女性生殖系统炎症王建六 北京大学人民医院妇科概述 最常见妇产科疾病 可发生于任何年龄 病原体最多的妇产科疾病 发病率逐渐增加，STD尤为突出 并发症较多，危害较大 种类 部位 病程 病原体外阴 急性 病毒性 阴道 细菌性 宫颈 亚急性 真菌类 子宫 支、衣原体 附件 慢性 螺旋体 盆腔腹膜 非特异性 共100余种类型外阴：前庭大腺炎、脓肿、囊肿 阴道：滴虫性、念珠菌性、老年性阴道炎， 细菌性阴道病 宫颈：慢性宫颈炎 盆腔：急、慢性盆腔炎，盆腔结核 11种类型 前庭大腺脓肿： 腺管呈急性或化脓性炎症，管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流形成脓肿。 前庭大腺囊肿： 慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明粘液。诊断 急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿 (1)外阴局部疼痛、肿胀。可伴发热、寒战。 (2)妇科检查： 前庭大腺处有硬块，红肿，压痛。 当脓肿形成，有波动感。 (3)同侧腹股沟淋巴结可肿大。 (4)辅助检查:在前庭大腺开口处或破溃处取脓液作涂片及细菌培养，可检出病原菌。 (二)前庭大腺囊肿 1.病史：有急性炎症史或淋病史。 2.症状：外阴部坠胀感，性交不适。 3.妇科检查：大阴唇后部下方有囊性包块， 无触痛，呈椭圆形或梭形。 4.辅助检查:诊断困难时，可作局部穿刺，抽得的粘液送细菌培养和药物敏感试验。 治疗 前庭大腺脓肿 及时切开引流。 用抗生素冲洗并放置橡皮引流条。 前庭大腺囊肿 囊肿较小者无症状可随访。 囊肿较大且反复发作宜行囊肿造口术。 囊肿切除术多不采用。阴道炎性疾病 滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis) 病原体：阴道毛滴虫 属厌氧的寄生性原虫 可寄生于阴道、尿道、尿道旁腺等。 适宜生长温度25-40 C,pH5.2-6.6传播途径： 直接传染:性交 间接传播:经浴池、浴具、游泳池、衣物及污染的器械。 医源性传播：污染的器械、敷料。 潜伏期(latent period)：4-28日。 诊断 白带:黄白稀薄液体,呈泡沫状,有腥臭味 外阴搔痒、灼热感，有性交痛。 妇科检查：阴道粘膜红肿，常有散在红色斑点，有泡沫状分泌物。 阴道分泌物：镜下找滴虫. 治疗 全身用药 可酌情选用，但孕妇及哺乳期妇女禁用。 1.甲硝唑片 2g，单次口服 400mg，tid po,7日/疗程 局部用药 1:5000高锰酸钾溶液、1%乳酸溶液 0.1%-0.5%醋酸溶液 冲洗阴道或坐浴，每日1次。 甲硝唑片200mg，每晚1次塞阴道深部， 10日为一疗程。 预防及随访 注意事项： 夫妇双方同时服药，性生活采用阴茎套。 防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。 顽固病例：性伴侣同治，衣物毛巾应煮5-10min外阴阴道假丝酵母菌病（VVC) 病原体： 80％白假丝酵母菌 20％为其他酵母属光滑假丝、热带假丝等酵母菌。 2.假丝酵母菌： 条件致病：寄生10%非孕妇，30%孕妇。 适宜生长pH4.0-4.7 不耐热,对干燥、紫外线、化学制剂抵抗传染方式： 可寄生于女性人口腔、 肠道和阴道， 这些部位可相互传染； 性交传染； 间接传染：接触衣物等。 诊断 白带：呈白色豆渣样或凝乳样。 外阴阴道部奇痒，可伴烧灼感。 妇科检查： 阴道粘膜表面有白色凝乳状物覆盖； 可见粘膜面红肿或散在小出血点。 阴道分泌物镜检:找芽抱和假菌丝 治疗 一般处理 2％-3％碳酸氢钠溶液冲洗外阴及阴道或坐浴。 抗真菌治疗 如有相关病因，应积极治疗. 宫颈糜烂： 分度：根据糜烂面占整个宫颈面积的比例。轻度：<1/3，中度：1/3-2/3；重度：>2/3 分型：根据糜烂的深浅程度 单纯型：糜烂面仅为单层柱状上皮覆盖。 颗粒型：腺上皮和间质增生，表面凹凸不平。 乳突型：间质增生更显著，表面乳突状。 治疗 治疗前常规检查 2.局部治疗 机理：使糜烂面柱状上皮坏死、脱落后为新生鳞状上皮覆盖。 方法：药物治疗和物理治疗。 （1）药物治疗指征：糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例 阴道药拴：妇炎栓、康妇特栓等。 阴道冲洗药物：1：5000高锰酸钾溶液、1％醋酸溶液、0.5％-1％乳酸溶液。 物理治疗 指征：糜烂面积较大和炎症浸润较深病例。 常用物理疗法：电熨、激光、冷冻、红外线凝结疗法、微波治疗等等。 原理：主要使糜烂组织坏死结痂，痂脱落后，创面由新生鳞状上皮覆盖，达到治愈。注意事项及随访 治疗前必须除外宫颈恶性病变。 物理治疗治疗时间：月经干净后3-7日。 物理治疗后均有阴道分泌物增多，脱痂 时有少量出血。 创面未愈合期间(4-8周)禁盆浴、性交 和阴道冲洗。 治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。 新观念 宫腔积脓的诊断与治疗 北京大学人民医院 妇科 王建六 病例一 68岁绝经19年，12天前无明显诱因出现下腹痛，体温升高，最高达39℃，外院治疗10天，无明显缓解，转入我院。 查体：T38.4℃，心肺无异常，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。 阴道未见脓性分泌物，子宫前位，界限不清，活动差，压痛+，双侧附件无压痛。 血常规：WBC11.16 109,WLCR79 彩超：宫壁回声欠均,内膜不清,中央可见非纯囊性不均回声团约4.3 4.7 3.1cm，其上方不规则肿物范围约4.0 8.3 3.9cm,与宫腔非纯囊性回声团相连,疑子宫穿孔.入院诊断 急性盆腔炎、盆腔脓肿 宫腔积脓 子宫自发穿孔?治疗 当日行宫腔引流，未引流出液体或脓液，搔刮宫腔亦未见组织 宫颈分泌物培养及厌氧菌培养均（-） 甲硝唑及凯福隆治疗3天,仍发热,腹痛. 血常规:WBC6.86 109,W-LCR79.4 下一步治疗 手术? 继续保守治疗? 加用妥布霉素80000IU Q8h im3天后 体温降至正常 彩超：子宫萎缩3.5 4.5 2.8cm、左附件炎性包块3.2 3.4 1.2cm，右侧炎性包块2.7 1.7 1.1cm。 血常规:WBC5.87 109,W-LCR50 。 继续抗炎治疗3天，停用所有抗生素，观察体温正常而出院 门诊随诊3个月,无诉特殊不适. 