小儿脑性瘫痪的物理治疗原则与基本原理一 小儿脑性瘫痪的定义及诊断1．脑性瘫痪定义脑性瘫痪一词的使用仅仅有百年历史，对此病的描述却由来已久，对于它的定义也是随着对此病的不断认识而逐渐统一的。 出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常.这种姿势异常和运动障碍随着患儿的生长发育不断地变化的。还须除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。 小儿脑瘫概念的核心内容为三要素，即发育时期的脑损伤，非进行性运动障碍，永久性的姿势异常与异常运动模式.还有两个条件，即运动发育迟缓和异常姿势反射与异常运动模式。 所谓运动障碍是指：脑性瘫痪儿童的运动能力低于同年龄正常儿童，运动自我控制能力差。障碍轻的只是手、脚动作稍显得不灵活或笨拙。严重的则双手不会抓握东西。竖头困难、不会翻身、不会坐起、不会爬、不会站立、不会行走、不会正常地咀嚼和吞咽等等。 所谓异常姿势是指：脑性瘫痪儿童身体的各种姿势异常，稳定性差，在运动或静止时姿势别扭，左右两侧不对称，双拳紧握，双上肢内旋、外展，双下肢内收、交叉、越紧张越严重。2．脑性瘫痪的诊断要点小儿脑瘫的诊断标准 (2004年10月全国小儿脑性瘫痪专题研讨会修订)定义：出生前到出生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。诊断条件：1.引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性.2.引起运动障碍的病变部位在脑部。3.症状在婴儿期出现。4.有时合并智力障碍、癲痫、感知觉障碍及其他异常。5.除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时的运动发育迟缓。小儿脑性瘫痪新的分型⑴痉挛型：以锥体系受损为主。⑵不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多，表现为手足徐动，舞蹈样动作，肌张力不全，震颤等。⑶共济失调型：以小脑受损为主。⑷肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式。⑸混合型。按瘫痪部位分⑴单瘫：单个肢体受累。⑵双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。⑶三肢瘫：三个肢体受累。⑷偏瘫：半侧肢体累。⑸四肢瘫：上、下肢受累程度相似。二、小儿脑性瘫痪运动障碍的机制 运动障碍的整合中枢包括脊髓、脑干、中脑、皮质4个水平，下位中枢受上位中枢控制。皮质锥体束起抑制作用，锥体外系起兴奋和抑制作用，小脑起兴奋作用。脑损伤后，除运动发育迟缓外，必然出现上位中枢控制解除的释放症状，即种种原始反射亢进的异常姿势和异常运动模式。人类运动的发育分三个阶段：原始的整体运动，个别的分解运动及有目的的随意运动。当运动发育障碍时，三个阶段不能顺利移行。整体运动是在原始反射支配下的全身性的屈曲和伸展运动。在胎儿后半期及出生时发育最完善，生后＜2个月存在属正常，5～6个月以后存在属异常，脑瘫由于脑损伤时上位中枢抑制解除的释放症状。脑瘫患儿常见到的异常运动模式有，整体运动模式，角弓反张模式，跪位上肢前方伸展支撑模式，下肢硬直模式。而中脑和皮质损伤引起的立直反射和平衡反射障碍是导致患儿运动障碍的重要原因。有三个特点：①由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞和停止，即未成熟性。②由于上位中枢控制释放的解除而出现的各种异常姿势和运动模式，即异常性。③相反神经支配紊乱。所以其治则应该为：“抑制”异常姿势和异常运动模式，尤其是对紧张性姿势反射的抑制。促通正常姿势与运动模式。尤其是对精细动作有高度综合的能力的立直反射和平衡反射的促通。促进正常发育训练必须根据或遵循小儿神经发育顺序如头尾规律，翻――爬――坐――站――行等规律，目前Bobath学派的学者认为，脑瘫的临床症状至少在青春期以前是进行性的并且多伴有视觉、听觉、感觉、智力、性格等发育障碍。强调要从全面发育障碍的角度出发，进行广泛的、多方位的长期康复治疗。 Vojta认为脑瘫康复治疗的神经恢复机制 脑的可塑性，神经组织虽然不能再生，但完全可以再构成神经元之间可通过轴突和树突建立新的联络，恢复兴奋传递发挥代偿作用，并且年龄越小再构成的代偿能力越强，治愈的可能性也就越大。1993年加拿大卡尔加里大学（Calgary大学）神经科研所的威斯教授经过3年多的研究和实验，首次发现成年动物的脑细胞具有再生能力。1991年美国圣路易斯华盛顿大学的一个研究组，科学家们已成功地使人的神经细胞再生，他们将特殊的神经细胞植入五个病人的眼中，使一些视神经复活视力得以改善。说明人的神经细胞可以获得再生。促进髓鞘化，经常受到刺激的神经，其纤维的髓鞘化作用加强。促进突触传递作用，增进刺激可促进突触递质释放，增加突触电位。正反馈回路机制，刺激引起的结果（运动反应模式），又作为第二刺激信号，经深部感觉传入中枢，如此反复刺激反复强化，可使运动模式得到记忆和加强。促进皮质内运动代表区（神经核团）的形成和完善如头、手、唇、足等。空间和时间性易化机理：给予单个诱发带和短时间刺激不引起阈上兴奋时，给予多个（空间性）和长时间（时间性）刺激时，即可引起阈上兴奋而出现相应反应。肌肉收缩方向的转换。Vojta法治疗可促进向心性收缩向离心性方向转换。 三 婴幼儿脑性瘫痪PT的基本方法 1 找准脑瘫的主要障碍： 原发障碍 1.姿势异常：异常姿势反射 ATNR、TLR等异常姿势异常运动模式： ①跪位上肢伸展支撑模式(2)双下肢硬直模式③角弓反张模式④整体运动模式2.肌张力异常：增高 降低 3.关节运动障碍：肩关节、髋关节内收外旋，膝关节屈曲，踝关节背屈障碍 4.大运动发育迟缓：竖头、翻身、坐、爬、行落后正常同龄儿。 5.精细动作障碍 6.肌力低下（伸肌与肩髋关节周围肌群为主） 7．立直反射、平衡反射发育障碍 继发障碍 1.肌肉纤维化 2.肌肉萎缩 3.肌腱挛缩4.关节变形5．肌强直6．膝反屈 并存障碍 体格发育障碍智能发育障碍癫痫语言发育障碍听觉障碍视觉障碍 牙齿发育不良行为障碍植物神经功能失调咀嚼障碍2 确立可实现的康复目标 治疗的总目标：通过一定的手法，抑制异常姿势，促进正常姿势，促进立直反射与平衡反射，形成人生最重要的自动反射，促进肌系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调。