1928年，弗莱明发明了青霉素，标志着人类使用抗生素时代的到来，抗生素救治了千百万细菌感染的病人的生命，为人类健康做出了不可磨灭的贡献，这是肯定的。即使在现在对于一些严重细菌感染，抗生素仍然应作为主要治疗手段。应用抗生素已有70多年也发现它有许多副作用，如过敏反应、快速产生耐药性、更严重的是抗生素会杀死体内共生菌群破坏微生态平衡，削弱患者的抵抗力，有时反使疾病迁延不愈。 因此，我们主张合理应用抗生素，反对滥用抗生素。能够做到合理应用抗生素者，应该视作是高明的医生，首先他要具备高超的诊断技术与渊博的用药知识。在我国，原先在腹泻病滥用抗生素的现象也是十分严重。1990年卫生部组织到医院调查腹泻患儿抗生素使用率为95%。1992年4月卫生部在京召开腹泻病专家研讨会，专家们一致认为70%左右水样便腹泻多为轮状病毒(占42%)或产毒素细菌(ETEC约占28%)感染引起，可以不用抗生素；抗生素仅适用粘液脓血便患儿(约占30%)，此类患儿多为侵袭性细菌(如痢疾杆菌、侵袭型大肠秆菌、空肠弯曲菌及沙门氏菌等)感染引起。《中国腹泻病诊断治疗方案》(简称方案)在全国推广后，滥用抗生素的现象大有好转。本文着重讨论小儿腹泻病抗生素的应用原则： 一、抗生素仅用于排粘液脓血便的侵袭型细菌感染的病人，病毒和产毒素细菌感染不用抗生素。 二、首先要明确诊断 有条件的单位最好作粪便细菌培养，分离出病原菌并作药物敏感试验，以供选用敏感抗生素。在门诊或没有细菌培养条件的单位，可以根据临床症状作出诊断，如腹泻为粘液脓血便，则可考虑为侵袭型细菌感染；如腹泻为稀便或水样便则应考虑为病毒或产毒素细菌感染。又可根据季节，婴幼儿在夏、秋季发生水样便腹泻多考虑为产毒素细菌(常见为产毒素大肠秆菌ETEC)感染；婴幼儿在秋冬季发生水样便腹泻则应多考虑为轮病毒感染。腹泻频繁，水样便或米汤样便，伴有呕吐，迅速出现严重脱水，结合当地疫情，要考虑霍乱。 三、要选用敏感抗生素 为用好抗生素，需了解当前腹泻病原菌对抗生素的耐药情况，以便选用敏感抗生素，避免使用己经耐药的抗生素。今将由首都儿科研究所腹泻研究室牵头在我国七省一市所做的耐药监测列举如下： (一) 七省(福建、广东、云南、四川、湖北、陕西、山西)妇幼卫生示范县农村从腹泻患儿培养出401株肠道病原菌，用12种抗生素做了耐药性试验： (二) 北京市从腹泻患儿培养出134株肠道病原菌对13种抗生素做了耐药性试验结果如下： 耐药性监测总的显示四环素耐药率达71～83.6%，磺胺54.4～74.8%，氯霉素33.9～35.8%，痢特灵53.6～100%，氨苄青霉素49.1～97.1%。以下抗生素保持较低耐药率：庆大霉素29.2～32.9%，多粘菌素 E 20.0%，丁胺卡那霉素12.7～5.2%，卡那霉素21.2～33.6%，新霉素耐药率已降至12，0～17.9%。喹诺酮类药物对肠道病原菌有较好的效果。据北京302医院耐药试验结果，显示对痢疾杆菌的耐药率为：吡哌酸5.7～3.9%，诺氟沙星(氟哌酸)4.l%，氟啶酸0.9～0.7%，环丙沙星(环丙氟酸哌)为0%。近年来喹诺酮类药耐药率有上升趋势。第3代头孢霉素中的头孢氨噻肟及头抱他啶(复达欣)对鼠伤寒及婴儿沙门氏菌有较好的效果。 四、各类细菌性肠炎对抗生素的选择： 1. 霍乱 如疑是霍乱采用诺氟沙星(氟哌酸)10－15m/(kg.d)，分3次口服。