经验教训 脓液细菌培养可阴性 抗生素选择很重要 停抗生素后应用中药巩固治疗 应随访观察病例二 患者 68岁 尿频5个月，伴下腹胀痛4个月 31年前行阑尾切除术 39年前行绝育术 50岁绝经 体检及妇科检查 T37.2℃，P70次/分，BP120/80mmHg 心肺无异常，腹软，无压痛，反跳痛。 妇科检查： 外阴：老年萎缩型，阴道：畅，黏膜可见散在出血点。 宫颈：光滑，子宫：前位，增大,界限不清，压痛（+） 双侧附件区未触及包块及压痛。 辅助检查 血常规：WBC 5.11 109, HGB113.4g/L, PLT 191.7 109, N 53.92 彩超：子宫9.7 12.1 8.7cm,宫腔内非 纯囊区范围为9.2 9.7 7.9cm。 PID诊断标准（美国2002年CDC标准） 基本标准：宫体、宫颈压痛 附件区压痛 附加标准：T高于38.3C(口温 正常36.6-37.6) 宫颈及阴道脓性分泌物 分泌物镜检可见白细胞 宫颈及阴道淋菌或衣原体阳性 血沉升高 CRP异常特异标准： 内膜活检病理证实 辅助检查(B超、ＣＴ等）发现盆腔有积液或 附件区有肿块 腹腔镜直视下发现阳性病灶 诊断标准： 基本标准＋任何一项附加标准 任何一项特异标准 入院诊断 尿频，下腹胀痛 子宫压痛（+） Ｂ超：宫腔内非纯囊区范围为 9.2 9.7 7.9cm。 PID 急性子宫内膜炎（宫腔积脓） 老年性阴道炎 治疗 引流宫腔积液：宫腔稀薄脓液约200ml 细菌培养：绿色溶血性链球菌 甲硝唑及优立新 抗炎治疗 甲硝唑、庆大霉素、生理盐水灌洗宫腔 观察:宫腔仍有积液（38ml，14ml，42ml） 刮宫:未刮出组织. 手术治疗指征（北医7年制教科书p286) 药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48－72小时，病情未控或反复发作，应及时手术。 脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除。 脓肿破裂：需立即剖腹探查。 进一步治疗 建议手术治疗 术日:血压200/110mmHg，诉有过敏性哮喘，腰椎间盘突出症，考虑麻醉风险大，暂停手术. 保守治疗(中药:偌克消炎排毒元素),院外观察。 3个月后（电话随访） 腹胀痛、腰酸下坠感渐重 无发热等不适 妇科检查：子宫如孕12周大小，界清，压痛，活动可，余（-） 血分析正常B超：子宫10.5x12.2x9.2cm,肌壁厚0.4cm,宫腔液性暗区9.1x11.4x8.1cm 二次入院治疗 扩宫引流宫腔积脓：300ml 细菌培养（-） 宫腔抗生素灌洗 刮宫送病理:硬化纤维组织中可见异型腺体,不能除外癌. 进一步治疗-手术治疗 术中探查: 术中冰冻: 术后病理 子宫内膜腺癌 中分化 肿瘤组织弥漫性侵肌达2/3 累及宫颈管 右输卵管可见肿瘤组织 淋巴结可见癌转移右髂内(4/8) ER(-), PR(-) 诊断：子宫内膜腺癌IIIcG2 术后治疗计划 继续抗炎治疗 病情恢复后即行肿瘤辅助治疗 化疗：AP方案2疗程 放疗：全盆腔外照射40Gy 阴道后装放疗２０Gy 化疗：放疗结束后再行2疗程化疗 术后恢复情况 优力新＋庆大霉素＋甲硝唑 7天 Ｔ36.6-38.6 持续性下腹部疼痛 阴道持续血性分泌物 WBC 6.1x10-9,N68%,L21% Ｂ超：右髂窝无回声区9.3x7.2x6.3cm 阴道断端左上方实性不均回声４cm. (淋巴囊肿，盆腔脓肿） 更换抗生素 凯福隆＋甲硝唑 ３天. 效果不佳，在Ｂ超下行穿刺术 右髂窝无回声区囊液：渗出＋漏出液（淋巴囊肿） 阴道断端左上方不均回声区抽出脓血性，送细菌培养＋药敏 凯福隆＋甲硝唑 第6天 自觉症状无明显缓解 B超：右髂窝无回声区4.3x3.3x3.3cm 阴道断端左上方不均回声区2.9x1.8x1.8cm 细菌培养＋药敏结果 埃希氏大肠杆菌 21种抗生素：18种耐药（头孢类，氨基甙类，青霉素类等） 仅亚胺培南(泰能）为高敏（MIC 0.5) 应用泰能0.5g, q8h,ivgtt.泰能治疗第 6天 体温、血象恢复正常 停泰能 出院应用中成药巩固治疗。 两周后 再次入院化疗（AP）共两疗程 妇科检查和CT发现阴道断端上方界不清包块，疑病情未控 调整化疗方案（TP），因周围神经毒性反应，拒化疗，改行放疗。 经验教训 宫腔积脓可以泌尿及消化道症状为首发症状. 宫腔积脓可不表现为发热,血分析可正常. 宫腔积脓多合并有子宫内膜器质性病变. 细菌培养＋药敏是选择抗生素的重要标准. 抗生素要广谱、足量、长疗程（10-14d). 手术是绝经后患者重要的治疗方法.宫腔积脓常见原因 宫腔操作后合并感染：人流、上取环等 子宫内膜病变合并感染：内膜癌，ESS等 老年性阴道炎、宫颈管粘连堵塞等 临床表现 下腹胀痛，尿频尿急。 阴道分泌物增多或呈脓性。 可有发热、WBC升高，子宫增大及压痛等。处理原则 宫腔积脓引流 细菌培养及药敏 子宫内膜活检及细胞学检查 抗生素宫腔灌洗 症状严重者可全身应用抗生素 中药巩固治疗盆腔炎病例分析 北京大学人民医院 妇科 王建六 病例 患者 26岁 产后8月余，上环后下腹痛伴白带增多4个月，加重1日 4月前行上环术，上环后出现间断下腹坠痛，白带增多。 1日前下腹剧痛，伴发热，体温39.1℃ B超提示：左附件包块及盆腔积液，后穹隆穿刺抽出黄色脓液20ml，急诊入院.入院查体：T38.7℃，P92次/分，R21次/分，BP100/60mmHg，体位受限，不能平卧，心肺无异常，腹肌紧张，下腹压痛，反跳痛，移动性浊音 妇科检查：阴道：畅，有陈旧性血迹 子宫：前位，稍大，活动，压痛 附件：左侧似可触及一直径约6cm的囊 性包块，有压痛，右侧增厚，压痛。 辅助检查：血常规：WBC12.3 109,W-LCR91.4 。 B 超：左附件囊实性肿物6.7 4.7 4.4 cm，内非纯囊腔直径3.3cm，盆腔积液厚7.8cm，呈非纯囊性。 入院诊断 左附件囊实性肿物性质待查，盆腔脓肿？ 宫内环手术治疗指征（北医7年制教科书p286) 药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48～72小时，病情未控，应及时手术。 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除。 脓肿破裂：需立即剖腹探查。 治疗 入院后予甲硝唑及凯福隆抗炎治疗 体温控制在37℃，腹痛稍缓解 复查彩超：子宫作后方不规则偏囊性肿物8.4 3.9 3.8cm，从子宫右前至后巨大囊性肿物12.7 13.4 5.8cm,包块增大. 