使患儿能不断获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。表1 脑瘫的治疗目标总目标 痉挛型的治疗目标 手足徐动型的治疗目标 (1)防治畸形(2)使肌张力正常化(3)鼓励对称性的和双手的活动(4)促进接近正常和正常的运动和技能(5)早期要限制较轻侧的代偿(6)力图改善较重的一侧 (1)减轻痉挛(2)阻止异常的运动和姿势(3)促进总体模式的分离(4)用最适宜水平的努力避免诱发ATNR等反射的活动，特别是头的持续地转向一侧(5)应用RIP技术 (1)增强头,肩胛带,躯干髋的稳定(2)鼓励保持于不自主运动最少的位置上(3)促进分段运动 四、婴幼儿脑性瘫痪PT的原则 抑制：异常姿势及异常姿势反射 总则： 促通：正常的立直反射、平衡反射 第一阶段：抑制ATNR、TLR，使肌张力恢复正常第二阶段：促立直反射完成及发育，促平衡反射完成发育第三阶段：向随意动作移行阶段引导患儿出现正常的动作姿势体会正常运动的感觉，逐渐引出自发的随意动作，翻身、爬、坐、站、行1、 三个抑制： 抑制ATNR TLR等异常姿势反射 继之：抑制异常运动模式（四个） 继之：抑制异常姿势 静态／动态 2、 二个促通： ①1促通视性立直、迷路立直、头立直、坐位立直、站位立直。 ②促通平衡反射发育、坐位平衡、站位平衡。 3、二个获得： ①正常感觉运动经验获得②基本运动的获得，如：翻身、爬、坐、站行 4、二个协调：①促进肌肉系统的正常协调②使动作肌与拮抗肌保持协调。3 制定个体化可操作的PT方案 五、婴幼儿脑性瘫痪物理治疗的基本原理（一） 促通头控和翻身的康复治疗原理俯卧位抬头是小儿发育过程中出现的第一个有里程碑意义的大动作，而且在儿童做各种姿势运动时，都是以头部直立为先行，不能控制头部的婴儿是难以完成其他动作的。因此，头部控制对于小儿的整体运动发育及日常生活动作等高级运动功能的发育有着相当重要的作用。完成头与颈的中间位控制，为翻身运动完成与躯干控制良好打基础。许多运动发育迟缓的小儿头部控制能力差的原因是由于脑部损伤致运动发育障碍引起的，多与原始反射如非对称性紧张性颈反射（asymmetrical tonic neck reflex, ATNR）、紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflex, TLR）、拥抱（Moro）反射的残存、颈部肌肉、躯干部肌肉紧张性异常有关，同时与颈部肌群无力或肌肉的力量不平衡亦有关。在进行抬头训练时，还应进行颈部肌肉的控制训练和力量训练。从神经发育学的角度来看，稳定的头部控制需满足以下几个基本条件：脊柱的对称性伸展；体轴回旋；上肢的支撑与保护性伸展；仰卧、俯卧与坐位的平衡反应的建立；从仰卧位到坐位到四爬位的姿势变换；拥抱反射消失。翻身是由卧位向直立位动作发育的中继，是更广泛接触外界空间的准备，打好这一阶段的基础，对站立、行走有重要的作用。只有翻身的运动完成，躯干立直反射才能出现，股膝关节的屈曲和支持动作才能完成。促进躯体回旋运动完成，促非对称性姿势的消失。为坐位平衡打基础。3～6个月为翻身的发育期，翻身的发育过程包括以下四项：（1）颈立直反射动作，主要见于新生儿，是在拥抱反射与颈立直反射支配下，由于肌紧张分布差造成的；（2）头背屈，角弓反张：翻身动作从肩向一侧回旋开始，按脊柱伸展，头背屈呈角弓反张，多只能翻至侧卧位；（3）自动翻身：属皮质下支配，多无目的性，以骨盆带抬高，躯干屈曲开始，可完成整个翻身动作；（4）有目的翻身：在皮质的支配下有目的性翻身，肩与骨盆可同时向一侧回旋，并可成四爬位或坐位，动作可灵活调节。不会翻身的患儿的发育多停留在前两项，说明处在原始反射支配下，中脑和皮质水平的立直和平衡反应未发育成熟。从神经发育学的角度来说，翻身完成的条件为：躯干直立反射出现；紧张性颈反射（ATNR及STNR）、紧张性迷路反射（TLR）等原始反射消失；股膝关节屈曲；躯干回旋运动良好；肘关节、膝关节支撑（四爬位）的实现。（二）促通坐位平衡的康复治疗原理坐位是臀部着床，从骨盆部开始向上的身体垂直于地面的姿势。获得坐位的最终目标是无须上肢支撑、脊柱垂直伸展有稳定坐位。正常小儿7～8个月可以坐，不会坐是指坐位发育停滞在扶腰坐以前的阶段或出现跪坐、坐位后倾等异常姿势。由坐位到站位的转换标志着大关节负重能力的提高，是良好步行的重要准备。提高运动发育迟缓儿童头、躯干、髋（骨盆）的控制能力和姿势转换的协调平衡能力。绝大部分运动发育迟缓的婴幼儿不能按生理发育期进行正常的行走、站立。其主要原因是髋关节、膝关节、踝关节的控制能力差，髋膝关节的负重能力差，腰、臀部的肌群力弱等。只有完成坐位到站位的转换训练，才能提高其肌力和提高关节控制能力、负重力，最终完成步行、跑步、上下楼梯等运动。坐位训练的目的在于促躯干立直及平衡反射的发育。坐位训练的意义在于坐位为向立位发育过程中的中间姿势，患儿不能坐就不可能站起来。独坐的完成标志着人最基本动作－坐位的静态平衡、动态平衡完成。有些学者认为，在2岁以前能完成坐，则95%的患儿可以独立行走。坐的发育可以分为5个时期：新生儿无抗重力反应时期；头颈躯干保持垂直时期；全身积极屈曲期(4-6月)；从俯卧位起立时期(7-8月)；从仰卧位直接坐起时期。坐位控制能力发育的条件：以上肢将身体支起到坐位高度；从四爬位独自进行体轴的回旋；坐位平衡反射出现；躯干肌群的连锁反应。（三） 促通爬行的康复治疗原理爬行运动是步行以外的代表性的移行运动，是人类的进化过程中四足动物的代表性移行手段。典型的爬行运动是两手、两膝着床，两肩与骨盆抬起，保持躯干的空间水平位的四爬姿势，即在四点支撑状态下，至少有一个肢体离开支持面，四肢交替运动驱动身体向前移动。爬行在婴幼儿动作发育中非常重要，爬行不仅可促进全身动作的协调发展，为直立行走打下基础，而且可以增加空间的搜寻，主动接受和认识事物，促进婴幼儿认识能力的发育。爬行训练的目的是促进下肢的交互动作协调，为独立行走打基础。促使患儿重心前移，双下肢分离运动出现，提高双下肢负重能力。爬行训练的意义，爬行运动是直立运动的基础。独立行走的两个条件是四爬运动的完成和站位动态平衡完成。爬行运动完成标志着躯干回旋运动完成、骨盆的运动分离能力提高、骨盆离开床面上抬的抗重力能力的获得。促通向侧方的重心移动及双下肢的交互运动。爬行的发育的年龄为9个月会爬，婴儿爬行运动发育共九项，臀比头高；下肢原地屈曲，臀头同高；两手支撑，胸离床；身体上部的前进运动、后爬；身体下部的前进运动、腹爬；两手两膝支撑，四爬动摇；四爬交互性差；规范的四爬，一侧上肢与对侧下肢在对角线上交互伸屈爬行；灵活前进运动，可用两手，两膝，两手单膝，两手两足等随意爬行，不会爬行的发育多停留在4项以前。