视位，另眼仍在注视目标，说明遮闭眼为斜视眼，另眼为注视眼。

⑥档板撤离后，该眼虽为斜视眼，但立刻回到注视位，而另眼原注视目标不能维持而滑向斜视位，说明原遮闭眼为注视眼。

3. 隐斜计或马氏杆（Maddox）检查

检查目的：为自觉的斜视度的定量检查。

方法：患者头部固定，平视正前灯光，须在无杂乱光线的暗室中进行。检查时一眼注视灯光，而另眼通过隐斜计或直接在眼前放马氏杆后所见转化的光线条与灯光的位置关系，若二者不能融合在一起，则用三棱镜中和至二者重合一起为止，检查二眼分别注视时斜度及远近不同距离的斜视度。

结果判断：水平放置马氏杆出现竖向光线条，可判断水平斜度。如一眼注视灯光，另眼放马氏杆，出现同侧复视时，说明内斜度的存在，用底向外三棱镜放马氏杆眼前，将光线条中和，若用30△中和可记录+30△。垂直放置马氏杆则出现横向光线条，如果出现垂直复视变化，可用底向下或底向上三棱镜进行中和，中和度为30△时，可记录R/L30△或L/R30△。

条件：双眼单视

4. 交替遮闭加三棱镜法

检查目的：为他觉的斜视度定量检查。

检查方法：先用交替遮闭法暴露患者的某种类型的斜视度，再用三棱镜中和所出现的斜视度直至交替遮闭检查不能出现斜视度（将角膜反光点移到角膜中央），此时所中和的三棱镜度数即为患者的他觉斜视度。

结果判断：如交替遮闭检查时，发现眼球由内向正位移动，则用底向外三棱镜中和，如果用30△后眼球运动静止，说明患者为+30△斜度。若有垂直斜度，发现一眼由上至正位，可用底向下三棱镜中和，如果30△后眼球运动静止，说明患者为R/L30△或L/R30△斜度。

棱镜度(prismatic diopter)是测量眼球偏斜量的单位，一棱镜度(△)代表光线在1m距离偏斜1cm。1弧度约等于1.7△。

三、眼球运动方面的检查

麻痹性斜视主要造成肌肉运动障碍，因此要侧重运动方向的检查项目，另外还要了解认识形成障碍的不同因素，如：

Θ中枢方面的障碍

Θ先天性发育异常

Θ神经与肌肉结合部传导异常

Θ肌源性疾病

Θ神经源性肌肉麻痹

Θ机械性障碍

1、一般检查

（1） 双眼运动检查

检查目的：了解一组配偶肌在各方向运动的协调情况，是否有强弱的变化。

检查方法：可用映光法在各方诊断眼位上，比较二眼的光点变化，以判断配偶肌的强弱。

结果判断：若眼球向右上注视时，右眼注视的映光点高于左眼的注视光点，说明右眼位低，即右上直肌方向功能不足，若眼球右下注视时，右眼注视映光点低于左眼的注视光点，说明右眼眼位高，即右下直肌方向功能不足。比较二眼光点时要注意：上方注视时，映光点高者说明眼位低，下方注视时光点低者，说明眼位位置高。

（2） 单眼运动检查

检查目的：了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况。

检查方法：遮闭一眼后，另眼在各方面做运动，观察眼球运动是否到位。

结果判断：正常单眼运动，内转时内转眼瞳孔缘可达上下泪小点连线，上转时，下角膜缘和内、外眦连线相切。下转时上角膜缘与内、外眦连线相切，外转时，颞侧角膜缘达外眦部。

（3） 双眼注视野

检查目的：对一组配偶肌进行定量运动检查

检查方法：利用弧形视野计，嘱患者头部固定并将下颌置于颌架上，并戴红绿眼镜。用灯光做试标，检查时双眼追随目标，若出现主觉复视时，将该角度记录下来，并将各个检查经线连接起来，即患者双眼注视野，缺损部分为眼外肌功能障碍的视野部位。

结果判断：正常双眼注视野各经线为50o。

（4） 单眼注视野

检查目的：对单眼某肌肉功能进行定量检查及术后肌肉功能判断。

检查方法：利用弧形视野计，患者头部固定并将下颌置于颌架上，遮盖一眼，另眼注视眼前小“E”字目标，由视野计中心开始，由内及外各经线进行检查，依次检查上、下、内、外各方向运动。当注视目标突然模糊时说明目标脱离黄斑中心，亦即眼外肌最大限度的功能行使处，将此点记录下并将各经线连接起来。