下一步治疗 手术探查 子宫前方肿物约12 10 8cm，位于膀胱后子宫前偏右，肿物下方可见子宫及双卵巢，肿物内草绿色清亮液体约1000ml，分离后可见左卵巢脓肿，有脓液溢出，左输卵管水肿. 术式:盆腔囊肿清除术+左侧卵巢脓肿切除术。术后甲硝唑及凯福隆抗炎治疗5天，体温正常，无腹痛而出院。 病理回示：囊内容物：坏死无结构物质。囊壁、腹膜组织：纤维囊壁组织伴肉芽组织形成。，发发 出院诊断：盆腔脓肿 左卵巢周围脓肿案例 1月6日：因停经４２天在被告某卫生院门诊行取环加人工流产手术。 1月10日：因阴道出血较多，再行清宫术。 1月16日：原告突感下腹部持续性钝痛，再次就诊。该院根据Ｂ超检查报告，拟诊腹腔出血，子宫穿孔？宫外孕？中度贫血？ 术中：见子宫底前壁有一小浆膜下肌瘤，双侧输卵管增粗，呈紫蓝色，有血液自伞段流出。 行双侧输卵管切除。 术后病理报告：双侧输卵管急性出血性炎。2月后，原告向当地法院起诉，要求被告卫生院赔偿医疗费及精神损害损失100万。 县、市、省三级医疗事故鉴定委员均认定被告卫生院诊断明确，处理符合治疗原则，手术切除双侧输卵管有适应证，不构成医疗事故。 原审法院：被告卫生院手术符合医疗原则，但对炎症形成，未能提供相关证据证明其两次清宫手术无过错及清宫手术与炎症形成之间无因果关系。判决赔偿医疗费、误工费等2.9万元。 被告卫生院不服原判，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。 出血性输卵管炎 北京大学人民医院妇科 王建六 Wjianliu@netease.com是急性输卵管炎症的一种类型。 出血发生与输卵管间质层，突破黏膜进入管腔，甚至流入腹腔引起腹腔内积血。 病因：妇科手术后，尤其人流后亚临床感染。 很易误诊为异位妊娠、黄体破裂、阑尾炎等，误诊率达90%。1975年，黄月云在《天津医药》杂志上首次报道了出血性输卵管炎误诊过程。 武汉同济医科大学林美华教授在《实用妇产科杂志》报道33例出血性输卵管炎的误诊病例，并详细介绍了该病的病理、诊断及治疗原则。 出血性输卵管炎的误诊报道频见诸于专业杂志，国内近5年有56篇有关误诊的文献报道。 出血性输卵管炎诊断 病史：青壮年，宫腔操作史、妇科检查或不洁性生活史。 症状：不规则阴道流血、下腹痛伴肛门坠胀。 体征：发热、下腹压痛反跳痛。宫颈举痛、后穹隆触痛等。 辅助检查：WBC升高，中性粒细胞比例生高，但HCG（-），B超：腹腔游离液无或较少。 鉴别诊断 术前难以诊断，往往剖腹术后才明确诊断。 据报道 患者多数有近期人工流产史 hCG阴性 内出血一般小于200ml（有报道，多至1200ml） 剖腹探查可见输卵管增粗、充血水肿，见鲜血从伞端流出, 未见异位妊娠迹象. 病理为急性炎症，未见绒毛。 治疗 抗炎治疗为主 腹腔内积血较多，有休克者，可考虑手术。 但绝大多数患者因误诊而行手术治疗。
女性生殖系统炎症
王建六 北京大学人民医院妇科概述 最常见妇产科疾病 可发生于任何年龄 病原体最多的妇产科疾病 发病率逐渐增加，STD尤为突出 并发症较多，危害较大 种类 部位 病程 病原体
外阴 急性 病毒性 阴道 细菌性 宫颈 亚急性 真菌类 子宫 支、衣原体 附件 慢性 螺旋体 盆腔腹膜 非特异性 共100余种类型
外阴：前庭大腺炎、脓肿、囊肿 阴道：滴虫性、念珠菌性、老年性阴道炎， 细菌性阴道病 宫颈：慢性宫颈炎 盆腔：急、慢性盆腔炎，盆腔结核 11种类型
前庭大腺脓肿： 腺管呈急性或化脓性炎症，管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流形成脓肿。 前庭大腺囊肿： 慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明粘液。
诊断 急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿 (1)外阴局部疼痛、肿胀。可伴发热、寒战。 (2)妇科检查： 前庭大腺处有硬块，红肿，压痛。 当脓肿形成，有波动感。 (3)同侧腹股沟淋巴结可肿大。 (4)辅助检查:在前庭大腺开口处或破溃处取脓液作涂片及细菌培养，可检出病原菌。
(二)前庭大腺囊肿 1.病史：有急性炎症史或淋病史。 2.症状：外阴部坠胀感，性交不适。 3.妇科检查：大阴唇后部下方有囊性包块， 无触痛，呈椭圆形或梭形。 4.辅助检查:诊断困难时，可作局部穿刺，抽得的粘液送细菌培养和药物敏感试验。 治疗 前庭大腺脓肿 及时切开引流。 用抗生素冲洗并放置橡皮引流条。 前庭大腺囊肿 囊肿较小者无症状可随访。 囊肿较大且反复发作宜行囊肿造口术。 囊肿切除术多不采用。
阴道炎性疾病 滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis) 病原体：阴道毛滴虫 属厌氧的寄生性原虫 可寄生于阴道、尿道、尿道旁腺等。 适宜生长温度25-40 C,pH5.2-6.6
传播途径： 直接传染:性交 间接传播:经浴池、浴具、游泳池、衣物及污染的器械。 医源性传播：污染的器械、敷料。 潜伏期(latent period)：4-28日。 诊断 白带:黄白稀薄液体,呈泡沫状,有腥臭味 外阴搔痒、灼热感，有性交痛。 妇科检查：阴道粘膜红肿，常有散在红色斑点，有泡沫状分泌物。 阴道分泌物：镜下找滴虫. 治疗 全身用药 可酌情选用，但孕妇及哺乳期妇女禁用。 1.甲硝唑片 2g，单次口服 400mg，tid po,7日/疗程 局部用药 1:5000高锰酸钾溶液、1%乳酸溶液 0.1%-0.5%醋酸溶液 冲洗阴道或坐浴，每日1次。 甲硝唑片200mg，每晚1次塞阴道深部， 10日为一疗程。 预防及随访 注意事项： 夫妇双方同时服药，性生活采用阴茎套。 防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。 顽固病例：性伴侣同治，衣物毛巾应煮5-10min
外阴阴道假丝酵母菌病（VVC) 病原体： 80％白假丝酵母菌 20％为其他酵母属光滑假丝、热带假丝等酵母菌。 2.假丝酵母菌： 条件致病：寄生10%非孕妇，30%孕妇。 适宜生长pH4.0-4.7 不耐热,对干燥、紫外线、化学制剂抵抗
传染方式： 可寄生于女性人口腔、 肠道和阴道， 这些部位可相互传染； 性交传染； 间接传染：接触衣物等。
诊断 白带：呈白色豆渣样或凝乳样。 外阴阴道部奇痒，可伴烧灼感。 妇科检查： 阴道粘膜表面有白色凝乳状物覆盖； 可见粘膜面红肿或散在小出血点。 阴道分泌物镜检:找芽抱和假菌丝
治疗 一般处理 2％-3％碳酸氢钠溶液冲洗外阴及阴道或坐浴。 抗真菌治疗 如有相关病因，应积极治疗.