爬行的条件有两手支撑的完成（两肘支撑和抬头是两手支撑的前提）；四爬位的实现；立直和平衡反应的进一步完善（迷路立直、视性立直、躯干立直是四爬位的前提）；从俯爬位到四爬位再到俯爬位姿势变换的能力；四肢交互运动模式的完成；侧卧位单肘支撑的完成。（四） 促通跪位平衡的康复治疗原理膝立位（直跪）是婴幼儿由爬行运动向独站运动移行过程中的一个体位，是站和行运动的基础，膝立位的训练在婴幼儿运动发育过程中的具有重要的意义。膝立位训练的目的，促通跪位立直反射，跪位静、动态平衡，增强髋关节的负重能力及自控能力。膝立位也称为跪立位，跪是站立运动的基础，是站立位的前期训练阶段。因此，若患儿能完成跪位及跪行，将来学习站、走就要方便与快速得多。膝立位训练就是在坐位和“爬”位的基础上，训练患儿双膝或单膝着地支撑身体、保持上半身的直立和整个身体平衡的能力。膝立位是患儿从坐位转换到立位过程的一个重要环节，膝立位的训练为患儿日后学习站立和行走奠定了重要的基础。从神经发育学的角度来说，膝立位完成的条件包括下肢异常姿势（主要指下肢的痉挛）的消除；髋关节充分伸展；良好的髋关节控制能力及负重能力；跪位立直建立，跪位平衡出现。 （五） 促通站位平衡的康复治疗原理 完成正确的站位姿势是为正确行走打基础，也是完成对髋关节、膝关节、踝关节良好的控制能力。正确的静态站立姿势是两腿立直，脚底踩平，头居中，躯干伸展，双肩双髋处于同一平面。动态的站立姿势是指站立时头、躯干、四肢各部位可随意进行适当的活动而仍能保持平衡。患儿只有完成立位静态、动态平衡，才能正常的行走。站（立）位的发育龄是11～12个月，扶着可以步行。站立的发育可分为七个时期，完全被动状态；下肢伸展反射，躯干后倾；头颈躯干成一线，但上半身仍后倾；肩可到正中位，使两足持重；可垂直上下动作，如蹲起、扶站；从俯卧位到四爬位到高爬位独自站起；从仰卧位到侧卧位，下肢屈曲足底着床独自站立。脑性瘫痪儿不会站的主要原因是下肢不能持重，身体不能在垂直位上站起，或出现尖足、交叉剪刀步、膝反张等异常站立姿势。独站的条件：四爬运动完成；站位立直及立位平衡反应出现。从四爬到立位的发育最重要的是垂直位保持身体的平衡，开始出现的是头的调节，继之为对躯干、髋关节、下肢的调节。这一调节实际上是一个反馈的过程，主要靠迷路、固有感受器、视觉对姿势的变化进行“计测”。计测信号传入中枢，经过中枢的整合作用，再传至姿势保持肌（颈、躯干、下肢），使其产生相应运动模式及姿势变化，对变化的姿势再度计测、再度传入、传出，起到进一步调节及稳定化作用。这一调节过程主要是由小脑完成的，所以小脑发育也是独站的重要条件。立位平衡反应——重心在足底与地面接触范围内移动时，防止跌倒反应，即保持头、颈、躯干在空间内的平衡状态。静态平衡是独站的前提，动态平衡是独行的前提。 六、小儿脑瘫康复效果预测与影响因素1、预测分析指标①偏瘫患儿大都在18-21个月会走；②24个月前出现降落伞反射者87%可行走，行走能力在7岁达到一个平台；③4岁不能坐或6岁仍不能独立跪位行走，是将来不能独立行走的可靠指标；④有以下6项 年龄≥12月进行评估预后a、ATNR b、颈翻正反射 C、STNR D、伸肌伸张反射 E、紧张性迷路反射 f、足放置反射。上述6项，每项有反应1分，2分以上预后不良，0分预后好，1分预后要慎重考虑。⑤3岁前如果儿童还没有形成优势手或上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良，智力与上肢功能指数相平衡；⑥年龄越小，预后越好，一般不要大于九岁；⑦IQ>70预后好，若大于80预后更佳；⑧智力低下，视觉障碍也将影响步行能力。2、影响康复疗效的常见因素① 病因： 早产儿<30周 康复 核黄疸后遗症 疗效差② 年龄3岁以上严重的手足徐动型脑瘫儿疗效差；③ 严重的异常姿势反射ATNR，异常运动模式长期存在者疗效差；④ 营养不良，体质较差，出汗较多，易疲劳儿疗效差；⑤ 反复的呼吸道感染的脑瘫儿疗效差；⑥ 伴有癫痫，如婴儿痉挛症等预后差，疗效差；⑦ 继发肌腱挛缩，膝反屈，关节变形等康复时间长，疗效差；⑧ 伴有重度精神发育迟滞或语言发育障碍者疗效差；⑨ 伴有视觉障碍（如视神经萎缩）者疗效差；⑩ 过度紧张、激惹较严重的脑瘫儿疗效差。
一 小儿脑性瘫痪的定义及诊断
1．脑性瘫痪定义
脑性瘫痪一词的使用仅仅有百年历史，对此病的描述却由来已久，对于它的定义也是随着对此病的不断认识而逐渐统一的。
出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常.这种姿势异常和运动障碍随着患儿的生长发育不断地变化的。还须除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。
小儿脑瘫概念的核心内容为三要素，即发育时期的脑损伤，非进行性运动障碍，永久性的姿势异常与异常运动模式.还有两个条件，即运动发育迟缓和异常姿势反射与异常运动模式。
所谓运动障碍是指：脑性瘫痪儿童的运动能力低于同年龄正常儿童，运动自我控制能力差。障碍轻的只是手、脚动作稍显得不灵活或笨拙。严重的则双手不会抓握东西。竖头困难、不会翻身、不会坐起、不会爬、不会站立、不会行走、不会正常地咀嚼和吞咽等等。
所谓异常姿势是指：脑性瘫痪儿童身体的各种姿势异常，稳定性差，在运动或静止时姿势别扭，左右两侧不对称，双拳紧握，双上肢内旋、外展，双下肢内收、交叉、越紧张越严重。
2．脑性瘫痪的诊断要点
小儿脑瘫的诊断标准 (2004年10月全国小儿脑性瘫痪专题研讨会修订)
定义：出生前到出生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。诊断条件：1.引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性.2.引起运动障碍的病变部位在脑部。3.症状在婴儿期出现。4.有时合并智力障碍、癲痫、感知觉障碍及其他异常。5.除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时的运动发育迟缓。
小儿脑性瘫痪新的分型
⑴痉挛型：以锥体系受损为主。
⑵不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多，表现为手足徐动，舞蹈样动作，肌张力不全，震颤等。
⑶共济失调型：以小脑受损为主。
⑷肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式。
⑸混合型。
按瘫痪部位分
⑴单瘫：单个肢体受累。
⑵双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。