疗程5～7天或用强力霉素，首剂首剂4mg/(kg.d)顿服或分2次。，以后2mg/(kg.d)顿服，3～7天为一疗程。 2. 细菌性痢疾 ①诺氟沙星(氟哌酸)，10－15mg/(kg.d)分3次口服。疗程5－7天；②环丙沙星(环丙氟哌酸)，10－15m/(kg.d)分2次口服，疗程5－7天。③黄连素，10－20mg/(kg.d)分3次口服，疗程7天。④复方新诺明，50mg/(kg.d.)分2次口服，疗程7天。 喹诺酮类药对痢疾菌较敏感故列为首选药，近年来发现对诺氟沙星有耐药，可换用环丙沙星。黄连素多年来一直保持中度敏感，故可选用；磺胺类药复方新诺明，早年效果很好，近年来在城市耐药率高，但农村也许仍可选用。 关于喹诺酮类药物对小儿骨骼发育障碍的问题多年来是国内外学者争议的问题。美国学者从动物实验中发现喹诺酮类药物可影响小动物骨骼发育；而英国学者在小婴儿中应用萘啶酸酸(第一代喹诺酮类药)并未发现有骨骼障碍。认为婴儿不同于动物，有种族差异。为此，于1996年中华儿科杂志邀请国内有关专家就喹诺酮类药对小儿毒副反应问题专门进行了一次笔谈。专家们一致认为我国小儿中应用喹诺类药已多年，有的进行了多年毒副反应监测包括骨骼X片、钙、磷及碱性磷酸酶的监测均未发现有异常。近年来国外文献也有许多报道认为喹诺酮类药在小儿可以应用，对小儿是安全的。但要注意选择好适应证。剂量不宜太大，疗程不要太长。 3. 致泻性大肠杆菌肠炎 引起水样便的产毒素大肠杆菌(ETEC)不需要用抗生素，致病性大肠杆菌(EPEC)及侵袭性大肠秆菌(EIEC)采用：①庆大霉素l～2万单位/(kg.d)分3次口服。②多粘菌素E(可利迈先)，5～10万单位/(kg.d)分 3次口服。③新霉素：因多年未用近来敏感率明显升高可选用，50～100mg/(kg.d)分3次口服。 需提醒，庆大、多粘、新霉素等氨基糖甙类药静脉或肌肉注射对耳、肾毒性大，在儿科禁止应用。庆大、多粘、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有上述毒性，故口服可以应用。 关于O157:H7肠炎的治疗：O157:H7肠炎是一种自限性疾病，自然病程5天左右。大多数病人经对症治疗可以自愈，只有少数发生严重合并症(溶血尿毒综合征及血栓性血小板减少性紫癫)的病人才会带来严重后果或死亡。该肠炎致死的原因是类志贺氏毒素的作用、治疗的重点不仅要清除病原菌更重要的是要清除毒素，防止严重合并症的产生。 对于O157:H7肠炎要否应用抗生素？国内外有两种意见：一种主张用抗生素尽快杀死病原菌；更多的学者则不主张用抗生素，因为抗生素并不能缩短病程，用了抗生素杀死大量病原菌，病原菌溶解释放出大量类志贺氏毒素，会使病情突然加重甚至诱发严重合并症而死亡。 比较正确的意见：对于一般轻症病例不用抗生素，主张试用思密达治疗。思密达不杀死病原菌而能吸附、固定病原菌和毒素，然后随同粪便排出体外，并具有止血作用，推测会有较好的治疗效果。对于高热中毒症状严重的病人，则可采用抗生素(庆大霉素、多粘菌素或新霉素等)与思密达联合应用，以帮助毒素的清除。对于已经发生了溶血尿毒综合征或肾功能衰竭的病人，则应及早采用肾透析疗法，可使病死率由50%下降到10%左右；对于合并血栓性血小板减少性紫癜则采用抗DIC等相应对症治疗。 4. 