宫颈糜烂： 分度：根据糜烂面占整个宫颈面积的比例。轻度：<1/3，中度：1/3-2/3；重度：>2/3 分型：根据糜烂的深浅程度 单纯型：糜烂面仅为单层柱状上皮覆盖。 颗粒型：腺上皮和间质增生，表面凹凸不平。 乳突型：间质增生更显著，表面乳突状。 治疗 治疗前常规检查
2.局部治疗 机理：使糜烂面柱状上皮坏死、脱落后为新生鳞状上皮覆盖。 方法：药物治疗和物理治疗。 （1）药物治疗指征：糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例 阴道药拴：妇炎栓、康妇特栓等。 阴道冲洗药物：1：5000高锰酸钾溶液、1％醋酸溶液、0.5％-1％乳酸溶液。 物理治疗 指征：糜烂面积较大和炎症浸润较深病例。 常用物理疗法：电熨、激光、冷冻、红外线凝结疗法、微波治疗等等。 原理：主要使糜烂组织坏死结痂，痂脱落后，创面由新生鳞状上皮覆盖，达到治愈。
注意事项及随访 治疗前必须除外宫颈恶性病变。 物理治疗治疗时间：月经干净后3-7日。 物理治疗后均有阴道分泌物增多，脱痂 时有少量出血。 创面未愈合期间(4-8周)禁盆浴、性交 和阴道冲洗。 治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。 新观念
宫腔积脓的诊断与治疗 北京大学人民医院 妇科 王建六 病例一 68岁绝经19年，12天前无明显诱因出现下腹痛，体温升高，最高达39℃，外院治疗10天，无明显缓解，转入我院。 查体：T38.4℃，心肺无异常，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。 阴道未见脓性分泌物，子宫前位，界限不清，活动差，压痛+，双侧附件无压痛。 血常规：WBC11.16 109,WLCR79 彩超：宫壁回声欠均,内膜不清,中央可见非纯囊性不均回声团约4.3 4.7 3.1cm，其上方不规则肿物范围约4.0 8.3 3.9cm,与宫腔非纯囊性回声团相连,疑子宫穿孔.
入院诊断 急性盆腔炎、盆腔脓肿 宫腔积脓 子宫自发穿孔?
治疗 当日行宫腔引流，未引流出液体或脓液，搔刮宫腔亦未见组织 宫颈分泌物培养及厌氧菌培养均（-） 甲硝唑及凯福隆治疗3天,仍发热,腹痛. 血常规:WBC6.86 109,W-LCR79.4
下一步治疗 手术? 继续保守治疗?
加用妥布霉素80000IU Q8h im
3天后 体温降至正常 彩超：子宫萎缩3.5 4.5 2.8cm、左附件炎性包块3.2 3.4 1.2cm，右侧炎性包块2.7 1.7 1.1cm。 血常规:WBC5.87 109,W-LCR50 。 继续抗炎治疗3天，停用所有抗生素，观察体温正常而出院 门诊随诊3个月,无诉特殊不适. 经验教训 脓液细菌培养可阴性 抗生素选择很重要 停抗生素后应用中药巩固治疗 应随访观察
病例二 患者 68岁 尿频5个月，伴下腹胀痛4个月 31年前行阑尾切除术 39年前行绝育术 50岁绝经 体检及妇科检查 T37.2℃，P70次/分，BP120/80mmHg 心肺无异常，腹软，无压痛，反跳痛。 妇科检查： 外阴：老年萎缩型，阴道：畅，黏膜可见散在出血点。 宫颈：光滑，子宫：前位，增大,界限不清，压痛（+） 双侧附件区未触及包块及压痛。 辅助检查 血常规：WBC 5.11 109, HGB113.4g/L, PLT 191.7 109, N 53.92
彩超：子宫9.7 12.1 8.7cm,宫腔内非 纯囊区范围为9.2 9.7 7.9cm。 PID诊断标准（美国2002年CDC标准） 基本标准：宫体、宫颈压痛 附件区压痛 附加标准：T高于38.3C(口温 正常36.6-37.6) 宫颈及阴道脓性分泌物 分泌物镜检可见白细胞 宫颈及阴道淋菌或衣原体阳性 血沉升高 CRP异常
特异标准： 内膜活检病理证实 辅助检查(B超、ＣＴ等）发现盆腔有积液或 附件区有肿块 腹腔镜直视下发现阳性病灶 诊断标准： 基本标准＋任何一项附加标准 任何一项特异标准 入院诊断 尿频，下腹胀痛 子宫压痛（+） Ｂ超：宫腔内非纯囊区范围为 9.2 9.7 7.9cm。 PID 急性子宫内膜炎（宫腔积脓） 老年性阴道炎 治疗 引流宫腔积液：宫腔稀薄脓液约200ml 细菌培养：绿色溶血性链球菌 甲硝唑及优立新 抗炎治疗 甲硝唑、庆大霉素、生理盐水灌洗宫腔 观察:宫腔仍有积液（38ml，14ml，42ml） 刮宫:未刮出组织. 手术治疗指征（北医7年制教科书p286) 药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48－72小时，病情未控或反复发作，应及时手术。 脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除。 脓肿破裂：需立即剖腹探查。 进一步治疗 建议手术治疗 术日:血压200/110mmHg，诉有过敏性哮喘，腰椎间盘突出症，考虑麻醉风险大，暂停手术. 保守治疗(中药:偌克消炎排毒元素),院外观察。 3个月后（电话随访） 腹胀痛、腰酸下坠感渐重 无发热等不适 妇科检查：子宫如孕12周大小，界清，压痛，活动可，余（-） 血分析正常
