梗阻性肾病一例报道

以前曾说过临床遇到呕吐的病人要查肾，确为经验之谈。最近又有一病例，简述如下：

患者侯某，男，67岁，以恶心、呕吐，不欲饮食，伴乏力月余而就诊，门诊以原发性高血压、高血压性心脏病、结石性胆囊炎、前列腺增生等诊断收住院治疗。此前在家服用北京降压0号等药血压居高不下。查体：血压160/110mmHg，全身浮肿，下肢指凹性浮肿明显，心浊音界明显扩大，腹部无明显压痛。B超示双肾盂积水，膀胱有尿潴留，前列腺增大。查肾功能尿素氮10.1MMOL/L。入院第二天复查肾功能尿素氮升至19MMOL/L。提示肾功能明显受到损害。至此梗阻性肾病的诊断基本成立。遂留置导尿，辅以营养，抗感染等治疗，一周后复查尿素氮降至正常，症状好转，食欲改善而出院。

梗阻性肾病是指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾病。尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因，但如果该梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病，而称为阻塞性尿路病（obstructive uropathy）。肾盂积水通常是梗阻性肾病时的临床表现，当然许多梗阻性肾病（例如肾内梗阻）并不一定都有肾盂积水。造成尿路梗阻主要原因有输尿管本身，以及输尿管以外两大类。输尿管本身又分为腔内梗阻，以及输尿管壁障碍所致两大类。结石为腔内梗阻最常见原因，可发生在输尿管任何一处，但以三处自然转折或狭窄处最多，也可在肾内的小管腔内。肾内结石多由许多代谢障碍疾病引起，常见于尿酸结晶或服用可溶性较差的磺胺药等。 膀胱功能障碍导致尿路梗阻的原因大多为神经病源性，可因先天性肌肉发育不全或脊髓功能障碍等引起。后天性常见于糖尿病、脑血管病变、多发性硬化症或巴金森病等。由解剖性病变造成输尿管壁病变包括炎症、肿瘤等所造成的狭窄。尿路以外造成梗阻常因生殖系统、结肠系统，以及血管或后腹膜其他病变引起。前列腺肥大或肿瘤常是男性发病的原因。女性则很多因子宫、卵巢等病变引起。克隆氏病或胃肠其他肿瘤可以压迫输尿管而导致梗阻。腹膜后病变可因炎症、肿瘤（原发或转移等）引起。

本病的临床表现有疼痛、排尿困难、高血压、酸中毒等。本例病人即在入院前服降压药血压不降，而在导尿解除梗阻后，血压很快降至正常，说明血压高的原因有肾脏功能损害的因素在内。而排尿困难在本例表现不是很明显，可能是由于年龄大，反应迟钝，慢性尿潴留的痛苦不是很大，故病人的主诉里没有提及，然而在超声检查中发现有尿潴留才引起重视的。

梗阻性肾病的治疗则应根据病因而定，结石可用震波碎石方法而去除，一般对结石7～15mm大小者较有效。在输尿管中下段结石经保守治疗（饮水、中药等）后仍无效者应采用在膀胱镜下逆行取石方法，从本院的临床实践观察，输尿管下端的结石，采用体外碎石仍可取得非常好的效果。有时明确影响肾功能或用上法不能成功者则需外科手术去除。抗生素常常需要同时使用，不少梗阻性肾病梗阻并不完全，但因继发感染造成水肿，炎症分泌物阻塞等可使梗阻变得更明显，经抗生素使用后，梗阻可以明显好转，但使用剂量及选择用药需依据培养及肾功能情况而加以调整。由肿瘤等原因引起者需应用化疗或外科手术处理。梗阻后所出现的多尿等造成水、电解质等障碍应及时予以纠正。