鼠伤寒(婴儿)沙门氏菌肠炎 该菌对常用抗生素多有耐药，可选用环丙沙星。重症选用三代头孢霉素如头孢氨噻肟(凯福隆)，75～150mg/(kg.d)，或复达欣50～100mg/(kg.d)静脉滴入。 5. 空肠弯曲菌肠炎 对诺氟沙星、磺胺药、庆大霉素等都敏感有效。 6. 耶氏菌肠炎 对磺胺药、庆大霉素、诺氟沙星等均有效。 7. 伪膜性肠炎 为难辨梭状芽抱杆菌感染，应立即停用原来用过的一切抗生素，选用灭滴灵12.5～25mg/(kg.d)，分3次服；利福平10～15mg/(kg.d)分3次服；或万古霉素40mg/(kg.d)，分4次口服，静滴：16～24mg/(kg.d)。一疗程7～14天，应用时要注意毒副反应。 8. 霉菌性肠炎 首先停用抗生素，采用制霉菌素5万～10万单位/(kg.d)，分3次口服；氟康唑 1～2mg/(kg.d)，顿服；克霉唑20～30mg/(kg.d)，分2～3次口服。 9. 阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎 采用灭滴灵12.5－25m/(kg.d)，分3次口服。 10. 隐孢子虫肠炎 采用大蒜素治疗，每次1～1.5mg/kg，每日3次饭后服。 先选用一种当地有效的抗生素，如用药48～72小时后，未见好转，再考虑更换另外一种抗生素。 综上所述，治疗小儿感染性腹泻病还是采用中西医结合好，抗生素仅限用于约占30%的脓血便患儿，其余约占70%的水样便腹泻患儿最好采用中药或消化道黏膜保护剂治疗。 摘自 好医生网
主题关键词标签(点击标签查看相关主题)：腹泻 感染性 抗生素 使用 小儿 原则
发布于 2006-04-14 09:26:34 修改
1928年，弗莱明发明了青霉素，标志着人类使用抗生素时代的到来，抗生素救治了千百万细菌感染的病人的生命，为人类健康做出了不可磨灭的贡献，这是肯定的。即使在现在对于一些严重细菌感染，抗生素仍然应作为主要治疗手段。应用抗生素已有70多年也发现它有许多副作用，如过敏反应、快速产生耐药性、更严重的是抗生素会杀死体内共生菌群破坏微生态平衡，削弱患者的抵抗力，有时反使疾病迁延不愈。 因此，我们主张合理应用抗生素，反对滥用抗生素。能够做到合理应用抗生素者，应该视作是高明的医生，首先他要具备高超的诊断技术与渊博的用药知识。在我国，原先在腹泻病滥用抗生素的现象也是十分严重。1990年卫生部组织到医院调查腹泻患儿抗生素使用率为95%。1992年4月卫生部在京召开腹泻病专家研讨会，专家们一致认为70%左右水样便腹泻多为轮状病毒(占42%)或产毒素细菌(ETEC约占28%)感染引起，可以不用抗生素；抗生素仅适用粘液脓血便患儿(约占30%)，此类患儿多为侵袭性细菌(如痢疾杆菌、侵袭型大肠秆菌、空肠弯曲菌及沙门氏菌等)感染引起。《中国腹泻病诊断治疗方案》(简称方案)在全国推广后，滥用抗生素的现象大有好转。本文着重讨论小儿腹泻病抗生素的应用原则： 一、抗生素仅用于排粘液脓血便的侵袭型细菌感染的病人，病毒和产毒素细菌感染不用抗生素。 二、首先要明确诊断 有条件的单位最好作粪便细菌培养，分离出病原菌并作药物敏感试验，以供选用敏感抗生素。在门诊或没有细菌培养条件的单位，可以根据临床症状作出诊断，如腹泻为粘液脓血便，则可考虑为侵袭型细菌感染；如腹泻为稀便或水样便则应考虑为病毒或产毒素细菌感染。