B超：子宫10.5x12.2x9.2cm,肌壁厚0.4cm,宫腔液性暗区9.1x11.4x8.1cm 二次入院治疗 扩宫引流宫腔积脓：300ml 细菌培养（-） 宫腔抗生素灌洗 刮宫送病理:硬化纤维组织中可见异型腺体,不能除外癌. 进一步治疗-手术治疗 术中探查: 术中冰冻: 术后病理 子宫内膜腺癌 中分化 肿瘤组织弥漫性侵肌达2/3 累及宫颈管 右输卵管可见肿瘤组织 淋巴结可见癌转移右髂内(4/8) ER(-), PR(-) 诊断：子宫内膜腺癌IIIcG2 术后治疗计划 继续抗炎治疗 病情恢复后即行肿瘤辅助治疗 化疗：AP方案2疗程 放疗：全盆腔外照射40Gy 阴道后装放疗２０Gy 化疗：放疗结束后再行2疗程化疗 术后恢复情况 优力新＋庆大霉素＋甲硝唑 7天 Ｔ36.6-38.6 持续性下腹部疼痛 阴道持续血性分泌物 WBC 6.1x10-9,N68%,L21% Ｂ超：右髂窝无回声区9.3x7.2x6.3cm 阴道断端左上方实性不均回声４cm. (淋巴囊肿，盆腔脓肿） 更换抗生素 凯福隆＋甲硝唑 ３天. 效果不佳，在Ｂ超下行穿刺术 右髂窝无回声区囊液：渗出＋漏出液（淋巴囊肿） 阴道断端左上方不均回声区抽出脓血性，送细菌培养＋药敏 凯福隆＋甲硝唑 第6天 自觉症状无明显缓解 B超：右髂窝无回声区4.3x3.3x3.3cm 阴道断端左上方不均回声区2.9x1.8x1.8cm 细菌培养＋药敏结果 埃希氏大肠杆菌 21种抗生素：18种耐药（头孢类，氨基甙类，青霉素类等） 仅亚胺培南(泰能）为高敏（MIC 0.5) 应用泰能0.5g, q8h,ivgtt.
泰能治疗第 6天 体温、血象恢复正常 停泰能 出院应用中成药巩固治疗。 两周后 再次入院化疗（AP）共两疗程 妇科检查和CT发现阴道断端上方界不清包块，疑病情未控 调整化疗方案（TP），因周围神经毒性反应，拒化疗，改行放疗。 经验教训 宫腔积脓可以泌尿及消化道症状为首发症状. 宫腔积脓可不表现为发热,血分析可正常. 宫腔积脓多合并有子宫内膜器质性病变. 细菌培养＋药敏是选择抗生素的重要标准. 抗生素要广谱、足量、长疗程（10-14d). 手术是绝经后患者重要的治疗方法.
宫腔积脓常见原因 宫腔操作后合并感染：人流、上取环等 子宫内膜病变合并感染：内膜癌，ESS等 老年性阴道炎、宫颈管粘连堵塞等 临床表现 下腹胀痛，尿频尿急。 阴道分泌物增多或呈脓性。 可有发热、WBC升高，子宫增大及压痛等。
处理原则 宫腔积脓引流 细菌培养及药敏 子宫内膜活检及细胞学检查 抗生素宫腔灌洗 症状严重者可全身应用抗生素 中药巩固治疗
盆腔炎病例分析 北京大学人民医院 妇科 王建六 病例 患者 26岁 产后8月余，上环后下腹痛伴白带增多4个月，加重1日 4月前行上环术，上环后出现间断下腹坠痛，白带增多。 1日前下腹剧痛，伴发热，体温39.1℃ B超提示：左附件包块及盆腔积液，后穹隆穿刺抽出黄色脓液20ml，急诊入院.
入院查体：T38.7℃，P92次/分，R21次/分，BP100/60mmHg，体位受限，不能平卧，心肺无异常，腹肌紧张，下腹压痛，反跳痛，移动性浊音 妇科检查：阴道：畅，有陈旧性血迹 子宫：前位，稍大，活动，压痛 附件：左侧似可触及一直径约6cm的囊 性包块，有压痛，右侧增厚，压痛。
辅助检查：血常规：WBC12.3 109,W-LCR91.4 。 B 超：左附件囊实性肿物6.7 4.7 4.4 cm，内非纯囊腔直径3.3cm，盆腔积液厚7.8cm，呈非纯囊性。 入院诊断 左附件囊实性肿物性质待查，盆腔脓肿？ 宫内环
手术治疗指征（北医7年制教科书p286) 药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48～72小时，病情未控，应及时手术。 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除。 脓肿破裂：需立即剖腹探查。 治疗 入院后予甲硝唑及凯福隆抗炎治疗 体温控制在37℃，腹痛稍缓解 复查彩超：子宫作后方不规则偏囊性肿物8.4 3.9 3.8cm，从子宫右前至后巨大囊性肿物12.7 13.4 5.8cm,包块增大. 下一步治疗 手术探查 子宫前方肿物约12 10 8cm，位于膀胱后子宫前偏右，肿物下方可见子宫及双卵巢，肿物内草绿色清亮液体约1000ml，分离后可见左卵巢脓肿，有脓液溢出，左输卵管水肿. 术式:盆腔囊肿清除术+左侧卵巢脓肿切除术。
术后甲硝唑及凯福隆抗炎治疗5天，体温正常，无腹痛而出院。 病理回示：囊内容物：坏死无结构物质。囊壁、腹膜组织：纤维囊壁组织伴肉芽组织形成。，发发 出院诊断：盆腔脓肿 左卵巢周围脓肿
案例 1月6日：因停经４２天在被告某卫生院门诊行取环加人工流产手术。 1月10日：因阴道出血较多，再行清宫术。 1月16日：原告突感下腹部持续性钝痛，再次就诊。该院根据Ｂ超检查报告，拟诊腹腔出血，子宫穿孔？宫外孕？中度贫血？ 术中：见子宫底前壁有一小浆膜下肌瘤，双侧输卵管增粗，呈紫蓝色，有血液自伞段流出。 行双侧输卵管切除。 术后病理报告：双侧输卵管急性出血性炎。
2月后，原告向当地法院起诉，要求被告卫生院赔偿医疗费及精神损害损失100万。 县、市、省三级医疗事故鉴定委员均认定被告卫生院诊断明确，处理符合治疗原则，手术切除双侧输卵管有适应证，不构成医疗事故。 原审法院：被告卫生院手术符合医疗原则，但对炎症形成，未能提供相关证据证明其两次清宫手术无过错及清宫手术与炎症形成之间无因果关系。判决赔偿医疗费、误工费等2.9万元。 被告卫生院不服原判，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。 出血性输卵管炎 北京大学人民医院妇科 王建六 Wjianliu@netease.com
