小儿脑性瘫痪的康复

一.概述

小儿脑性瘫痪又称脑瘫，是儿童严重影响其发育成长的疾患，亦是造成功能障碍的疾患。据统计。脑瘫患病率在发达国家约为0.1 ~ 0.4%，中国为0.15 ~ 0.5%，目前全国有31万例脑瘫患儿，每年新增4.6万例。脑性瘫痪的定义是指从小儿出生前至出生后1个月内因各种原因所致的一种非进行性的脑损伤综合征，其主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有智力、语言、视听觉等多种障碍。脑性瘫痪的主要危险因素早产儿、低体重儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息、高胆红素血症等。

临床上根据不同方面将脑瘫进行几种分型，首先根据运动障碍的性质分型可分为痉挛型、共挤失调型、手足徐动型和混合型；根据肢体障碍分型可分为单肢瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫、截瘫、双瘫；根据疾病严重程度可分为轻、中、重（见表5-3-1）。

表5-3-1 脑瘫严重程度的分级

粗大运动 精细运动 智商 言语 整体

轻 独立行走 不受限 >70 >2字 独立

中 爬或支称行走 受限 50-70 单字 需帮助

重 无活动能力 无 <50 严重受损 需完全照顾

二.康复评定

康复评定是康复医学重要手段之一，它是制定、修订脑瘫患儿康复治疗计划，判断预后、转归不可缺少的依据，康复评定是对脑瘫患儿的功能性评估，而非对其进行定位、定性的临床诊断，康复评定又是全面、整体、综合、客观的评估，以排除片面、单一的评价，从而错过最佳康复治疗时间。

康复评定一般包括：小儿身体发育情况，躯体功能情况如：肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射（见表5-3-2）、平衡反应(见表2)、协调能力、站立和步行能力（步态），心理、智力及行为评定，言语功能评定，感、知觉功能评定，日常生活活动能力以及功能独立能力的评定。

表5-3-2 小儿原始反射、姿势性反射和自动反应

原始反射

交叉性伸肌反射 出生时 ~ 1-2个月

屈肌回撤反射 出生时 ~ 1-2个月

伸肌冲出反射 出生时 ~ 1-2个月

Galant反射（躯干侧弯反射） 出生时 ~ 2个月

Moro反射（拥抱反射） 出生时 ~ 6个月

抓握反射 出生时 ~ 6个月

柘屈反射 出生时 ~ 9个月

姿势性反射

阳性支持反射 出生时 ~ 2个月

紧张性迷路反射 出生时 ~ 6个月

非对称性紧张性颈反射 出生2 ~ 4个月

对称性紧张性颈反射 出生4 ~ 10个月

自动反应

放置反应 出生 ~ 2个月

平衡反应

倾斜反应 出生6个月 ~ 终生

坐位平衡反应 出生6个月 ~ 终生

立位平衡反应 出生12个月 ~ 终生

Landau反应 出生6个月 ~ 30个月

降落伞反应 出生6个月 ~ 终生

自动步行反应 出生 ~ 3个月

三.康复治疗

对于脑瘫患儿的康复治疗原则应遵循早发现、早确诊、早治疗。任何单一的治疗是有限的，应采用综合的康复治疗手段，如医学康复中的运动疗法、作业疗法、言语治疗、药物、手术等，结合心理康复、教育康复和社会康复，尽可能最大程度降低患儿残疾程度，提高其生活活动功能自理能力。治疗中，多采用适合儿童年龄及发育特点，多变化、有趣味，家庭共同参与的方式，提高治疗效果，从而达到预期目的。

（一） 医学康复

1． 运动疗法 根据运动学、神经生理和神经发育学的理论，借助器具或徒手的方法，对脑瘫患儿实施的运动治疗。其目的改善其运动功能，尽可能使其正常化，提高生活活动自理能力。近年来，针对小儿脑瘫的运动疗法学说发展较多，包括Bobath法、Vojta法、Temple Fay法、Ayre感觉整合治疗、Doman-Delacato法、Collis法、Rood法、PNF法、运动再学习和引导式教育（Pet?系统）等。各种方法有其特点，就目前临床上仍以Bobath法为主，结合其他方法的长处治疗患儿。下面重点介绍常用的三种方法：