又可根据季节，婴幼儿在夏、秋季发生水样便腹泻多考虑为产毒素细菌(常见为产毒素大肠秆菌ETEC)感染；婴幼儿在秋冬季发生水样便腹泻则应多考虑为轮病毒感染。腹泻频繁，水样便或米汤样便，伴有呕吐，迅速出现严重脱水，结合当地疫情，要考虑霍乱。 三、要选用敏感抗生素 为用好抗生素，需了解当前腹泻病原菌对抗生素的耐药情况，以便选用敏感抗生素，避免使用己经耐药的抗生素。今将由首都儿科研究所腹泻研究室牵头在我国七省一市所做的耐药监测列举如下： (一) 七省(福建、广东、云南、四川、湖北、陕西、山西)妇幼卫生示范县农村从腹泻患儿培养出401株肠道病原菌，用12种抗生素做了耐药性试验： (二) 北京市从腹泻患儿培养出134株肠道病原菌对13种抗生素做了耐药性试验结果如下： 耐药性监测总的显示四环素耐药率达71～83.6%，磺胺54.4～74.8%，氯霉素33.9～35.8%，痢特灵53.6～100%，氨苄青霉素49.1～97.1%。以下抗生素保持较低耐药率：庆大霉素29.2～32.9%，多粘菌素 E 20.0%，丁胺卡那霉素12.7～5.2%，卡那霉素21.2～33.6%，新霉素耐药率已降至12，0～17.9%。喹诺酮类药物对肠道病原菌有较好的效果。据北京302医院耐药试验结果，显示对痢疾杆菌的耐药率为：吡哌酸5.7～3.9%，诺氟沙星(氟哌酸)4.l%，氟啶酸0.9～0.7%，环丙沙星(环丙氟酸哌)为0%。近年来喹诺酮类药耐药率有上升趋势。第3代头孢霉素中的头孢氨噻肟及头抱他啶(复达欣)对鼠伤寒及婴儿沙门氏菌有较好的效果。 四、各类细菌性肠炎对抗生素的选择： 1. 霍乱 如疑是霍乱采用诺氟沙星(氟哌酸)10－15m/(kg.d)，分3次口服。疗程5～7天或用强力霉素，首剂首剂4mg/(kg.d)顿服或分2次。，以后2mg/(kg.d)顿服，3～7天为一疗程。 2. 细菌性痢疾 ①诺氟沙星(氟哌酸)，10－15mg/(kg.d)分3次口服。疗程5－7天；②环丙沙星(环丙氟哌酸)，10－15m/(kg.d)分2次口服，疗程5－7天。③黄连素，10－20mg/(kg.d)分3次口服，疗程7天。④复方新诺明，50mg/(kg.d.)分2次口服，疗程7天。 喹诺酮类药对痢疾菌较敏感故列为首选药，近年来发现对诺氟沙星有耐药，可换用环丙沙星。黄连素多年来一直保持中度敏感，故可选用；磺胺类药复方新诺明，早年效果很好，近年来在城市耐药率高，但农村也许仍可选用。 关于喹诺酮类药物对小儿骨骼发育障碍的问题多年来是国内外学者争议的问题。美国学者从动物实验中发现喹诺酮类药物可影响小动物骨骼发育；而英国学者在小婴儿中应用萘啶酸酸(第一代喹诺酮类药)并未发现有骨骼障碍。认为婴儿不同于动物，有种族差异。为此，于1996年中华儿科杂志邀请国内有关专家就喹诺酮类药对小儿毒副反应问题专门进行了一次笔谈。专家们一致认为我国小儿中应用喹诺类药已多年，有的进行了多年毒副反应监测包括骨骼X片、钙、磷及碱性磷酸酶的监测均未发现有异常。近年来国外文献也有许多报道认为喹诺酮类药在小儿可以应用，对小儿是安全的。但要注意选择好适应证。剂量不宜太大，疗程不要太长。 3. 致泻性大肠杆菌肠炎 引起水样便的产毒素大肠杆菌(ETEC)不需要用抗生素，致病性大肠杆菌(EPEC)及侵袭性大肠秆菌(EIEC)采用：①庆大霉素l～2万单位/(kg.d)分3次口服。