是急性输卵管炎症的一种类型。 出血发生与输卵管间质层，突破黏膜进入管腔，甚至流入腹腔引起腹腔内积血。 病因：妇科手术后，尤其人流后亚临床感染。 很易误诊为异位妊娠、黄体破裂、阑尾炎等，误诊率达90%。
1975年，黄月云在《天津医药》杂志上首次报道了出血性输卵管炎误诊过程。 武汉同济医科大学林美华教授在《实用妇产科杂志》报道33例出血性输卵管炎的误诊病例，并详细介绍了该病的病理、诊断及治疗原则。 出血性输卵管炎的误诊报道频见诸于专业杂志，国内近5年有56篇有关误诊的文献报道。 出血性输卵管炎诊断 病史：青壮年，宫腔操作史、妇科检查或不洁性生活史。 症状：不规则阴道流血、下腹痛伴肛门坠胀。 体征：发热、下腹压痛反跳痛。宫颈举痛、后穹隆触痛等。 辅助检查：WBC升高，中性粒细胞比例生高，但HCG（-），B超：腹腔游离液无或较少。 鉴别诊断 术前难以诊断，往往剖腹术后才明确诊断。 据报道 患者多数有近期人工流产史 hCG阴性 内出血一般小于200ml（有报道，多至1200ml） 剖腹探查可见输卵管增粗、充血水肿，见鲜血从伞端流出, 未见异位妊娠迹象. 病理为急性炎症，未见绒毛。 治疗 抗炎治疗为主 腹腔内积血较多，有休克者，可考虑手术。 但绝大多数患者因误诊而行手术治疗。
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发布于 2008-01-27 09:49:29 修改
女性生殖系统炎症
王建六 北京大学人民医院妇科概述 最常见妇产科疾病 可发生于任何年龄 病原体最多的妇产科疾病 发病率逐渐增加，STD尤为突出 并发症较多，危害较大 种类 部位 病程 病原体
外阴 急性 病毒性 阴道 细菌性 宫颈 亚急性 真菌类 子宫 支、衣原体 附件 慢性 螺旋体 盆腔腹膜 非特异性 共100余种类型
外阴：前庭大腺炎、脓肿、囊肿 阴道：滴虫性、念珠菌性、老年性阴道炎， 细菌性阴道病 宫颈：慢性宫颈炎 盆腔：急、慢性盆腔炎，盆腔结核 11种类型
前庭大腺脓肿： 腺管呈急性或化脓性炎症，管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流形成脓肿。 前庭大腺囊肿： 慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明粘液。
诊断 急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿 (1)外阴局部疼痛、肿胀。可伴发热、寒战。 (2)妇科检查： 前庭大腺处有硬块，红肿，压痛。 当脓肿形成，有波动感。 (3)同侧腹股沟淋巴结可肿大。 (4)辅助检查:在前庭大腺开口处或破溃处取脓液作涂片及细菌培养，可检出病原菌。
(二)前庭大腺囊肿 1.病史：有急性炎症史或淋病史。 2.症状：外阴部坠胀感，性交不适。 3.妇科检查：大阴唇后部下方有囊性包块， 无触痛，呈椭圆形或梭形。 4.辅助检查:诊断困难时，可作局部穿刺，抽得的粘液送细菌培养和药物敏感试验。 治疗 前庭大腺脓肿 及时切开引流。 用抗生素冲洗并放置橡皮引流条。 前庭大腺囊肿 囊肿较小者无症状可随访。 囊肿较大且反复发作宜行囊肿造口术。 囊肿切除术多不采用。
阴道炎性疾病 滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis) 病原体：阴道毛滴虫 属厌氧的寄生性原虫 可寄生于阴道、尿道、尿道旁腺等。 适宜生长温度25-40 C,pH5.2-6.6
传播途径： 直接传染:性交 间接传播:经浴池、浴具、游泳池、衣物及污染的器械。 医源性传播：污染的器械、敷料。 潜伏期(latent period)：4-28日。 诊断 白带:黄白稀薄液体,呈泡沫状,有腥臭味 外阴搔痒、灼热感，有性交痛。 妇科检查：阴道粘膜红肿，常有散在红色斑点，有泡沫状分泌物。 阴道分泌物：镜下找滴虫. 治疗 全身用药 可酌情选用，但孕妇及哺乳期妇女禁用。 1.甲硝唑片 2g，单次口服 400mg，tid po,7日/疗程 局部用药 1:5000高锰酸钾溶液、1%乳酸溶液 0.1%-0.5%醋酸溶液 冲洗阴道或坐浴，每日1次。 甲硝唑片200mg，每晚1次塞阴道深部， 10日为一疗程。 预防及随访 注意事项： 夫妇双方同时服药，性生活采用阴茎套。 防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。 顽固病例：性伴侣同治，衣物毛巾应煮5-10min
外阴阴道假丝酵母菌病（VVC) 病原体： 80％白假丝酵母菌 20％为其他酵母属光滑假丝、热带假丝等酵母菌。 2.假丝酵母菌： 条件致病：寄生10%非孕妇，30%孕妇。 适宜生长pH4.0-4.7 不耐热,对干燥、紫外线、化学制剂抵抗
传染方式： 可寄生于女性人口腔、 肠道和阴道， 这些部位可相互传染； 性交传染； 间接传染：接触衣物等。
诊断 白带：呈白色豆渣样或凝乳样。 外阴阴道部奇痒，可伴烧灼感。 妇科检查： 阴道粘膜表面有白色凝乳状物覆盖； 可见粘膜面红肿或散在小出血点。 阴道分泌物镜检:找芽抱和假菌丝
治疗 一般处理 2％-3％碳酸氢钠溶液冲洗外阴及阴道或坐浴。 抗真菌治疗 如有相关病因，应积极治疗.