（1）Bobath法 根据神经发育学的理论，小儿脑瘫是因为由于脑损伤造成了脑的正常发育，从而使运动发育落后或停滞；以及异常姿势反射活动的释放而出现异常的姿势运动模式。因此，运动治疗方法之一的英国Bobath法，是针对根据上述原理，针对瘫痪患者，采用抑制异常反射活动，纠正异常姿势，促进正常运动功能的出现和发展，提高活动或移动能力的治疗原则。对于痉挛性脑瘫治疗原则是缓解肌肉紧张和僵硬，使患儿躯干充分伸展，避免痉挛姿势的运动，尽早诱导出正常运动模式；手足徐动型脑瘫治疗原则抑制上部躯干肌紧张，对短缩肌进行牵伸性训练，促进抗重力姿势的稳定性和动态平衡，对徐动的上肢可行调节训练。常见运动障碍的具体治疗方法包括①姿势、体位的控制：卧姿多采用俯卧位，可预防髋关节屈曲挛缩，促进头和上肢功能；侧卧可促进肩前伸和双手置于中线发挥功能。对伸展痉挛的患儿采用屈曲抱姿，反之亦然，抱双下肢内收肌张力高的患儿，应注意保持下肢的外展②头、颈部控制训练：保持头部控制在中线位，之后能作前屈、后伸、旋转等动作③转移能力，翻身训练：训练躯干伸展、旋转能力及对称性姿势，可促进姿势转换如翻身，翻身时要求双上肢举过头，头转向左（右）侧，弯右（左）下肢，仰卧至侧卧或俯卧④坐位姿势、坐位平衡、坐起训练⑤站立姿势、站立平衡、站起训练⑥行走训练。

（2）Vojta法 是通过对身体一定压迫的刺激，诱导出全身性的反射运动的一种方法。其原则是用感觉系统，如本体感觉、运动觉或触觉刺激诱导出正常姿势和运动以抑制异常运动。此方法是早期抑制异常运动的有效方法。

（3）引导式教育 是综合、多途径、多手段对脑瘫等神经系统障碍的患儿提供的一种治疗手段。此方法是40年左右由匈牙利Andras Pet?提出的。其治疗目地是刺激多发残疾的患儿的全面发育和恢复。引导式教育更多的是针对患儿本身，而非只关心某一局部问题。它是通过合格的训练人员，又称引导员，根据患儿的活动能力、言语、认知或智力、社会交往及行为，情感等发育的状况和问题制订相应的、系统的、相互关联的训练计划，可以是个体单独接受训练，更多的是以小组的形式，采取有节律、有韵律，活动目的强的训练手法或指令，应用特殊的训练用具，如条床、梯背椅等，使患儿在愉快的训练环境中，积极主动的学会和完成不同阶段目标的功能性技巧性活动，以逐步达到生活活动能力的提高和自理。

2． 作业疗法

作业治疗中最为重要的是日常生活活动能力训练。首先要对患儿的日常生活活动中的功能水平进行评估，以制订针对性训练方案。日常生活活动能力包括进食与饮水、入厕、穿衣与脱衣、梳理、淋浴/盆浴、坐、体位转换、上床与下床、站立与步行、精细的手眼协调和高级运动功能。

进食功能应包括①用手进食：训练患儿自行进食，有上肢的主动伸展，眼手协调，抓握与放开，手口协调，咬切，合唇，吞咽和咀嚼②用汤匙进食：同用手进食③用筷子进食：训练患儿自行进食，手指协调和旋前/旋后④饮水：训练患儿自行饮水，抓握与放开，手眼协调，手口协调，肘固定，合唇和吞咽。

入厕功能应包括①扶扶手向下蹲坐在便盆上：训练患儿站立平衡，头的控制，身体的对称性，抓握和放开，髋的活动能力，膝的屈伸，踝背屈，腘绳肌群牵伸，从站到蹲的体位转换，重心转移，脱裤子，认识身体的部位：手、膝、髋、足，学习“分开”的概念②坐在便盆上：坐位平衡，头的控制，身体的对称性，肘伸直，持续抓紧，躯干伸展，髋屈曲，踝关节背屈，下肢外展③从坐在便盆上起立：体位转换，运动中头的控制，运动中身体的对称性，抓握和分开，肘伸直，躯干伸直，髋关节活动能力，膝伸直，下肢负重，重心转移，提上裤子④大小便控制：大小便控制和便后自我清洁。

穿、脱衣功能应包括①穿、脱上衣：训练患儿左位平衡，双手协调，抓握和拉取时拇指伸展和外展，认识衣服的里、外及不同季节的衣服②穿、脱裤子：基本体位的转换，侧握-仰握、坐-站③穿、脱袜子：坐位平衡，学习袜子的概念④穿、脱鞋：学习左、右鞋的概念。

梳理应包括①洗手：训练患儿中线对位，手于中线位，学习手放平②洗脸：拧毛巾，手至脸的活动，肘屈伸③刷牙：一手固定，一手活动，手越过中线，腕关节活动④梳头：同刷牙，肩关节屈曲和伸展。

淋浴/盆浴应训练患儿进/出洗浴区，坐位平衡，上肢运动，手眼协调。体位转换训练患儿的身体重心转移，下肢负重，髋、膝活动和稳定性等。上、下床训练头的控制，上肢抬高，肢体的外展，躯干旋转，侧行等。高级手部功能训练手的各种功能，如：抓、握、捏不同质地、不同大小的物体，书写（文字说明和各种形状），双手协调活动如球类、叠纸等。高级运动功能训练与步行，相关如：侧行、倒行，跨越不同障碍，跳（不同高度，单腿，原地跳跳绳等），踢球等。