⑶三肢瘫：三个肢体受累。
⑷偏瘫：半侧肢体累。
⑸四肢瘫：上、下肢受累程度相似。
二、小儿脑性瘫痪运动障碍的机制
运动障碍的整合中枢包括脊髓、脑干、中脑、皮质4个水平，下位中枢受上位中枢控制。皮质锥体束起抑制作用，锥体外系起兴奋和抑制作用，小脑起兴奋作用。脑损伤后，除运动发育迟缓外，必然出现上位中枢控制解除的释放症状，即种种原始反射亢进的异常姿势和异常运动模式。人类运动的发育分三个阶段：原始的整体运动，个别的分解运动及有目的的随意运动。当运动发育障碍时，三个阶段不能顺利移行。整体运动是在原始反射支配下的全身性的屈曲和伸展运动。在胎儿后半期及出生时发育最完善，生后＜2个月存在属正常，5～6个月以后存在属异常，脑瘫由于脑损伤时上位中枢抑制解除的释放症状。脑瘫患儿常见到的异常运动模式有，整体运动模式，角弓反张模式，跪位上肢前方伸展支撑模式，下肢硬直模式。而中脑和皮质损伤引起的立直反射和平衡反射障碍是导致患儿运动障碍的重要原因。有三个特点：①由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞和停止，即未成熟性。②由于上位中枢控制释放的解除而出现的各种异常姿势和运动模式，即异常性。③相反神经支配紊乱。所以其治则应该为：“抑制”异常姿势和异常运动模式，尤其是对紧张性姿势反射的抑制。促通正常姿势与运动模式。尤其是对精细动作有高度综合的能力的立直反射和平衡反射的促通。促进正常发育训练必须根据或遵循小儿神经发育顺序如头尾规律，翻――爬――坐――站――行等规律，目前Bobath学派的学者认为，脑瘫的临床症状至少在青春期以前是进行性的并且多伴有视觉、听觉、感觉、智力、性格等发育障碍。强调要从全面发育障碍的角度出发，进行广泛的、多方位的长期康复治疗。
Vojta认为脑瘫康复治疗的神经恢复机制
脑的可塑性，神经组织虽然不能再生，但完全可以再构成神经元之间可通过轴突和树突建立新的联络，恢复兴奋传递发挥代偿作用，并且年龄越小再构成的代偿能力越强，治愈的可能性也就越大。1993年加拿大卡尔加里大学（Calgary大学）神经科研所的威斯教授经过3年多的研究和实验，首次发现成年动物的脑细胞具有再生能力。1991年美国圣路易斯华盛顿大学的一个研究组，科学家们已成功地使人的神经细胞再生，他们将特殊的神经细胞植入五个病人的眼中，使一些视神经复活视力得以改善。说明人的神经细胞可以获得再生。促进髓鞘化，经常受到刺激的神经，其纤维的髓鞘化作用加强。促进突触传递作用，增进刺激可促进突触递质释放，增加突触电位。正反馈回路机制，刺激引起的结果（运动反应模式），又作为第二刺激信号，经深部感觉传入中枢，如此反复刺激反复强化，可使运动模式得到记忆和加强。促进皮质内运动代表区（神经核团）的形成和完善如头、手、唇、足等。空间和时间性易化机理：给予单个诱发带和短时间刺激不引起阈上兴奋时，给予多个（空间性）和长时间（时间性）刺激时，即可引起阈上兴奋而出现相应反应。肌肉收缩方向的转换。Vojta法治疗可促进向心性收缩向离心性方向转换。
三 婴幼儿脑性瘫痪PT的基本方法
1 找准脑瘫的主要障碍：
原发障碍
1.姿势异常：异常姿势反射 ATNR、TLR等
异常姿势
异常运动模式： ①跪位上肢伸展支撑
模式(2)双下肢硬直模式③角弓反
张模式④整体运动模式
2.肌张力异常：增高 降低
3.关节运动障碍：肩关节、髋关节内收外旋，膝关节屈曲，踝关节背屈障碍
4.大运动发育迟缓：竖头、翻身、坐、爬、行落后正常同龄儿。
5.精细动作障碍
6.肌力低下（伸肌与肩髋关节周围肌群为主）
7．立直反射、平衡反射发育障碍
继发障碍
1.肌肉纤维化
2.肌肉萎缩
3.肌腱挛缩
4.关节变形
5．肌强直
6．膝反屈
并存障碍
体格发育障碍
智能发育障碍
癫痫
语言发育障碍
听觉障碍
视觉障碍
牙齿发育不良
行为障碍
植物神经功能失调
咀嚼障碍
2 确立可实现的康复目标
治疗的总目标：通过一定的手法，抑制异常姿势，促进正常姿势，促进立直反射与平衡反射，形成人生最重要的自动反射，促进肌系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调。使患儿能不断获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。
表1 脑瘫的治疗目标
总目标
痉挛型的治疗目标
手足徐动型的治疗目标
(1)防治畸形
(2)使肌张力正常化
(3)鼓励对称性的和双手的活动
(4)促进接近正常和正常的运动和技能
(5)早期要限制较轻侧的代偿
(6)力图改善较重的一侧
(1)减轻痉挛
(2)阻止异常的运动和姿势
(3)促进总体模式的分离
(4)用最适宜水平的努力避免诱发ATNR等反射的活动，特别是头的持续地转向一侧
(5)应用RIP技术
(1)增强头,肩胛带,躯干髋的稳定
(2)鼓励保持于不自主运动最少的位置上
(3)促进分段运动
四、婴幼儿脑性瘫痪PT的原则
抑制：异常姿势及异常姿势反射
总则：
促通：正常的立直反射、平衡反射
第一阶段：抑制ATNR、TLR，使肌张力恢复正常
第二阶段：促立直反射完成及发育，促平衡反射完成发育
第三阶段：向随意动作移行阶段引导患儿出现正常的动作姿势
体会正常运动的感觉，逐渐引出自发的随意动作，翻身、爬、坐、站、行
1、 三个抑制： 抑制ATNR TLR等异常姿势反射
继之：抑制异常运动模式（四个）
继之：抑制异常姿势 静态／动态
2、 二个促通： ①1促通视性立直、迷路立直、头立直、坐位立直、站位立直。
②促通平衡反射发育、坐位平衡、站位平衡。
3、二个获得： ①正常感觉运动经验获得
②基本运动的获得，如：翻身、爬、坐、站行
4、二个协调：①促进肌肉系统的正常协调
②使动作肌与拮抗肌保持协调。
3 制定个体化可操作的PT方案
五、婴幼儿脑性瘫痪物理治疗的基本原理
（一） 促通头控和翻身的康复治疗原理
俯卧位抬头是小儿发育过程中出现的第一个有里程碑意义的大动作，而且在儿童做各种姿势运动时，都是以头部直立为先行，不能控制头部的婴儿是难以完成其他动作的。因此，头部控制对于小儿的整体运动发育及日常生活动作等高级运动功能的发育有着相当重要的作用。完成头与颈的中间位控制，为翻身运动完成与躯干控制良好打基础。许多运动发育迟缓的小儿头部控制能力差的原因是由于脑部损伤致运动发育障碍引起的，多与原始反射如非对称性紧张性颈反射（asymmetrical tonic neck reflex, ATNR）、紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflex, TLR）、拥抱（Moro）反射的残存、颈部肌肉、躯干部肌肉紧张性异常有关，同时与颈部肌群无力或肌肉的力量不平衡亦有关。在进行抬头训练时，还应进行颈部肌肉的控制训练和力量训练。从神经发育学的角度来看，稳定的头部控制需满足以下几个基本条件：脊柱的对称性伸展；体轴回旋；上肢的支撑与保护性伸展；仰卧、俯卧与坐位的平衡反应的建立；从仰卧位到坐位到四爬位的姿势变换；拥抱反射消失。
