首都医科大学附属北京儿童医院 唐彩云

脑性瘫痪（Cerebral palsy）简称脑瘫，是小儿时期常见的一种伤残情况，是出生前到出生后一个月内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。

二、病因

首先了解脑瘫的常见病因与不同类型脑瘫患儿的临床表现。

1.出生前：基因异常，染色体异常；母孕期受病毒感染、一氧化碳中毒或妊娠中毒症、胎盘异常等致胎儿期脑形成异常、脑损伤。

2.出生时：分娩过程不顺利，有早产、产时窒息、脐带绕颈、外伤史等均可致脑损伤。

3.出生后：中枢神经系统感染、急性脑病、头部外伤、心跳停止；新生儿期呼吸障碍、惊厥；高胆红素血症（核黄胆）、新生儿低血糖症；脑血管病。

常见的危险因素为早产与低出生体重、脑缺血缺氧、产伤、先天发育异常、核黄疸和先天性感染。

三、临床表现及分类

（一）按临床表现分

1.痉挛型：发病率高，占全部病人的60%～70%。 病变波及锥体束系统。患儿表现肌张力增高，肢体活动受限。

3.强直型：此型很少见，由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬，活动减少，主要为锥体外系症状，使其四肢做被动运动时，主动肌和拮抗肌有持续的阻力，肌张力呈铅管状或齿轮状增高，腱反射不亢进，常伴有严重智力低下。

4.共济失调型：表现为小脑症状，步态不稳，摇晃，走路时两足间距宽，四肢动作不协调，上肢常有意向性震颤，肌张力低下。此型不太多见。

5.震颤型：此型很少见，表现为四肢震颤，多为静止震颤。

6.肌张力低下型：表现为肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动很少。仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙（如右图：肌张力低下型常见蛙式状）。俯卧位时头不能抬起。本型常为婴幼儿脑瘫的暂时阶段，以后大多数转为痉挛型或手足徐动型。

仰卧位时常见异常姿势）

坐位时常见异常姿势

站立时常见异常姿势

7.混合型：以上某几种类型同时存在于一个患儿身上，称为混合型。

（二）按瘫痪部位分：四肢瘫、双瘫、截瘫、偏瘫、双重性偏瘫、三肢瘫和单瘫等。

四、治疗

熟悉脑瘫患儿的基本治疗原则，以及全面的康复治疗方法。

（一）治疗原则

1.早期发现、早期治疗 婴幼儿运动系统处于发育阶段，早期发现运动异常，早期加以纠正，容易取得较好的疗效。

2.促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势 按小儿运动发育规律进行功能训练，循序渐进促使小儿产生正确运动。

3.综合治疗：利用各种有效的手段对患儿进行全面、多样化的综合治疗，除针对运动障碍进行治疗外，对合并的语言障碍、智力低下、癫痫、行为异常也需进行干预，还要培养他面对日常生活、社会交往及将来从事某种职业的能力。

4.家庭训练和医生指导相结合：脑瘫的康复是个长期的过程，短期住院治疗不能取得良好的效果，许多治疗需要在家庭里完成，家长和医生密切配合，共同制定训练计划，评估训练效果，在医生指导下纠正不合理的训练方法。

（二）康复治疗

1.运动疗法：是利用运动的方法，对身体的功能障碍和功能低下，起到预防、改善和恢复作用的一种特殊疗法。脑瘫治疗常用手法：Vojta疗法、Bobath神经发育疗法、上田法等。

2.作业疗法：是应用有目的、选择的作业活动，对身体、精神、发育有功能障碍或残疾以致不同程度丧失生活自理能力和职业劳动能力的儿童进行训练，使其生活、学习能力得以恢复、改善和增强，帮助其重返社会的一种治疗方法。其目的是改善上肢的活动能力和手部运动的灵巧性等，提高日常生活的能力。

3.语言训练：脑瘫患儿约有3/4的可表现有不同程度的语言障碍，严重地影响患儿语言交流、感情交流、日常生活与学习，所以语言训练是不容忽视的，应尽早开始训练，使小儿早日融入社会。