宫颈糜烂： 分度：根据糜烂面占整个宫颈面积的比例。轻度：<1/3，中度：1/3-2/3；重度：>2/3 分型：根据糜烂的深浅程度 单纯型：糜烂面仅为单层柱状上皮覆盖。 颗粒型：腺上皮和间质增生，表面凹凸不平。 乳突型：间质增生更显著，表面乳突状。 治疗 治疗前常规检查
2.局部治疗 机理：使糜烂面柱状上皮坏死、脱落后为新生鳞状上皮覆盖。 方法：药物治疗和物理治疗。 （1）药物治疗指征：糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例 阴道药拴：妇炎栓、康妇特栓等。 阴道冲洗药物：1：5000高锰酸钾溶液、1％醋酸溶液、0.5％-1％乳酸溶液。 物理治疗 指征：糜烂面积较大和炎症浸润较深病例。 常用物理疗法：电熨、激光、冷冻、红外线凝结疗法、微波治疗等等。 原理：主要使糜烂组织坏死结痂，痂脱落后，创面由新生鳞状上皮覆盖，达到治愈。
注意事项及随访 治疗前必须除外宫颈恶性病变。 物理治疗治疗时间：月经干净后3-7日。 物理治疗后均有阴道分泌物增多，脱痂 时有少量出血。 创面未愈合期间(4-8周)禁盆浴、性交 和阴道冲洗。 治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。 新观念
宫腔积脓的诊断与治疗 北京大学人民医院 妇科 王建六 病例一 68岁绝经19年，12天前无明显诱因出现下腹痛，体温升高，最高达39℃，外院治疗10天，无明显缓解，转入我院。 查体：T38.4℃，心肺无异常，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。 阴道未见脓性分泌物，子宫前位，界限不清，活动差，压痛+，双侧附件无压痛。 血常规：WBC11.16 109,WLCR79 彩超：宫壁回声欠均,内膜不清,中央可见非纯囊性不均回声团约4.3 4.7 3.1cm，其上方不规则肿物范围约4.0 8.3 3.9cm,与宫腔非纯囊性回声团相连,疑子宫穿孔.
入院诊断 急性盆腔炎、盆腔脓肿 宫腔积脓 子宫自发穿孔?
治疗 当日行宫腔引流，未引流出液体或脓液，搔刮宫腔亦未见组织 宫颈分泌物培养及厌氧菌培养均（-） 甲硝唑及凯福隆治疗3天,仍发热,腹痛. 血常规:WBC6.86 109,W-LCR79.4
下一步治疗 手术? 继续保守治疗?
加用妥布霉素80000IU Q8h im
3天后 体温降至正常 彩超：子宫萎缩3.5 4.5 2.8cm、左附件炎性包块3.2 3.4 1.2cm，右侧炎性包块2.7 1.7 1.1cm。 血常规:WBC5.87 109,W-LCR50 。 继续抗炎治疗3天，停用所有抗生素，观察体温正常而出院 门诊随诊3个月,无诉特殊不适. 经验教训 脓液细菌培养可阴性 抗生素选择很重要 停抗生素后应用中药巩固治疗 应随访观察
病例二 患者 68岁 尿频5个月，伴下腹胀痛4个月 31年前行阑尾切除术 39年前行绝育术 50岁绝经 体检及妇科检查 T37.2℃，P70次/分，BP120/80mmHg 心肺无异常，腹软，无压痛，反跳痛。 妇科检查： 外阴：老年萎缩型，阴道：畅，黏膜可见散在出血点。 宫颈：光滑，子宫：前位，增大,界限不清，压痛（+） 双侧附件区未触及包块及压痛。 辅助检查 血常规：WBC 5.11 109, HGB113.4g/L, PLT 191.7 109, N 53.92
彩超：子宫9.7 12.1 8.7cm,宫腔内非 纯囊区范围为9.2 9.7 7.9cm。 PID诊断标准（美国2002年CDC标准） 基本标准：宫体、宫颈压痛 附件区压痛 附加标准：T高于38.3C(口温 正常36.6-37.6) 宫颈及阴道脓性分泌物 分泌物镜检可见白细胞 宫颈及阴道淋菌或衣原体阳性 血沉升高 CRP异常
特异标准： 内膜活检病理证实 辅助检查(B超、ＣＴ等）发现盆腔有积液或 附件区有肿块 腹腔镜直视下发现阳性病灶 诊断标准： 基本标准＋任何一项附加标准 任何一项特异标准 入院诊断 尿频，下腹胀痛 子宫压痛（+） Ｂ超：宫腔内非纯囊区范围为 9.2 9.7 7.9cm。 PID 急性子宫内膜炎（宫腔积脓） 老年性阴道炎 治疗 引流宫腔积液：宫腔稀薄脓液约200ml 细菌培养：绿色溶血性链球菌 甲硝唑及优立新 抗炎治疗 甲硝唑、庆大霉素、生理盐水灌洗宫腔 观察:宫腔仍有积液（38ml，14ml，42ml） 刮宫:未刮出组织. 手术治疗指征（北医7年制教科书p286) 药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48－72小时，病情未控或反复发作，应及时手术。 脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除。 脓肿破裂：需立即剖腹探查。 进一步治疗 建议手术治疗 术日:血压200/110mmHg，诉有过敏性哮喘，腰椎间盘突出症，考虑麻醉风险大，暂停手术. 保守治疗(中药:偌克消炎排毒元素),院外观察。 3个月后（电话随访） 腹胀痛、腰酸下坠感渐重 无发热等不适 妇科检查：子宫如孕12周大小，界清，压痛，活动可，余（-） 血分析正常
B超：子宫10.5x12.2x9.2cm,肌壁厚0.4cm,宫腔液性暗区9.1x11.4x8.1cm 二次入院治疗 扩宫引流宫腔积脓：300ml 细菌培养（-） 宫腔抗生素灌洗 刮宫送病理:硬化纤维组织中可见异型腺体,不能除外癌. 进一步治疗-手术治疗 术中探查: 术中冰冻: 术后病理 子宫内膜腺癌 中分化 肿瘤组织弥漫性侵肌达2/3 累及宫颈管 右输卵管可见肿瘤组织 淋巴结可见癌转移右髂内(4/8) ER(-), PR(-) 诊断：子宫内膜腺癌IIIcG2 术后治疗计划 继续抗炎治疗 病情恢复后即行肿瘤辅助治疗 化疗：AP方案2疗程 放疗：全盆腔外照射40Gy 阴道后装放疗２０Gy 化疗：放疗结束后再行2疗程化疗 术后恢复情况 优力新＋庆大霉素＋甲硝唑 7天 Ｔ36.6-38.6 持续性下腹部疼痛 阴道持续血性分泌物 WBC 6.1x10-9,N68%,L21% Ｂ超：右髂窝无回声区9.3x7.2x6.3cm 阴道断端左上方实性不均回声４cm. (淋巴囊肿，盆腔脓肿） 更换抗生素 凯福隆＋甲硝唑 ３天. 效果不佳，在Ｂ超下行穿刺术 右髂窝无回声区囊液：渗出＋漏出液（淋巴囊肿） 阴道断端左上方不均回声区抽出脓血性，送细菌培养＋药敏 凯福隆＋甲硝唑 第6天 自觉症状无明显缓解 B超：右髂窝无回声区4.3x3.3x3.3cm 阴道断端左上方不均回声区2.9x1.8x1.8cm 细菌培养＋药敏结果 埃希氏大肠杆菌 21种抗生素：18种耐药（头孢类，氨基甙类，青霉素类等） 仅亚胺培南(泰能）为高敏（MIC 0.5) 应用泰能0.5g, q8h,ivgtt.