3． 物理因子疗法

可配合温热疗法、神经功能电刺激、生物反馈疗法，促进肌肉收缩、延缓病肌萎缩、改善和增加局部血液循环和代谢、增加肌肉张力。

4． 言语治疗

脑瘫发生言语障碍多见两类，构音障碍和言语发育迟缓。对于构音障碍的患儿的言语训练包括基本言语运动功能的刺激和促进，改善呼吸，增加面部的活动如笑、哭等，以提高患儿的言语功能；言语发育迟缓的患儿要根据儿童的年龄、训练频率、康复的效果设定短、长期目标促进语言发音、使用语言符号、理解语言概念和含义，逐步训练患儿具有语言交往能力。

5． 文体疗法

可根据小儿活泼，喜欢嘻戏的特点，通过游戏、模仿体育竞赛等形式充分调动患儿的情绪和主动性来提高身体的协调性、灵活性、耐力等运动技能，与人交往，团结协作等言语、行为的能力，在娱乐中促进患儿全面发展。

6． 矫形器等辅助支具的应用

应用矫形器或其它辅助支具的目的在于①保持肢体的功能位②加强肢体的承重能力③预防或纠正畸形④促进运动功能发育，从而提高生活活动自理能力。另外尚有一些支持设备如站立架、俯握板等可以矫正身体的某一部分的不正确体位或姿势，经矫正后而使之同其它身体部位以正确的体位或姿势积极参与主动活动中。例如，一些下肢痉挛较严重的患儿常常表现双下肢内收畸形，坐、跪或站的基底平面很窄，使之平衡能力较差，可通过在外展短裤型矫形器或在站立架上训练外展后，头、躯干、髋等部位姿势稳定性就易达到，更能获得功能性技巧。

7． 手术

外科手术大多针对痉挛性脑瘫或骨、关节畸形严重的脑瘫患儿，其目的解除严重、不可逆转的肢体痉挛，降低肌张力，恢复和改善肌肉平衡；矫正骨、关节及软组织的挛缩畸形，为功能训练创造条件。手术可分为两类，神经手术和矫形手术。神经手术中更多见选择性脊神经后根切断术，根据不同的阶段如颈、腰，用于解除肢体痉挛。矫形手术可分别针对足、膝、髋或上肢等畸形进行的纠正手术。手术后康复训练仍非常重要。

8． 药物治疗

常用的药物有脑神经营养药，对痉挛型脑瘫采用肌肉松弛剂，对手足徐动型脑瘫配合多巴胺类药物。药物在必要时使用，作用配合康复功能训练，减缓临床症状。

9．中医、针灸 中医、针灸对脑瘫的恢复有一定的疗效，可配合应用。

（二） 心理康复

脑瘫儿童由于身体缺陷和周围环境的影响使其心理上有一定的障碍，常常表现为自闭，少语，自信较差、甚至自我否定，因此心理康复对脑瘫儿童尤为重要，心理康复不仅帮助他们尽快的树立起自信心，更能促进他们在躯体功能、认知智力上、言语表达等方面的恢复。心理康复要针对不同年龄阶段的儿童予以不同的治疗方法。婴儿期，要帮助父母、家人等认识孩子的运动障碍，使之多理解，给予更多能满足婴儿的需要，促进婴儿更多潜能的发展。对于幼儿期，这一阶段处于积极探索，是运动和智力发育最快、最佳阶段，康复人员和家长应理解在此阶段容易出现的不良情绪，如：攻击行为，恐惧等等，可以提供安全的方式让患孩发泄情绪，多给以抚摸，温柔的语言传递情感，多做一些游戏帮助患孩建立愉快的心情。在学龄前期，孩子有了初步的感知，基本理解简单概念，想象非常丰富，在此阶段，帮助他们认识自己的身体状况，多与正常儿童交往，扮演不同的角色，摆脱忧虑、恐惧，给以精神上的最大支持。对于形成了较高的推理和逻辑思维能力的青少年期，交流和自理非常重要。这一时期，自我意向、自我价值和性是关心的主要问题，否认、愤怒、恐惧和抑郁更加突出，处理和治疗自我否定、性功能问题、帮助建立活动独立、就业等是此次期的重点。总之，在儿童生长、发育的整个阶段，关注不同时期的心理问题，制定对策和治疗计划，使患儿从身、心、智全面发展。

（三） 教育康复

脑瘫儿童有50%以上合并有智力低下，提供有系统、有计划、有评估的教育系统，使之获得学习机会，为将来成长后达到生活或工作独立，因此教育康复是非常重要、必不可少的。对脑瘫的教育要个体化与生活化相结合，学习活动要有趣味和变化，根据不同年龄组的特点，制订相应的学习计划。学习环境也要多样化，可变化不同场景进行学习。学习内容要适中，不要多难，使儿童学习失去信心和兴趣，也不要学习内容一成不变，过于单调和简单。学习中要有不断的复习和重复，以加深记忆。学习中一定多用正性反馈，多鼓励。

（四） 社会康复

社会康复是协助脑瘫患儿解决重返社会时可能遇到的各种问题，包括为患儿获得生活能力、促进全身发育、有一定的就业机会，社会所能提供的物质、政策或精神等方面的帮助和支持。