4.水疗：是脑瘫综合康复治疗的手段之一，是利用水温、静水压和水中化学成分（中药等）以不同方式作用于儿童，通过温度、机械和化学刺激，缓解肌肉痉挛，改善循环，调节呼吸频率，增加关节活动度，增强肌力，改善协调性，提高平衡能力，纠正步态。

5.传统医学疗法：传统中医疗法以针灸、推拿按摩为主。

（三）矫形器的应用：脑瘫患儿常常需要佩带一些辅助器和支具，以达到矫正异常姿势，抑制反射的作用。

（四）手术治疗：主要用于痉挛性脑瘫患儿，目的在于矫正畸形，恢复或改善肌力平衡。

五、护理

脑瘫儿因其疾病特点，故其生活护理具有一定的特殊性，应掌握正确的抱位及卧位姿势以及进食的护理。

（一）生活护理

脑瘫患儿由于运动能力低下、平衡协调能力差，往往日常生活不能自理，出现进食、穿衣、入厕、沐浴、睡眠等困难，且易发生跌倒等安全意外，故需加强日常生活护理。要养成良好的生活习惯，讲究卫生定期洗浴更衣，要有专人守护，注意安全，以免造成意外伤害。但家长不能替代患儿完成各种工作，主要是教会患儿正确的穿衣顺序、进食方法等，必要时借助辅助工具协助其完成生活自理。同时在日常生活中注意异常姿势的矫正。

1.抱位姿势：对于痉挛型脑瘫双下肢内收肌张力高的患儿，应注意保持下肢的外展，即双腿分开在抱者髋部，让患儿把头枕在抱者肩上。手足徐动型患儿由于出现不随意运动，应采取将患儿的双手合在一起，双侧腿靠拢，关节屈曲尽量靠近胸脯的姿势抱在胸前或身体的一侧。肌张力低下型患儿，由于全身软瘫，抱患儿时,应帮助把双腿屈曲头微微下垂，使他有一个很好的依靠。

2.卧位姿势：下肢肌张力较高的患儿在睡眠时应把其双腿分开，侧卧或仰卧，双腿之间要夹一小软枕头，以免双下肢过紧引起内收肌张力过高；手足徐动型患儿睡眠易惊应保持侧卧位，双上肢屈曲并抱在一起，双下肢也呈屈曲状；单瘫的患儿应保持患侧在上的侧卧位或仰卧位，避免患侧长时间受压引起不适。

3.进食困难的护理：进食困难是脑性瘫痪患儿常见的问题之一，主要与进食姿势、咀嚼肌和吞咽困难有关。因此选择正确的喂食姿势、合适的食物和适宜的餐具非常重要。对于脑瘫患儿应选择从流质、半流质、奶的混合物、固体食物等种类并逐步过渡到正常饮食。对年龄较大的患儿可给予一些稍硬的食物放入口内，如饼干,以促进舌的搅拌功能，刺激患儿的上、下颌做咀嚼对齿的动作，还可以做面部两侧咬肌的手法按摩，使之松弛便于进食；要训练脑瘫患儿的吞咽功能，最先要从吸吮开始训练，先由训练者吸吮患儿食物，然后患儿自吸其食物，以体会吸吮感觉，反复训练增加到中等吸吮力量为止，然后上提喉部，指导患儿做吞咽动作，这样连贯起来先吸吮后提喉，形成吞咽运动，训练到不流口水为止，之后用冰块训练患儿吞咽，最后就可慢慢规律性进食。餐具要有把手，勺要选用浅平，勺柄要长便于把握。

（二）心理护理：脑瘫患儿由于自身肢体缺陷和运动功能障碍，使他们的活动范围局限，与外界的接触机会减少，常导致心理上的异常，表现为少语、孤独、自卑感、缺少自信心，甚至自我否定等。又由于脑瘫病程长，见效慢，患儿家长易出现焦虑、忧愁，甚至有想放弃治疗的心理。