泰能治疗第 6天 体温、血象恢复正常 停泰能 出院应用中成药巩固治疗。 两周后 再次入院化疗（AP）共两疗程 妇科检查和CT发现阴道断端上方界不清包块，疑病情未控 调整化疗方案（TP），因周围神经毒性反应，拒化疗，改行放疗。 经验教训 宫腔积脓可以泌尿及消化道症状为首发症状. 宫腔积脓可不表现为发热,血分析可正常. 宫腔积脓多合并有子宫内膜器质性病变. 细菌培养＋药敏是选择抗生素的重要标准. 抗生素要广谱、足量、长疗程（10-14d). 手术是绝经后患者重要的治疗方法.
宫腔积脓常见原因 宫腔操作后合并感染：人流、上取环等 子宫内膜病变合并感染：内膜癌，ESS等 老年性阴道炎、宫颈管粘连堵塞等 临床表现 下腹胀痛，尿频尿急。 阴道分泌物增多或呈脓性。 可有发热、WBC升高，子宫增大及压痛等。
处理原则 宫腔积脓引流 细菌培养及药敏 子宫内膜活检及细胞学检查 抗生素宫腔灌洗 症状严重者可全身应用抗生素 中药巩固治疗
盆腔炎病例分析 北京大学人民医院 妇科 王建六 病例 患者 26岁 产后8月余，上环后下腹痛伴白带增多4个月，加重1日 4月前行上环术，上环后出现间断下腹坠痛，白带增多。 1日前下腹剧痛，伴发热，体温39.1℃ B超提示：左附件包块及盆腔积液，后穹隆穿刺抽出黄色脓液20ml，急诊入院.
入院查体：T38.7℃，P92次/分，R21次/分，BP100/60mmHg，体位受限，不能平卧，心肺无异常，腹肌紧张，下腹压痛，反跳痛，移动性浊音 妇科检查：阴道：畅，有陈旧性血迹 子宫：前位，稍大，活动，压痛 附件：左侧似可触及一直径约6cm的囊 性包块，有压痛，右侧增厚，压痛。
辅助检查：血常规：WBC12.3 109,W-LCR91.4 。 B 超：左附件囊实性肿物6.7 4.7 4.4 cm，内非纯囊腔直径3.3cm，盆腔积液厚7.8cm，呈非纯囊性。 入院诊断 左附件囊实性肿物性质待查，盆腔脓肿？ 宫内环
手术治疗指征（北医7年制教科书p286) 药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48～72小时，病情未控，应及时手术。 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除。 脓肿破裂：需立即剖腹探查。 治疗 入院后予甲硝唑及凯福隆抗炎治疗 体温控制在37℃，腹痛稍缓解 复查彩超：子宫作后方不规则偏囊性肿物8.4 3.9 3.8cm，从子宫右前至后巨大囊性肿物12.7 13.4 5.8cm,包块增大. 下一步治疗 手术探查 子宫前方肿物约12 10 8cm，位于膀胱后子宫前偏右，肿物下方可见子宫及双卵巢，肿物内草绿色清亮液体约1000ml，分离后可见左卵巢脓肿，有脓液溢出，左输卵管水肿. 术式:盆腔囊肿清除术+左侧卵巢脓肿切除术。
术后甲硝唑及凯福隆抗炎治疗5天，体温正常，无腹痛而出院。 病理回示：囊内容物：坏死无结构物质。囊壁、腹膜组织：纤维囊壁组织伴肉芽组织形成。，发发 出院诊断：盆腔脓肿 左卵巢周围脓肿
案例 1月6日：因停经４２天在被告某卫生院门诊行取环加人工流产手术。 1月10日：因阴道出血较多，再行清宫术。 1月16日：原告突感下腹部持续性钝痛，再次就诊。该院根据Ｂ超检查报告，拟诊腹腔出血，子宫穿孔？宫外孕？中度贫血？ 术中：见子宫底前壁有一小浆膜下肌瘤，双侧输卵管增粗，呈紫蓝色，有血液自伞段流出。 行双侧输卵管切除。 术后病理报告：双侧输卵管急性出血性炎。
2月后，原告向当地法院起诉，要求被告卫生院赔偿医疗费及精神损害损失100万。 县、市、省三级医疗事故鉴定委员均认定被告卫生院诊断明确，处理符合治疗原则，手术切除双侧输卵管有适应证，不构成医疗事故。 原审法院：被告卫生院手术符合医疗原则，但对炎症形成，未能提供相关证据证明其两次清宫手术无过错及清宫手术与炎症形成之间无因果关系。判决赔偿医疗费、误工费等2.9万元。 被告卫生院不服原判，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。 出血性输卵管炎 北京大学人民医院妇科 王建六 Wjianliu@netease.com
是急性输卵管炎症的一种类型。 出血发生与输卵管间质层，突破黏膜进入管腔，甚至流入腹腔引起腹腔内积血。 病因：妇科手术后，尤其人流后亚临床感染。 很易误诊为异位妊娠、黄体破裂、阑尾炎等，误诊率达90%。
1975年，黄月云在《天津医药》杂志上首次报道了出血性输卵管炎误诊过程。 武汉同济医科大学林美华教授在《实用妇产科杂志》报道33例出血性输卵管炎的误诊病例，并详细介绍了该病的病理、诊断及治疗原则。 出血性输卵管炎的误诊报道频见诸于专业杂志，国内近5年有56篇有关误诊的文献报道。 出血性输卵管炎诊断 病史：青壮年，宫腔操作史、妇科检查或不洁性生活史。 症状：不规则阴道流血、下腹痛伴肛门坠胀。 体征：发热、下腹压痛反跳痛。宫颈举痛、后穹隆触痛等。 辅助检查：WBC升高，中性粒细胞比例生高，但HCG（-），B超：腹腔游离液无或较少。 鉴别诊断 术前难以诊断，往往剖腹术后才明确诊断。 据报道 患者多数有近期人工流产史 hCG阴性 内出血一般小于200ml（有报道，多至1200ml） 剖腹探查可见输卵管增粗、充血水肿，见鲜血从伞端流出, 未见异位妊娠迹象. 病理为急性炎症，未见绒毛。 治疗 抗炎治疗为主 腹腔内积血较多，有休克者，可考虑手术。 但绝大多数患者因误诊而行手术治疗。
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