翻身是由卧位向直立位动作发育的中继，是更广泛接触外界空间的准备，打好这一阶段的基础，对站立、行走有重要的作用。只有翻身的运动完成，躯干立直反射才能出现，股膝关节的屈曲和支持动作才能完成。促进躯体回旋运动完成，促非对称性姿势的消失。为坐位平衡打基础。3～6个月为翻身的发育期，翻身的发育过程包括以下四项：（1）颈立直反射动作，主要见于新生儿，是在拥抱反射与颈立直反射支配下，由于肌紧张分布差造成的；（2）头背屈，角弓反张：翻身动作从肩向一侧回旋开始，按脊柱伸展，头背屈呈角弓反张，多只能翻至侧卧位；（3）自动翻身：属皮质下支配，多无目的性，以骨盆带抬高，躯干屈曲开始，可完成整个翻身动作；（4）有目的翻身：在皮质的支配下有目的性翻身，肩与骨盆可同时向一侧回旋，并可成四爬位或坐位，动作可灵活调节。不会翻身的患儿的发育多停留在前两项，说明处在原始反射支配下，中脑和皮质水平的立直和平衡反应未发育成熟。从神经发育学的角度来说，翻身完成的条件为：躯干直立反射出现；紧张性颈反射（ATNR及STNR）、紧张性迷路反射（TLR）等原始反射消失；股膝关节屈曲；躯干回旋运动良好；肘关节、膝关节支撑（四爬位）的实现。
（二）促通坐位平衡的康复治疗原理
坐位是臀部着床，从骨盆部开始向上的身体垂直于地面的姿势。获得坐位的最终目标是无须上肢支撑、脊柱垂直伸展有稳定坐位。正常小儿7～8个月可以坐，不会坐是指坐位发育停滞在扶腰坐以前的阶段或出现跪坐、坐位后倾等异常姿势。由坐位到站位的转换标志着大关节负重能力的提高，是良好步行的重要准备。
提高运动发育迟缓儿童头、躯干、髋（骨盆）的控制能力和姿势转换的协调平衡能力。绝大部分运动发育迟缓的婴幼儿不能按生理发育期进行正常的行走、站立。其主要原因是髋关节、膝关节、踝关节的控制能力差，髋膝关节的负重能力差，腰、臀部的肌群力弱等。只有完成坐位到站位的转换训练，才能提高其肌力和提高关节控制能力、负重力，最终完成步行、跑步、上下楼梯等运动。坐位训练的目的在于促躯干立直及平衡反射的发育。坐位训练的意义在于坐位为向立位发育过程中的中间姿势，患儿不能坐就不可能站起来。独坐的完成标志着人最基本动作－坐位的静态平衡、动态平衡完成。有些学者认为，在2岁以前能完成坐，则95%的患儿可以独立行走。坐的发育可以分为5个时期：新生儿无抗重力反应时期；头颈躯干保持垂直时期；全身积极屈曲期(4-6月)；从俯卧位起立时期(7-8月)；从仰卧位直接坐起时期。坐位控制能力发育的条件：以上肢将身体支起到坐位高度；从四爬位独自进行体轴的回旋；坐位平衡反射出现；躯干肌群的连锁反应。
（三） 促通爬行的康复治疗原理
爬行运动是步行以外的代表性的移行运动，是人类的进化过程中四足动物的代表性移行手段。典型的爬行运动是两手、两膝着床，两肩与骨盆抬起，保持躯干的空间水平位的四爬姿势，即在四点支撑状态下，至少有一个肢体离开支持面，四肢交替运动驱动身体向前移动。爬行在婴幼儿动作发育中非常重要，爬行不仅可促进全身动作的协调发展，为直立行走打下基础，而且可以增加空间的搜寻，主动接受和认识事物，促进婴幼儿认识能力的发育。爬行训练的目的是促进下肢的交互动作协调，为独立行走打基础。促使患儿重心前移，双下肢分离运动出现，提高双下肢负重能力。爬行训练的意义，爬行运动是直立运动的基础。独立行走的两个条件是四爬运动的完成和站位动态平衡完成。爬行运动完成标志着躯干回旋运动完成、骨盆的运动分离能力提高、骨盆离开床面上抬的抗重力能力的获得。促通向侧方的重心移动及双下肢的交互运动。爬行的发育的年龄为9个月会爬，婴儿爬行运动发育共九项，臀比头高；下肢原地屈曲，臀头同高；两手支撑，胸离床；身体上部的前进运动、后爬；身体下部的前进运动、腹爬；两手两膝支撑，四爬动摇；四爬交互性差；规范的四爬，一侧上肢与对侧下肢在对角线上交互伸屈爬行；灵活前进运动，可用两手，两膝，两手单膝，两手两足等随意爬行，不会爬行的发育多停留在4项以前。爬行的条件有两手支撑的完成（两肘支撑和抬头是两手支撑的前提）；四爬位的实现；立直和平衡反应的进一步完善（迷路立直、视性立直、躯干立直是四爬位的前提）；从俯爬位到四爬位再到俯爬位姿势变换的能力；四肢交互运动模式的完成；侧卧位单肘支撑的完成。
（四） 促通跪位平衡的康复治疗原理
膝立位（直跪）是婴幼儿由爬行运动向独站运动移行过程中的一个体位，是站和行运动的基础，膝立位的训练在婴幼儿运动发育过程中的具有重要的意义。
膝立位训练的目的，促通跪位立直反射，跪位静、动态平衡，增强髋关节的负重能力及自控能力。膝立位也称为跪立位，跪是站立运动的基础，是站立位的前期训练阶段。因此，若患儿能完成跪位及跪行，将来学习站、走就要方便与快速得多。膝立位训练就是在坐位和“爬”位的基础上，训练患儿双膝或单膝着地支撑身体、保持上半身的直立和整个身体平衡的能力。膝立位是患儿从坐位转换到立位过程的一个重要环节，膝立位的训练为患儿日后学习站立和行走奠定了重要的基础。从神经发育学的角度来说，膝立位完成的条件包括下肢异常姿势（主要指下肢的痉挛）的消除；髋关节充分伸展；良好的髋关节控制能力及负重能力；跪位立直建立，跪位平衡出现。
（五） 促通站位平衡的康复治疗原理
完成正确的站位姿势是为正确行走打基础，也是完成对髋关节、膝关节、踝关节良好的控制能力。正确的静态站立姿势是两腿立直，脚底踩平，头居中，躯干伸展，双肩双髋处于同一平面。动态的站立姿势是指站立时头、躯干、四肢各部位可随意进行适当的活动而仍能保持平衡。患儿只有完成立位静态、动态平衡，才能正常的行走。站（立）位的发育龄是11～12个月，扶着可以步行。站立的发育可分为七个时期，完全被动状态；下肢伸展反射，躯干后倾；头颈躯干成一线，但上半身仍后倾；肩可到正中位，使两足持重；可垂直上下动作，如蹲起、扶站；从俯卧位到四爬位到高爬位独自站起；从仰卧位到侧卧位，下肢屈曲足底着床独自站立。脑性瘫痪儿不会站的主要原因是下肢不能持重，身体不能在垂直位上站起，或出现尖足、交叉剪刀步、膝反张等异常站立姿势。独站的条件：四爬运动完成；站位立直及立位平衡反应出现。从四爬到立位的发育最重要的是垂直位保持身体的平衡，开始出现的是头的调节，继之为对躯干、髋关节、下肢的调节。这一调节实际上是一个反馈的过程，主要靠迷路、固有感受器、视觉对姿势的变化进行“计测”。计测信号传入中枢，经过中枢的整合作用，再传至姿势保持肌（颈、躯干、下肢），使其产生相应运动模式及姿势变化，对变化的姿势再度计测、再度传入、传出，起到进一步调节及稳定化作用。这一调节过程主要是由小脑完成的，所以小脑发育也是独站的重要条件。立位平衡反应——重心在足底与地面接触范围内移动时，防止跌倒反应，即保持头、颈、躯干在空间内的平衡状态。静态平衡是独站的前提，动态平衡是独行的前提。