②多粘菌素E(可利迈先)，5～10万单位/(kg.d)分 3次口服。③新霉素：因多年未用近来敏感率明显升高可选用，50～100mg/(kg.d)分3次口服。 需提醒，庆大、多粘、新霉素等氨基糖甙类药静脉或肌肉注射对耳、肾毒性大，在儿科禁止应用。庆大、多粘、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有上述毒性，故口服可以应用。 关于O157:H7肠炎的治疗：O157:H7肠炎是一种自限性疾病，自然病程5天左右。大多数病人经对症治疗可以自愈，只有少数发生严重合并症(溶血尿毒综合征及血栓性血小板减少性紫癫)的病人才会带来严重后果或死亡。该肠炎致死的原因是类志贺氏毒素的作用、治疗的重点不仅要清除病原菌更重要的是要清除毒素，防止严重合并症的产生。 对于O157:H7肠炎要否应用抗生素？国内外有两种意见：一种主张用抗生素尽快杀死病原菌；更多的学者则不主张用抗生素，因为抗生素并不能缩短病程，用了抗生素杀死大量病原菌，病原菌溶解释放出大量类志贺氏毒素，会使病情突然加重甚至诱发严重合并症而死亡。 比较正确的意见：对于一般轻症病例不用抗生素，主张试用思密达治疗。思密达不杀死病原菌而能吸附、固定病原菌和毒素，然后随同粪便排出体外，并具有止血作用，推测会有较好的治疗效果。对于高热中毒症状严重的病人，则可采用抗生素(庆大霉素、多粘菌素或新霉素等)与思密达联合应用，以帮助毒素的清除。对于已经发生了溶血尿毒综合征或肾功能衰竭的病人，则应及早采用肾透析疗法，可使病死率由50%下降到10%左右；对于合并血栓性血小板减少性紫癜则采用抗DIC等相应对症治疗。 4. 鼠伤寒(婴儿)沙门氏菌肠炎 该菌对常用抗生素多有耐药，可选用环丙沙星。重症选用三代头孢霉素如头孢氨噻肟(凯福隆)，75～150mg/(kg.d)，或复达欣50～100mg/(kg.d)静脉滴入。 5. 空肠弯曲菌肠炎 对诺氟沙星、磺胺药、庆大霉素等都敏感有效。 6. 耶氏菌肠炎 对磺胺药、庆大霉素、诺氟沙星等均有效。 7. 伪膜性肠炎 为难辨梭状芽抱杆菌感染，应立即停用原来用过的一切抗生素，选用灭滴灵12.5～25mg/(kg.d)，分3次服；利福平10～15mg/(kg.d)分3次服；或万古霉素40mg/(kg.d)，分4次口服，静滴：16～24mg/(kg.d)。一疗程7～14天，应用时要注意毒副反应。 8. 霉菌性肠炎 首先停用抗生素，采用制霉菌素5万～10万单位/(kg.d)，分3次口服；氟康唑 1～2mg/(kg.d)，顿服；克霉唑20～30mg/(kg.d)，分2～3次口服。 9. 阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎 采用灭滴灵12.5－25m/(kg.d)，分3次口服。 10. 隐孢子虫肠炎 采用大蒜素治疗，每次1～1.5mg/kg，每日3次饭后服。 先选用一种当地有效的抗生素，如用药48～72小时后，未见好转，再考虑更换另外一种抗生素。 综上所述，治疗小儿感染性腹泻病还是采用中西医结合好，抗生素仅限用于约占30%的脓血便患儿，其余约占70%的水样便腹泻患儿最好采用中药或消化道黏膜保护剂治疗。 摘自 好医生网
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