结果判断：正常上转为35 o ～40o，内、外、下转为50 o

（5） 辐辏运动

检查目的：异向运动功能状态的检查

检查方法：用一小的注视目标，如笔尖等，由正前方远处至眼近处，观察双眼异向运动能否追随目标相应进行运动。

结果判断：正常集合近点为6.5cm，超过10cm以外说明辐辏功能不全。严重的辐辏功能障碍者可退至1米以外。

（6） A.V运动

检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名肌功能的状况。

检查方法：检查时上下转可超过25 o运动，此时可发现上下不同的斜度差距。

结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时，可出现“V”症， 当双下直肌不足或双上斜肌过强时，可出现“A”症。

A型外斜

V型外斜

（7） 复视像

检查目的：自觉的定性眼球运动障碍的检查。

检查方法：患者一眼前放红绿镜片，令其注视眼前灯光，并在各个诊断眼位上注视，观其各个方向的水平，垂直复视的情况。最主要观察：①第一眼位复视是垂直还是水平；②左右注视时哪方向分离最大；③周边物像属哪眼。

结果判断：

① 水平复视主要在左右注视最为突出，周边物像属患眼。

② 垂直复视时不仅左右注视时突出，重点在右上、右下、左上、左下寻找分离最大的方向，周边物像属患眼。

复视试验(红玻璃试验）：在一眼前放一红色镜片，注视0.67m或1m远处的灯光，若有复视，则见一红色灯光和一白色灯光；若见粉红色单一灯光，则表示无复视。然后分别检查6个主要诊断眼位，各距中心约20o，病人的头及脸必须正位，不得转动，只能转动眼球，根据病人自己见到的情况，绘一复视图。 复视图的分析步骤：①首先确定复视是水平位或垂直位。②水平位者，确定复视是交叉的或同侧的。若为交叉复视，说明眼球外斜，为内转肌麻痹；如为同侧复视，说明眼球内斜，为外转肌麻痹。对垂直位复视，应确定移位的物像（虚像）高于还是低于真像。如果虚像较高，说明麻痹眼比健眼低，也即麻痹眼的上转肌受累。③确定复视偏离最大的方向，该方向即麻痹肌起作用的方向。在远侧的物像是属于麻痹眼的。

（8） 代偿头位检查

检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。

检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。

结果判断：

①面向左右转：为代偿水平肌功能不足。

②下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。

③头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。

代偿头位并非麻痹性斜视所独有，其它眼病、颈部疾病也会有同样的头位倾斜情况。

1. 器械检查

（1） Hess屏检查

检查目的：眼球运动功能状态的定性、定量检查。

检查方法：利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布，黑色幕布中央每距15 o设红色注视目标，共9个结点，代表九个诊断眼位方向。透过红镜片可清楚看到不同位置的红色标志点，而绿眼镜片不能看到。令患者手持一绿色标志，其绿镜片可以看到，在注视红色标志同时，将手持绿色标志套在红色标志上，当肌肉麻痹时会出现二眼分离。注视红色目标时，所注视到的绿色标志不能套在红色标志上，而指投到眼位所偏斜的位置上，通过指投到幕布上的不同变化以体现肌肉功能的状况。检查距离1.4m，自然光线下检查，也有利用电子Hess屏在暗室内进行检查。

结果判断：重点观察九个诊断眼位的图形变化，肌肉功能变弱时，所查Hess屏眼球运动图形变为狭小。而肌肉功能亢进时，所查Hess屏图形扩张变大，此检查一目了然便能直观到眼球运动的配偶肌功能状况。

（2） 同视机的诊断眼位检查

检查目的：通过诊断方位的检查，以数字大小的变化反应肌肉功能状况，以判断麻痹肌、过强肌。

检查方法：利用同视机，可在第一眼位及各个诊断眼位上不同位置的斜度变化，最好选用隐斜画片（十字画片）可易将水平、垂直、旋转斜度清楚显示出来，并做详细记录。

结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显处。水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、左下、右上、右下位置上表现出来。如：

（3） 双4△三棱镜检查

检查目的：主要用于旋转斜度的定性检查

检查方法：用一个二底相对的４△三棱镜放一眼前，由于二底相对三棱镜在瞳孔中心会造成分光现象，视物时产生一分为二的效果，令患者观察一横线时，放镜片的注视眼会看到二条横线，而另眼仍看为一条线，此时二眼所看到的横线为三条，根据三线状况判断旋转斜度情况。

结果判断：若右眼放双４△三棱镜时，如为 左眼线鼻

侧高，而颞侧低，说明有内旋情况，如为 左眼线鼻侧低而颞侧高，说明有外旋斜度情况。

（4） 双马氏杆检查

检查目的：主要用于旋转斜度的定量检查。

检查方法：将２个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前，注视灯光目标后观察二眼的光线条是否平行或倾斜，如有倾斜，移动一侧马氏杆使之二线平行，所移动角度会在试镜架上的刻度上显示出来。