六、小儿脑瘫康复效果预测与影响因素
1、预测分析指标
①偏瘫患儿大都在18-21个月会走；
②24个月前出现降落伞反射者87%可行走，行走能力在7岁达到一个平台；
③4岁不能坐或6岁仍不能独立跪位行走，是将来不能独立行走的可靠指标；
④有以下6项 年龄≥12月进行评估预后
a、ATNR b、颈翻正反射 C、STNR D、伸肌伸张反射 E、紧张性迷路反射 f、足放置反射。上述6项，每项有反应1分，2分以上预后不良，0分预后好，1分预后要慎重考虑。
⑤3岁前如果儿童还没有形成优势手或上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良，智力与上肢功能指数相平衡；
⑥年龄越小，预后越好，一般不要大于九岁；
⑦IQ>70预后好，若大于80预后更佳；
⑧智力低下，视觉障碍也将影响步行能力。
2、影响康复疗效的常见因素
① 病因： 早产儿<30周 康复
核黄疸后遗症 疗效差
② 年龄3岁以上严重的手足徐动型脑瘫儿疗效差；
③ 严重的异常姿势反射ATNR，异常运动模式长期存在者疗效差；
④ 营养不良，体质较差，出汗较多，易疲劳儿疗效差；
⑤ 反复的呼吸道感染的脑瘫儿疗效差；
⑥ 伴有癫痫，如婴儿痉挛症等预后差，疗效差；
⑦ 继发肌腱挛缩，膝反屈，关节变形等康复时间长，疗效差；
⑧ 伴有重度精神发育迟滞或语言发育障碍者疗效差；
⑨ 伴有视觉障碍（如视神经萎缩）者疗效差；
⑩ 过度紧张、激惹较严重的脑瘫儿疗效差。
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发布于 2007-11-15 18:36:43 修改
一 小儿脑性瘫痪的定义及诊断
1．脑性瘫痪定义
脑性瘫痪一词的使用仅仅有百年历史，对此病的描述却由来已久，对于它的定义也是随着对此病的不断认识而逐渐统一的。
出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常.这种姿势异常和运动障碍随着患儿的生长发育不断地变化的。还须除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。
小儿脑瘫概念的核心内容为三要素，即发育时期的脑损伤，非进行性运动障碍，永久性的姿势异常与异常运动模式.还有两个条件，即运动发育迟缓和异常姿势反射与异常运动模式。
所谓运动障碍是指：脑性瘫痪儿童的运动能力低于同年龄正常儿童，运动自我控制能力差。障碍轻的只是手、脚动作稍显得不灵活或笨拙。严重的则双手不会抓握东西。竖头困难、不会翻身、不会坐起、不会爬、不会站立、不会行走、不会正常地咀嚼和吞咽等等。
所谓异常姿势是指：脑性瘫痪儿童身体的各种姿势异常，稳定性差，在运动或静止时姿势别扭，左右两侧不对称，双拳紧握，双上肢内旋、外展，双下肢内收、交叉、越紧张越严重。
2．脑性瘫痪的诊断要点
小儿脑瘫的诊断标准 (2004年10月全国小儿脑性瘫痪专题研讨会修订)
定义：出生前到出生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。诊断条件：1.引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性.2.引起运动障碍的病变部位在脑部。3.症状在婴儿期出现。4.有时合并智力障碍、癲痫、感知觉障碍及其他异常。5.除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时的运动发育迟缓。
小儿脑性瘫痪新的分型
⑴痉挛型：以锥体系受损为主。
⑵不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多，表现为手足徐动，舞蹈样动作，肌张力不全，震颤等。
⑶共济失调型：以小脑受损为主。
⑷肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式。
⑸混合型。
按瘫痪部位分
⑴单瘫：单个肢体受累。
⑵双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。
⑶三肢瘫：三个肢体受累。
⑷偏瘫：半侧肢体累。
⑸四肢瘫：上、下肢受累程度相似。
二、小儿脑性瘫痪运动障碍的机制
运动障碍的整合中枢包括脊髓、脑干、中脑、皮质4个水平，下位中枢受上位中枢控制。皮质锥体束起抑制作用，锥体外系起兴奋和抑制作用，小脑起兴奋作用。脑损伤后，除运动发育迟缓外，必然出现上位中枢控制解除的释放症状，即种种原始反射亢进的异常姿势和异常运动模式。人类运动的发育分三个阶段：原始的整体运动，个别的分解运动及有目的的随意运动。当运动发育障碍时，三个阶段不能顺利移行。整体运动是在原始反射支配下的全身性的屈曲和伸展运动。在胎儿后半期及出生时发育最完善，生后＜2个月存在属正常，5～6个月以后存在属异常，脑瘫由于脑损伤时上位中枢抑制解除的释放症状。脑瘫患儿常见到的异常运动模式有，整体运动模式，角弓反张模式，跪位上肢前方伸展支撑模式，下肢硬直模式。而中脑和皮质损伤引起的立直反射和平衡反射障碍是导致患儿运动障碍的重要原因。有三个特点：①由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞和停止，即未成熟性。②由于上位中枢控制释放的解除而出现的各种异常姿势和运动模式，即异常性。③相反神经支配紊乱。所以其治则应该为：“抑制”异常姿势和异常运动模式，尤其是对紧张性姿势反射的抑制。促通正常姿势与运动模式。尤其是对精细动作有高度综合的能力的立直反射和平衡反射的促通。促进正常发育训练必须根据或遵循小儿神经发育顺序如头尾规律，翻――爬――坐――站――行等规律，目前Bobath学派的学者认为，脑瘫的临床症状至少在青春期以前是进行性的并且多伴有视觉、听觉、感觉、智力、性格等发育障碍。强调要从全面发育障碍的角度出发，进行广泛的、多方位的长期康复治疗。
Vojta认为脑瘫康复治疗的神经恢复机制