1.积极有效的心理疏导可使其增强治疗疾病的信心，教育家长要面对现实，坚持科学治疗，对患儿要有耐心、爱心和信心，不要过分保护、不怜悯、不放弃、不恐吓、不与其他孩子相比，鼓励他们参加游戏和活动，对他们应以鼓励、表扬为主，帮助他们建立良好的心理状态，养成良好的卫生习惯和自我保护意识。因此，心理护理对脑瘫患儿尤为重要，心理健康不仅能帮助患儿尽快树立起自信心，更能促进其躯体功能、认知、智力、言语发展。

2.婴儿期以促进潜能的发展为主；幼儿期患儿要多进行情感交流，促进运动和智力发育；学龄前期的患儿想像力丰富，应以认知教育为主，鼓励他们与正常儿童交往；青少年期患儿以帮助他们树立正确的价值观，处理和治疗自我否定帮助建立活动独立、就业等为重点。总之，在儿童生长、发育的整个阶段，关注不同时期的心理问题，制定完善的护理计划、护理措施，鼓励患儿与正常儿童一起参加集体活动，多表扬患儿的进步，调动其积极性，防止发生孤独、自卑心理，促进健康成长。

个性化的护理方案和康复目标对于患儿是十分关键的；同时应做好健康指导。

（三）康复护理：在综合康复治疗前，应对每个患儿的身体发育和躯体功能进行评估，并制订出个性化的护理方案和康复目标。

1.功能康复 对痉挛脑瘫的患儿应缓解肌肉紧张和僵硬，使患儿躯干充分伸展，采用手法按摩、刺激、帮助四肢被动运动,避免痉挛姿势的运动，尽早诱导出正常的运动模式；对手足徐动型脑瘫患儿应尽量抑制上部躯干的肌紧张，对已短缩的肌肉进行牵拉、伸展性的训练，促进抗重力姿势的稳定性和动态平衡；对姿态异常患儿，按部位分别给予矫形训练，抑制异常冲动，以利于大脑建立正常反射；对于言语发育迟缓的患儿要根据患儿的年龄，在训练师的指导下，逐步训练，促进语言发音，使用语言符号，理解语言概念和含义，提高语言的表达能力。

2.教育康复 脑瘫患儿50%以上合并智力低下，提供有系统、有计划、有评估的教育系统，为将来成长后达到生活或工作独立，十分重要。脑瘫患儿的教育要根据个体情况和生活情况，不同年龄段的特点，制订学习计划，学习活动要有趣味、多变化，学习环境也要多样化，以引导患儿建立学习的兴趣，学习内容不要一成不变，过于单调，以免患儿失去信心和新鲜感，家长平时应多肯定和鼓励患儿，以使患儿增加信心。

3.其他康复 可利用低频治疗仪，刺激神经肌肉，以促进神经功能的恢复，延缓肌肉萎缩，改善局部血液循环。针炙按摩等传统中医疗法，利用经络理论，通过神经调节和体液调节机制，刺激患儿体内产生适应性和调节性反应变化。水疗法利用水浴、温度的变化，刺激皮肤感觉，改善中枢协调障碍，利于脑瘫患儿全身或局部肌肉张力的降低,提高运动能力,同时在水的浮力作用下,减轻自身重量，训练运动控制能力和平衡力。

（四）健康指导

脑瘫儿童缺少正常儿童所具有的与父母良好的双向交流能力，缺乏游戏能力，且脑瘫的治疗是长期的、艰巨的、具有特殊性的，家长为主的健康教育在治疗中起着重要的作用。由于家长过于关注患儿的运动障碍，忽略了患儿其它方面的潜能与需求。护理人员要耐心解释游戏作为康复强有力工具的重要性，教会家长基本的训练方法和原则，帮助家长设计周密的游戏计划、方法和目标，促进患儿的运动功能、社交功能、自理技能、交流能力的发展。康复训练是在治疗师、护士的指导下有目的、有计划地进行，日常生活中很大程度依赖家长的协作，因此，我们要加强对家长的康复技能知识宣教，指导家长防止患儿的异常姿势，并教患儿训练应该完成而没有完成的动作，每次训练时间不宜过长，避免过于单调，避免与患儿争吵，嘱家长循序渐进，不可操之过急，尽量在患儿兴趣较高时教会他一些动作，取得患儿合作，并不断反复强