结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋，反之为外旋，将一眼所倾斜的光线逐步移动，使之平行后，所移动的角度即为旋转斜度的定量。

（5） Bagolini线状镜

检查目的：线状镜可检查视网膜对应情况，可利用线状镜某些特性做旋转斜度的定性检查。

检查方法：观察正常线状镜的光线条为90 o交叉，在旋转斜视时，二光线非90 o交叉，对顶角可为钝角或锐角，有此类变化可判断不同类型旋转斜视。

结果判断：

若有内旋斜视时，上下对顶角可变为锐角，水平对顶角为钝角。

若有外旋斜视时，上下对顶角可变为钝角，水平对顶角为锐角。

（6） 眼底照相检查

检查目的：利用眼底象的某些成分分析旋转斜度。

检查方法：散瞳后做眼底后极部照像，观察中心窝与视盘中心线的位置关系。

结果判断：正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下1/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋。

内旋

外旋

2. 其它检查

（1） 目力、眼底、屈光状态及视功能检查

检查目的：可了解眼部的一般状况，是否合并其他异常情况。

（2） 牵拉试验

检查目的：主要用于辨别肌肉麻痹、挛缩或机械性障碍的诊断与鉴别诊断。或做视网膜对应判断及了解术后复视的影响。

检查方法：滴表面麻醉药后，用镊子夹做一侧角膜缘向受累肌方向运动或反方向运动，看是否有张力出现。

结果判断：

①.主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收缩力量，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显。

②.被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌方向运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机械性限制。

鉴别诊断：

①.上直肌麻痹与眶底骨折

眶底骨折时上转受限，上直肌麻痹无上转障碍。

②.上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹

上斜肌肌鞘综合征时内上转受限，而下斜肌麻痹无上转受限。

③.眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直肌纤维化。

④.下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限时为上转肌的功能不足。

（3） 歪头试验（Bilschowky test）

检查目的：用来鉴别斜肌与直肌麻痹

检查方法：当头向某肩倾斜的代偿头位时，可将头位向反方向倾斜，对比观察，有无眼球上下转现象。

结果判断：一眼上斜肌麻痹时可出现患眼眼球上转现象而另眼上直肌麻痹时则无此现象。一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹时，患眼下转说明下斜肌麻痹，而下直肌麻痹时无此现象。

歪头试验阳性

（4） Parks三步法

检查目的：可简便快捷的诊断垂直肌的异常。

检查方法：

①.区分上斜是右眼还是左眼

②.左侧注视与右侧注视时哪侧斜度大

③.结合歪头试验，头向左或右侧倾斜时，哪侧为阳性

结果判断：

①.若上斜为右眼，表明右上斜肌、下直肌、左上直肌、左下斜肌麻痹。

②.左侧注视垂直偏位变大，可表明为右上斜肌及左上直肌麻痹。

③.头向右肩倾斜时，歪头试验阳性，说明右上斜肌麻痹。

（5） 遮闭试验

检查目的：

1) 区分眼性斜颈还是骨科性斜颈

2) 区分隐斜状态的麻痹性斜视

3) 怀疑婴幼儿外展是否受限。

检查方法：用遮蔽物将一眼盖住。

结果判断：

1) 遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈。

2) 遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。

3) 遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉功能尚好。

（6） 新斯的明试验

检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力

检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg， 10分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察半小时。也可用腾喜龙5-10mg，皮下或肌注，连续观察半小时。

结果判断：连续观察半小时后，若上睑下垂或眼外肌障碍逐渐恢复，说明患者有重症肌无力，反之则说明为其他类型的麻痹性斜视。

（7） 肌电图（EMG）

（8） 眼电图（EOG）

三、 病理学方面的检查

检查目的：通过影像学或实验室检查找出局部或全身因素所致麻痹性斜视。

检查方法：

（１） 影像学检查

①CT，②MRI，③颈A造影（CAG），④椎骨A造影（VGA）。

（２） 实验室检查

① 血糖、尿糖；②内分泌方面检查。

（３）神经学及全身其他检查等。

四、 检查应注意的问题

1. 麻痹性斜视的检查应侧重运动功能方面的检查。

2. 先天麻痹性斜视常以代偿头位表现为主，后天麻痹性斜视常以复视症状为主。

3. 后天突发性斜视要注重全身状况检查。

4. 外伤因素并有意识丧失者，注意双侧神经麻痹后所致旋转性斜视。

5. 下斜肌过强明显者以先天性异常多见。

6. V型外观，双眼障碍者为多。

7. 注意共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别。

8. 发现肌肉功能障碍，要注意区分是中枢性、周围神经源性、肌源性、机械性障碍等不同因素的损害。

9. 注意双眼复视与单眼复视鉴别。