脑的可塑性，神经组织虽然不能再生，但完全可以再构成神经元之间可通过轴突和树突建立新的联络，恢复兴奋传递发挥代偿作用，并且年龄越小再构成的代偿能力越强，治愈的可能性也就越大。1993年加拿大卡尔加里大学（Calgary大学）神经科研所的威斯教授经过3年多的研究和实验，首次发现成年动物的脑细胞具有再生能力。1991年美国圣路易斯华盛顿大学的一个研究组，科学家们已成功地使人的神经细胞再生，他们将特殊的神经细胞植入五个病人的眼中，使一些视神经复活视力得以改善。说明人的神经细胞可以获得再生。促进髓鞘化，经常受到刺激的神经，其纤维的髓鞘化作用加强。促进突触传递作用，增进刺激可促进突触递质释放，增加突触电位。正反馈回路机制，刺激引起的结果（运动反应模式），又作为第二刺激信号，经深部感觉传入中枢，如此反复刺激反复强化，可使运动模式得到记忆和加强。促进皮质内运动代表区（神经核团）的形成和完善如头、手、唇、足等。空间和时间性易化机理：给予单个诱发带和短时间刺激不引起阈上兴奋时，给予多个（空间性）和长时间（时间性）刺激时，即可引起阈上兴奋而出现相应反应。肌肉收缩方向的转换。Vojta法治疗可促进向心性收缩向离心性方向转换。
三 婴幼儿脑性瘫痪PT的基本方法
1 找准脑瘫的主要障碍：
原发障碍
1.姿势异常：异常姿势反射 ATNR、TLR等
异常姿势
异常运动模式： ①跪位上肢伸展支撑
模式(2)双下肢硬直模式③角弓反
张模式④整体运动模式
2.肌张力异常：增高 降低
3.关节运动障碍：肩关节、髋关节内收外旋，膝关节屈曲，踝关节背屈障碍
4.大运动发育迟缓：竖头、翻身、坐、爬、行落后正常同龄儿。
5.精细动作障碍
6.肌力低下（伸肌与肩髋关节周围肌群为主）
7．立直反射、平衡反射发育障碍
继发障碍
1.肌肉纤维化
2.肌肉萎缩
3.肌腱挛缩
4.关节变形
5．肌强直
6．膝反屈
并存障碍
体格发育障碍
智能发育障碍
癫痫
语言发育障碍
听觉障碍
视觉障碍
牙齿发育不良
行为障碍
植物神经功能失调
咀嚼障碍
2 确立可实现的康复目标
治疗的总目标：通过一定的手法，抑制异常姿势，促进正常姿势，促进立直反射与平衡反射，形成人生最重要的自动反射，促进肌系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调。使患儿能不断获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。
表1 脑瘫的治疗目标
总目标
痉挛型的治疗目标
手足徐动型的治疗目标
(1)防治畸形
(2)使肌张力正常化
(3)鼓励对称性的和双手的活动
(4)促进接近正常和正常的运动和技能
(5)早期要限制较轻侧的代偿
(6)力图改善较重的一侧
(1)减轻痉挛
(2)阻止异常的运动和姿势
(3)促进总体模式的分离
(4)用最适宜水平的努力避免诱发ATNR等反射的活动，特别是头的持续地转向一侧
(5)应用RIP技术
(1)增强头,肩胛带,躯干髋的稳定
(2)鼓励保持于不自主运动最少的位置上
(3)促进分段运动
四、婴幼儿脑性瘫痪PT的原则
抑制：异常姿势及异常姿势反射
总则：
促通：正常的立直反射、平衡反射
第一阶段：抑制ATNR、TLR，使肌张力恢复正常
第二阶段：促立直反射完成及发育，促平衡反射完成发育
第三阶段：向随意动作移行阶段引导患儿出现正常的动作姿势
体会正常运动的感觉，逐渐引出自发的随意动作，翻身、爬、坐、站、行
1、 三个抑制： 抑制ATNR TLR等异常姿势反射
继之：抑制异常运动模式（四个）
继之：抑制异常姿势 静态／动态
2、 二个促通： ①1促通视性立直、迷路立直、头立直、坐位立直、站位立直。
②促通平衡反射发育、坐位平衡、站位平衡。
3、二个获得： ①正常感觉运动经验获得
②基本运动的获得，如：翻身、爬、坐、站行
4、二个协调：①促进肌肉系统的正常协调
②使动作肌与拮抗肌保持协调。
3 制定个体化可操作的PT方案
五、婴幼儿脑性瘫痪物理治疗的基本原理
（一） 促通头控和翻身的康复治疗原理
俯卧位抬头是小儿发育过程中出现的第一个有里程碑意义的大动作，而且在儿童做各种姿势运动时，都是以头部直立为先行，不能控制头部的婴儿是难以完成其他动作的。因此，头部控制对于小儿的整体运动发育及日常生活动作等高级运动功能的发育有着相当重要的作用。完成头与颈的中间位控制，为翻身运动完成与躯干控制良好打基础。许多运动发育迟缓的小儿头部控制能力差的原因是由于脑部损伤致运动发育障碍引起的，多与原始反射如非对称性紧张性颈反射（asymmetrical tonic neck reflex, ATNR）、紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflex, TLR）、拥抱（Moro）反射的残存、颈部肌肉、躯干部肌肉紧张性异常有关，同时与颈部肌群无力或肌肉的力量不平衡亦有关。在进行抬头训练时，还应进行颈部肌肉的控制训练和力量训练。从神经发育学的角度来看，稳定的头部控制需满足以下几个基本条件：脊柱的对称性伸展；体轴回旋；上肢的支撑与保护性伸展；仰卧、俯卧与坐位的平衡反应的建立；从仰卧位到坐位到四爬位的姿势变换；拥抱反射消失。
翻身是由卧位向直立位动作发育的中继，是更广泛接触外界空间的准备，打好这一阶段的基础，对站立、行走有重要的作用。只有翻身的运动完成，躯干立直反射才能出现，股膝关节的屈曲和支持动作才能完成。促进躯体回旋运动完成，促非对称性姿势的消失。为坐位平衡打基础。3～6个月为翻身的发育期，翻身的发育过程包括以下四项：（1）颈立直反射动作，主要见于新生儿，是在拥抱反射与颈立直反射支配下，由于肌紧张分布差造成的；（2）头背屈，角弓反张：翻身动作从肩向一侧回旋开始，按脊柱伸展，头背屈呈角弓反张，多只能翻至侧卧位；（3）自动翻身：属皮质下支配，多无目的性，以骨盆带抬高，躯干屈曲开始，可完成整个翻身动作；（4）有目的翻身：在皮质的支配下有目的性翻身，肩与骨盆可同时向一侧回旋，并可成四爬位或坐位，动作可灵活调节。不会翻身的患儿的发育多停留在前两项，说明处在原始反射支配下，中脑和皮质水平的立直和平衡反应未发育成熟。从神经发育学的角度来说，翻身完成的条件为：躯干直立反射出现；紧张性颈反射（ATNR及STNR）、紧张性迷路反射（TLR）等原始反射消失；股膝关节屈曲；躯干回旋运动良好；肘关节、膝关节支撑（四爬位）的实现。
（二）促通坐位平衡的康复治疗原理
坐位是臀部着床，从骨盆部开始向上的身体垂直于地面的姿势。获得坐位的最终目标是无须上肢支撑、脊柱垂直伸展有稳定坐位。正常小儿7～8个月可以坐，不会坐是指坐位发育停滞在扶腰坐以前的阶段或出现跪坐、坐位后倾等异常姿势。由坐位到站位的转换标志着大关节负重能力的提高，是良好步行的重要准备。
提高运动发育迟缓儿童头、躯干、髋（骨盆）的控制能力和姿势转换的协调平衡能力。绝大部分运动发育迟缓的婴幼儿不能按生理发育期进行正常的行走、站立。其主要原因是髋关节、膝关节、踝关节的控制能力差，髋膝关节的负重能力差，腰、臀部的肌群力弱等。只有完成坐位到站位的转换训练，才能提高其肌力和提高关节控制能力、负重力，最终完成步行、跑步、上下楼梯等运动。坐位训练的目的在于促躯干立直及平衡反射的发育。坐位训练的意义在于坐位为向立位发育过程中的中间姿势，患儿不能坐就不可能站起来。独坐的完成标志着人最基本动作－坐位的静态平衡、动态平衡完成。有些学者认为，在2岁以前能完成坐，则95%的患儿可以独立行走。坐的发育可以分为5个时期：新生儿无抗重力反应时期；头颈躯干保持垂直时期；全身积极屈曲期(4-6月)；从俯卧位起立时期(7-8月)；从仰卧位直接坐起时期。坐位控制能力发育的条件：以上肢将身体支起到坐位高度；从四爬位独自进行体轴的回旋；坐位平衡反射出现；躯干肌群的连锁反应。
（三） 促通爬行的康复治疗原理
爬行运动是步行以外的代表性的移行运动，是人类的进化过程中四足动物的代表性移行手段。典型的爬行运动是两手、两膝着床，两肩与骨盆抬起，保持躯干的空间水平位的四爬姿势，即在四点支撑状态下，至少有一个肢体离开支持面，四肢交替运动驱动身体向前移动。爬行在婴幼儿动作发育中非常重要，爬行不仅可促进全身动作的协调发展，为直立行走打下基础，而且可以增加空间的搜寻，主动接受和认识事物，促进婴幼儿认识能力的发育。爬行训练的目的是促进下肢的交互动作协调，为独立行走打基础。促使患儿重心前移，双下肢分离运动出现，提高双下肢负重能力。爬行训练的意义，爬行运动是直立运动的基础。独立行走的两个条件是四爬运动的完成和站位动态平衡完成。爬行运动完成标志着躯干回旋运动完成、骨盆的运动分离能力提高、骨盆离开床面上抬的抗重力能力的获得。促通向侧方的重心移动及双下肢的交互运动。爬行的发育的年龄为9个月会爬，婴儿爬行运动发育共九项，臀比头高；下肢原地屈曲，臀头同高；两手支撑，胸离床；身体上部的前进运动、后爬；身体下部的前进运动、腹爬；两手两膝支撑，四爬动摇；四爬交互性差；规范的四爬，一侧上肢与对侧下肢在对角线上交互伸屈爬行；灵活前进运动，可用两手，两膝，两手单膝，两手两足等随意爬行，不会爬行的发育多停留在4项以前。爬行的条件有两手支撑的完成（两肘支撑和抬头是两手支撑的前提）；四爬位的实现；立直和平衡反应的进一步完善（迷路立直、视性立直、躯干立直是四爬位的前提）；从俯爬位到四爬位再到俯爬位姿势变换的能力；四肢交互运动模式的完成；侧卧位单肘支撑的完成。
（四） 促通跪位平衡的康复治疗原理
膝立位（直跪）是婴幼儿由爬行运动向独站运动移行过程中的一个体位，是站和行运动的基础，膝立位的训练在婴幼儿运动发育过程中的具有重要的意义。
膝立位训练的目的，促通跪位立直反射，跪位静、动态平衡，增强髋关节的负重能力及自控能力。膝立位也称为跪立位，跪是站立运动的基础，是站立位的前期训练阶段。因此，若患儿能完成跪位及跪行，将来学习站、走就要方便与快速得多。膝立位训练就是在坐位和“爬”位的基础上，训练患儿双膝或单膝着地支撑身体、保持上半身的直立和整个身体平衡的能力。膝立位是患儿从坐位转换到立位过程的一个重要环节，膝立位的训练为患儿日后学习站立和行走奠定了重要的基础。从神经发育学的角度来说，膝立位完成的条件包括下肢异常姿势（主要指下肢的痉挛）的消除；髋关节充分伸展；良好的髋关节控制能力及负重能力；跪位立直建立，跪位平衡出现。
（五） 促通站位平衡的康复治疗原理
完成正确的站位姿势是为正确行走打基础，也是完成对髋关节、膝关节、踝关节良好的控制能力。正确的静态站立姿势是两腿立直，脚底踩平，头居中，躯干伸展，双肩双髋处于同一平面。动态的站立姿势是指站立时头、躯干、四肢各部位可随意进行适当的活动而仍能保持平衡。患儿只有完成立位静态、动态平衡，才能正常的行走。站（立）位的发育龄是11～12个月，扶着可以步行。站立的发育可分为七个时期，完全被动状态；下肢伸展反射，躯干后倾；头颈躯干成一线，但上半身仍后倾；肩可到正中位，使两足持重；可垂直上下动作，如蹲起、扶站；从俯卧位到四爬位到高爬位独自站起；从仰卧位到侧卧位，下肢屈曲足底着床独自站立。脑性瘫痪儿不会站的主要原因是下肢不能持重，身体不能在垂直位上站起，或出现尖足、交叉剪刀步、膝反张等异常站立姿势。独站的条件：四爬运动完成；站位立直及立位平衡反应出现。从四爬到立位的发育最重要的是垂直位保持身体的平衡，开始出现的是头的调节，继之为对躯干、髋关节、下肢的调节。这一调节实际上是一个反馈的过程，主要靠迷路、固有感受器、视觉对姿势的变化进行“计测”。计测信号传入中枢，经过中枢的整合作用，再传至姿势保持肌（颈、躯干、下肢），使其产生相应运动模式及姿势变化，对变化的姿势再度计测、再度传入、传出，起到进一步调节及稳定化作用。这一调节过程主要是由小脑完成的，所以小脑发育也是独站的重要条件。立位平衡反应——重心在足底与地面接触范围内移动时，防止跌倒反应，即保持头、颈、躯干在空间内的平衡状态。静态平衡是独站的前提，动态平衡是独行的前提。
六、小儿脑瘫康复效果预测与影响因素
1、预测分析指标
①偏瘫患儿大都在18-21个月会走；
②24个月前出现降落伞反射者87%可行走，行走能力在7岁达到一个平台；
③4岁不能坐或6岁仍不能独立跪位行走，是将来不能独立行走的可靠指标；
④有以下6项 年龄≥12月进行评估预后
a、ATNR b、颈翻正反射 C、STNR D、伸肌伸张反射 E、紧张性迷路反射 f、足放置反射。上述6项，每项有反应1分，2分以上预后不良，0分预后好，1分预后要慎重考虑。
⑤3岁前如果儿童还没有形成优势手或上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良，智力与上肢功能指数相平衡；
⑥年龄越小，预后越好，一般不要大于九岁；
⑦IQ>70预后好，若大于80预后更佳；
⑧智力低下，视觉障碍也将影响步行能力。
2、影响康复疗效的常见因素
① 病因： 早产儿<30周 康复
核黄疸后遗症 疗效差
② 年龄3岁以上严重的手足徐动型脑瘫儿疗效差；
③ 严重的异常姿势反射ATNR，异常运动模式长期存在者疗效差；
④ 营养不良，体质较差，出汗较多，易疲劳儿疗效差；
⑤ 反复的呼吸道感染的脑瘫儿疗效差；
⑥ 伴有癫痫，如婴儿痉挛症等预后差，疗效差；
⑦ 继发肌腱挛缩，膝反屈，关节变形等康复时间长，疗效差；
⑧ 伴有重度精神发育迟滞或语言发育障碍者疗效差；
⑨ 伴有视觉障碍（如视神经萎缩）者疗效差；
⑩ 过度紧张、激惹较严重的脑瘫儿疗效差。
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